Варикозное расширение вен нижних конечностей

Варикозным расширением вен называется их необратимое расширение и удлинение, наступающее в результате грубых патологических изменений венозных стенок и клапанного аппарата. В организме человека подобное варикозное расширение вен может наблюдаться в любой области, но чаще ему подвергаются поверхностные вены нижних конечностей. По данным массовых обследований населения [Червяков И. В., 1958; Мамаматаврашвили Д. Г., 1964], варикозное расширение вен нижних конечностей встречается у 9— 22% всех обследованных. Наиболее выраженное клиническое проявление болезни наблюдается преимущественно у лиц 25—55−летнего возраста.

  

Этиология и патогенез. Этиология и патогенез варикозного расширения поверхностных вен нижних конечностей до настоящего времени полностью не раскрыты. Однако почти всеми авторами признается влияние ряда факторов: неустойчивость стенок вен, выражающаяся в истончении их мышечных и соединительнотканных элементов; расстройство иннервации с потерей тонуса и первичной или вторичной недостаточностью клапанов вен, а также повышением внутривенного давления. Некоторые авторы [Шайнис В. Н., 1958] считают возможным наследственную передачу неполноценного строения вен и их варикозного расширения. И. А. Кострамов (1951) отмечает появление врожденной слабости соединительной ткани всего организма, когда варикозное расширение вен нижних конечностей сочетается с грыжами, геморроем, плоскостопием. Третьи авторы большое значение в этиологии варикозного расширения вен нижних конечностей придают эндокринному фактору. Как уже отмечалось выше, женщины в зрелом возрасте гораздо чаще имеют первичное варикозное расширение вен нижних конечностей, чем мужчины. Это объясняется анатомическими и функциональными особенностями женского организма:

более широкий таз у женщин с большим перегибом вен конечностей при впадении их в тазовые вены, переполнение тазовых вен кровью во время менструации. Тонкостенные вены у женщин имеют «слабую опору» со стороны окружающих мягких тканей, что ведет к более частому заболеванию женщин. Основным фактором является беременность и особенно частая беременность с коротким интервалом.

 

Патологическая анатомия. Варикозному расширению вен подвергаются преимущественно подкожные вены нижних конечностей, входящие в систему большой подкожной вены. Очень редко варикозному расширению вен подвергаются ветви малой подкожной вены. В начале болезни происходят гипертрофия и новообразование клеточных элементов, что приводит к значительному утолщению венозной стенки. В дальнейшем параллельно с гипертрофией мышечных элементов происходит их гибель с последующим размножением соединительных клеток. Растяжение венозной стенки, возникающее в результате гибели мышечных клеток подкожных вен, стимулирует продуцирование коллагеновых волокон фибробластами. Нервные элементы, расположенные в стенке вены, вовлекаются в процесс вторично и создают новый отрицательный фактор, приводящий к потере функции гладкой мускулатуры венозной стенки—атонии. Стенка варикозной вены резко утолщается, но это утолщение неравномерно и чередуется со значительным истончением стенки в отдельных местах. Вена удлиняется, делается извилистой, в ней образуются множественные выпячивания, достигающие иногда диаметра 2—3 см. Кроме того, у подавляющего большинства больных (85%) с варикозным расширением вен нижних конечностей имеется выраженная недостаточность клапанов по всему стволу большой подкожной вены.

 

Патологическая физиология. Давление в венах нижн их конечностей значительно изменяется с изменением положения тела при движении. В начальных стадиях расширения вен, когда отсутствуют признаки недостаточности клапанов, венозное давление, определяемое при вертикальном положении больного, соответствует нормальным цифрам—75— 120 мм вод. ст. При дальнейшем течении болезни и особенно при наличии признаков клапанной недостаточности давление в варикозных венах возрастает до 500—800 мм вод. ст. и более. Повышение венозного давления в поверхностных венах ведет к дальнейшему раскрытию физиологически неактивных артериовенозных прекапиллярных анастомозов, через которые происходит сброс артериальной крови в вены, что в свою очередь еще более повышает венозное давление. В положении стоя и при ходьбе у этих больных возникает нарушение оттока крови из вен нижних конечностей, застой ее в венах в количестве до 500—1000 и даже 2000 мл. Давление в венах голеней и стоп может быть выше артериального давления. Это приводит к затруднению перехода крови из капилляров кожи и подкожной клетчатки в венулы и вены с развитием стаза в артериолах и капиллярах и переходом жидкой части крови в ткани, кожу и в подкожную клетчатку с последующим развитием трофических изменений на голенях и стопах.

 

Клиника. Клиническая картина варикозного расширения вен нижних конечностей различна и зависит главным образом от стадии заболевания. Выделяют две стадии варикозного расширения поверхностных вен нижних конечностей: стадию компенсации (А, Б) и стадию декомпенсации (без трофических нарушений, с трофическими нарушениями) [Савельев В. С. и др., 1972 ]. В стадии компенсации, которая может длