29 марта 2004
Оценка облика перспективного многопрофильного учреждения платной медицины
|
Краткая характеристика российского рынка платных медицинских услуг |
Первая реформа организации отечественного здравоохранения началась в 1992−1993 годах. Основной целью реформы был переход от полностью бюджетного финансирования и внедрение страховых механизмов в отрасль оказания медицинских услуг. Неудачи внедрения реформы и введение в 1999 году закона РФ «Об обязательном социальном страховании» по сути вернули здравоохранение к схеме прямого бюджетного финансирования, передав фондам обязательного медицинского страхования (ФОМС) распределительные функции. При такой схеме все показатели эффективности работы ЛПУ оказываются связаными с количеством койко-мест и количеством посещений, а не с качеством оказываемых медицинских услуг. Вместе с тем в России возник слой потребителей, которые могут и намерены оплачивать услуги, связанные с производством качественных медицинских благ и услуг. Это привело к возникновению рынка добровольного медицинского страхования и разовых платных медицинских услуг.
В частности, проведенные исследования на базе 15 поликлиник и 6 больниц г.Москвы / 1 / показали, что 90% обратившихся в платное ЛПУ намерены обращаться за подобными услугами и далее. При этом главным мотивом выбора платного ЛПУ является качество и срочность обслуживания.
Опрос москвичей об эффективности системы ОМС показал, что весьма эффективной ее считают только девять человек из ста опрошенных / 2 /. Наиболее критичны в оценке ОМС люди в возрасте от 30 до 50 лет. Наиболее положительно к ОМС относятся пенсионеры, вероятно, из-за льгот на лекарства и услуги.
По данным исследования «Стиль жизни среднего класса» / 3 / затраты на получение платных медицинских услуг в России составили за истекший год от 3 до 5 млрд долларов. При этом выделяются следующие три основные подгруппы среднего класса, которые в основном к таким услугам обращаются:
§ «верхний средний класс», доход на человека от 600 до 1500 долларов в месяц, 4−5 млн человек или 1.5 млн семей;
§ «ядро среднего класса», доход от 200 до 600 долларов в месяц, 23−24 млн человек или 7,5 млн семей;
§ «нижний средний класс», доход от 120 до 200 долларов в месяц, 29 млн человек или 9, 5 млн семей.
В Москве и в ближайших ее окрестностях к услугам платной медицины обращаются ориентировочно 1,5−2 млн человек. Соответственно нижнюю границу объема рынка платных медицинских услуг в Москве можно оценить в пределах 450−600 млн долларов.
По сути, ряд направлений услуг здравоохранения, такие как лечебная косметология, стоматология, нетрадиционные методы лечения, оздоровительная медицина, лечение наркомании и прочее, в настоящее время являются платными.
На рисунке 1 приведена динамика рынка платных медицинских услуг в России за 1993−2000 годы по данным Госкомстата РФ / 4 /.
Рис. 1
 |
Бурное развитие рынка платных услуг привело уже в столицах, Москве и Санкт-Петербурге, к ценовой войне. Особенно это ощущается на рынках платных стоматологических услуг и добровольного медицинского страхования.
Анализ тенденций рынка специалистами показывает, что с одной стороны в Москве наблюдается дефицит качественных предложений, особенно в области сектора детских услуг /5/. С другой стороны рост объема рынка платных услуг сдерживается отсутствием платежеспособного спроса. То есть небольшое количество медицинских учреждений оказывает платные услуги достаточно небольшому проценту платежеспособного населения (VIP клиентам). При этом хотя спрос и растет, рост его значительно замедлился в последние годы. Это связано c одной стороны давлением «черного» рынка государственных медицинских учреждений, оказывающих «из-под полы» платные услуги, а с другой менталитет населения, привыкших получать условно бесплатную медицинскую помощь.
Развитию медицинского страхования препятствует также действующее законодательство, по которому расходы предприятий на ДМС могут быть отнесены на себестоимость лишь в размере, не превышающем 3% от фонда оплаты труда.
Цена страхового медицинского полиса колеблется для разных программ от 30 до 5000 долларов. Минимальных сумм хватает только на программу услуг «скорой помощи». В среднем полис на минимальную программу амбулаторного и стационарного лечения в 2001 году не стоил дешевле 250 долларов в год / 6 /. Полноценные рисковые полисы в Москве стоят как минимум 350−400 долларов в год / 5 /.
Для того, чтобы страховая компания могла конкурировать за счет новых программ и качества обслуживания необходимо, чтобы:
§ услуги по новым программам не являлись конкурентными для услуг обязательного медицинского страхования, реализуемых медицинскими учреждениями, а их дополняли;
§ оказываемые услуги в рамках ДМС были качественными и имели оптимальную цену.
Однако, работая с медицинскими учреждениями на основе договорных отношений это сложно выполнить. По сути сейчас страховые компании, предоставляющие услуги ДМС, являются перекупщиками медицинских услуг у уже действующих медицинских организаций со сложившимся подходом к оказанию лечебно-диагностической помощи. Это приводит к конкурентной борьбе между страховыми компаниями за покупку услуг у тех немногих ЛПУ, которые имеют квалифицированный персонал и современное оборудование, что приводит в конечном итоге к росту цен при сохранении качества на прежнем уровне.
Это приводит к тому, что все чаще страховые компании начинают создавать свои клиники или покупать уже созданные частные медицинские центры. Наличие собственного ЛПУ позволяет страховой компании оптимизировать лечебный процесс, выбрать наиболее конкурентные направления медицинских услуг и оказать обоснованную финансовую помощь медучреждению в закупке оборудования и расходных материалов.
Анализ уровней развития различных направлений платных медицинских услуг в Москве |
Оценка уровней развития различных направлений платных медицинских услуг осуществлялась на основе данных экспертного опроса пользователей, а также на основе результатов поиска об объявлениях платных медицинских услуг в сети Интернет.
При опросе пользователей оценивалось их мнение о развитости различных направлений медицинских услуг в Москве и потребности (спросе) на эти услуги.
В соответствии с данными экспертного опроса наиболее развитым оказалось стоматологическое направление (см. рис. 2).
Рис. 2
 |
По мнению пользователей высокий уровень стоматологических услуг связан с одной стороны высокой потребностью, а с другой стороны с высокой стоимостью услуг, что позволяет быстро окупать затраты на оборудование, и развитостью направления, одного из первых на рынке платных услуг.
Этот тезис подтверждают также данные опроса о потребности в различных видах медицинских услугах, приведенные на рис. 3.
Рис.3
 |
Поиск объявлений медицинских учреждений, оказывающих платные медицинские услуги (за исключением стоматологических услуг) позволил выявить 112 организаций. Во многих случаях выявить ключевые направления деятельности ЛПУ по тексту объявлений не удалось. Многие учреждения предоставляют комплексные медицинские услуги, охватывая по сути все основные области.
Анализ выявленных сообщений показал, что производители услуг в Москве несколько по иному оценивают рыночную перспективность различных направлений платной медицинской помощи в отличии от потребителей этих услуг (см. рис.4).
Рис.4
 |
Объяснить это можно тем, что большинство организаций, предоставляющие платные услуги, были созданы на основе действующих ЛПУ с уже имеющимся технологическим обеспечением и имеющемся коллективом специалистов. При этом профиль основных направлений деятельности этих учреждений был сформирован требованиями бюджетной медицины.
Следует отметить разницу между объемом оказываемой медицинской помощи и перечнем оказываемых медицинских услуг. Медицинская помощь учитывает не только тот формальный перечень проводимых лечебно-диагностических мероприятий, но и впечатление пользователя от условий оказания ему необходимых услуг. Сюда входят такие аспекты, как квалификация и доброжелательность персонала, условия нахождения пациентов в ЛПУ (красивые интерьеры, возможность получения дополнительных услуг, малое время ожидания), новая качественная аппаратура и прочее. Вместе с тем, необходимо также учитывать конечный результат оказываемой помощи. Если результат лечения не совпадает с ожиданиями пациента, то оказываемая помощь в любом случае будет оценена низко.
Данные опроса пользователей по их оценке качества полученной платной медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях приведены на рис. 5.
Рис.5
 |
Большинство пациентов, не удовлетворенные полученной помощью, выражали недовольство низкой квалификацией врачей, несмотря на наличие различных научных регалий; плохим отношением и невнимательностью персонала; большими очередями и временем работы различных специалистов; плохой аппаратурой.
Некоторые эксперты выражали недовольство отсутствием в составе поликлинического учреждения целого ряда узких специалистов.
Рейтинг существующих клиник, оказывающих платные услуги |
Одним из критериев, позволяющим оценить рейтинг клиники, является стоимость однотипных программ добровольной медицинской страховки. На рис. 6 приведено распределение по стоимости программы «Амбулаторная помощь» некоторых медицинских учреждений Москвы.
Рис.6
 |
Представляет интерес рейтинг престижности медицинских учреждений (по соотношению цена-качества), составленный по данным опроса специалистов ведущих московских страховых компаний, проведенный независимым учреждением Центр-Брокер / 7 /. Каждое учреждение характеризовалось следующими основными параметрами: сервис (очереди на прием, отношение к пациенту), качество оборудования, профессионализм персонала, стоимость услуг. Каждый параметр оценивался экспертом по 5−ти бальной шкале. Итоговый рейтинг рассчитывался как аддитивная свертка имеющихся оценок. Рассматривались следующие типы медицинских учреждений: поликлиники для взрослых, детские поликлиники, стационары для взрослых, стационары для детей. Ниже, на рис.7 и 8, приведены полученные рейтинги для поликлинических учреждений.
Рис. 7
 |
Рис.8
 |
Представляет интерес анализ переченей предоставляемых медицинских услуг поликлиническими учреждениями, вошедших в первые три места рейтингов, как респондентов-пользователей: ЦКБ МЦ УДП, АО Медицина и ОБП УДП, так и респондентов-специалистов: ОБП УДП, ЛДЦ №9 Минобороны и поликлиника №2 МЦ УДП.
Все вышеперечисленные учреждения предоставляют поликлинические услуги, помощь на дому и стоматологические услуги. Схема обслуживания пациентов построена по системе «семейный врач». Поликлинические услуги оказываются по практически всем основным направлениям: урология-андрология, гастроэнтерология, акушерство и гинекология, кардиология, косметология, неврология, отолорингология, травматология и ортопедия, пульмонология, психиатрия и наркология, проктология, аллергология и иммунология, офтальмология. Отличия заключаются в реализации ряда различных методик, которое обусловлено имеющимся у учреждений оснащением.
В частности в поликлиниках ЦКБ МЦ УДП и ОБП УДП в отделениях отоларингологии имеется большой перечень оборудования, позволяющего проводить микроскопию ЛОР-органов, синусоскопию и риноларингофиброскопию. В АО Медицина имеются установки рентгеновской денситометрии, магнито-резонансной томографии, цифровой маммографии с ультразвуковой системой контроля забора биопсийных проб. В поликлинике ОБП УДП имеется рентгеноперационный ангиографический кабинет и отделение гипербарической оксигенации.
Проблема выбора клиники очень часто для пользователя осложняется отсутствием априорной информации. Поэтому для изучения данной проблемы был организован экспертный опрос по выяснению основных причин выбора той или иной клиники. Результаты опроса приведены на рис. 9.
Рис.9
 |
Как видно, большинство пользователей доверяет своим знакомым и врачам, у которых лечатся. Однако окончательное решение принимается в основном на основе собственного опыта при первом посещении клиники. Представляет интерес малая значимость рекомендаций страховых компаний по выбору клиники.
Доверие к рекомендациям знакомых и лечащих врачей по прежнему является основными факторами влияния по выбору врачей. Окончательное решение по прежнему очевидно будет приниматься на основе первого личного впечатления.
По оценке большинства респондентов стоимость годовой страховки должна быть до тысячи долларов в год (см. рис. 10), что совпадает с оценкой стоимости страховки у достаточно большой группы клиник среднего уровня.
Рис.10
 |
Представление пациентов о лучшей клинике |
Среди респондентов было проведено исследование по оценке значимости основных параметров лучшей, по их мнению, клиники. По результатам обработки экспертных мнений были получены следующие данные (см. рис. 11).
Рис. 11
 |
Полученные данные хорошо коррелируют с профилем представлений пациентов о наиболее привлекательном для них процессе лечения. При формировании признака «Удобное расположение» большинство респондентов подчеркнуло, что кроме легкой транспортной доступности, необходимо наличие рядом парковой зоны. Расположение медицинских учреждений в загрязненных и шумных районах является нежелательным.
Важным аспектом структуры перспективного медицинского центра многие респонденты называли его многопрофильность с одновременным наличием узких специалистов. Это связано с тем, что, как уже отмечалось выше, большинство пациентов хотели бы получать более широкий спектр медицинских услуг в одном месте.
В соответствии с вышепрведенными результатами исследований, перспективный ЛДЦ должен быть с одной стороны многопрофильным медицинским учреждением, а с другой обеспечивать возможность получения пользователями широкого спектра узкоспециализированных медицинских услуг. Функционально центр должен дополнять и расширять возможности бюджетных медицинских организаций, работающих по программам ОМС, находящихся в том же районе.
При наличии стационара центр должен располагаться в экологически благоприятном районе и иметь парковую зону. При этом должна быть обеспечена хорошая транспортная доступность ЛДЦ как с помощью индивидуального, так и общественного транспорта.
Структурно центр, с учетом полученных результатов, должен содержать:
§ амбулаторно-поликлиническую службу (взрослую и детскую) с большим числом кабинетов узких специалистов;
§ стоматологическую поликлинику для взрослых (при условии отсутствия аналогичных подразделений в районе);
§ развитую диагностическую службу, в составе: рентгенологического, эндоскопического, УЗИ отделений и клинической лаборатории; отделение функциональной диагностики, включающее в себя в том числе подразделения для стресс-тестирования, холтеровского мониторирования ЭКГ, АД и функций внешнего дыхания;
§ блок амбулаторной хирургии, в том числе эндохирургию, литотрипсию и отделение экстракорпорального очищения крови; в состав блока также необходимо включить отделение пробуждения (послеоперационное), отделение интенсивной терапии и однодневный хирургический стационар;
§ акушерско-гинекологический блок, в том числе женскую поликлинику; операционный модуль для малых гинекологических операций; однодневный стационар; акушерско-родовое отделение для совместного пребывания мать-дитя;
§ стационар (при условии недостатка коечного фонда по программе ОМС в месте расположения центра и отсутствии аналогичных многопрофильных центров, предоставляющих частные медицинские услуги);
§ службу восстановительной медицины, включая лечебно-оздоровительный центр для населения в районе расположения центра.
Кроме того ЛДЦ может предоставлять дополнительные услуги, связанные с комфортностью его основных пациентов: обеспечение лекарственными препаратами под заказ; услуги лечебной косметологии; кабинеты нетрадиционной медицины – гомеопатии, иглорефлексотерапии; биоэнергетической медицины и прочее.
Важным, с учетом наметившейся на рынках медицинских услуг в США и Западной Европе, является включение в состав амбулаторно-поликлинической службы ЛДЦ подразделения профилактической медицины. Методы работы таких подразделений, для формирования групп риска были разработаны в СССР еще в 70−80 годы прошлого столетия / 8 /. Однако в настоящее время произошел скачок в информационно-аппаратном обеспечении таких подразделений; кроме того появилось, в связи с увеличением числа лиц старшего возраста, направление связанное с выявлением аномальных процессов старения и их профилактическим лечением /9/. Этому в частности способствует и большая информированность общества в данной области. Можно отметить, что число женщин старше 50 лет в Западной Европе использующих пожизненную гормонозаместительную терапию составляет от 60 до 80%; в США – около 40%. При этом каждая женщина, как минимум раз в год проходит диагностические обследования с целью оценки состояния здоровья и коррекции терапии. В Москве по последним данным процент женщин использующих такой вид терапии составляет лишь около 2% / 10,11 /. Однако российский рынок данного типа услуг быстро растет и ожидается, что в ближайшие 2−3 года его экспоненциальный рост. Аналогичные лечебно-диагностические мероприятия для коррекции возрастных изменений и их профилактики разрабатываются в настоящее время в США и странах Западной Европы для мужчин.
Инженерная и общебольничная службы ЛДЦ должны состоять из: пищеблока (при условии наличия стационара), аптеки с фармскладом, прачечной, центрального стерилизационного отделения, отделения дезинфекции и контроля за внутрибольничной средой, службы медицинского газоснабжения, службы утилизации медицинских и биологических отходов. Инженерия здания, должна обеспечивать бесперебойное энергоснабжение, иметь систему централизованного кондиционирования, отопления и вентиляции, обеспечивать бесперебойное тепло- и водоснабжение. Для обеспечения требуемого качества медико-технологических процессов в ЛДЦ должна быть система экстренного вызова персонала и видеонаблюдения за пациентами, а также клиническая информационная система, необходимая для управления и организации лечебно-диагностических процесса.
Представляет интерес развитие дополнительных направлений, связанных с диверсификацией предоставляемых центром услуг. В частности представляет интерес опыт организации на базе отделения восстановительной медицины лечебно-физкультурного комплекса.
Список использованных источников |
1. Голухов Г.Н., Шиленко Ю.В. Экономические отношения в негосударственном секторе медицинских услуг // Информационный бюллетень, СК Газпроммедстрах , №1, 2001.
2. «Жители города о качестве медицинского обслуживания, организации медицинского страхования и системе лекарственного обеспечения населения» // Материалы Комитета здравоохранения при правительстве Москвы, http: // www.mos.ru
3. Березин И. Лишние миллиарды // Эксперт, №41, 4, 11, 2002.
4. Москаленко Ю. Медицинский супермаркет // Эксперт, №2, 2003
5. Цветкова Н. Белые халаты, голубые экраны // Журнал «Компания», http: www. sostav. ru/ level2
6. Крылов А., Рынок ДМС Санкт-Петербурга // Деловая панорама, №45, 2001
7. Компания «Центр-Брокер» // http: www. insurance2000. ru /company
8. Смирнов И.П., Шнепс-Шнеппе М.А. Медицинская схемотехника. М., Медицина, 1972
9. Прохорович Е.А. Атеросклероз: лечение и профилактика // Медицинская картотека, т.24, №4, 1999, с.28..34
10. Вихляева Е.М. и др. Менопаузальный синдром. Novo Nordisk, М., 1996
11. Сметник В.П. Климактерические расстройства и принципы заместительной гормонотерапии. Materia Medica, 1996
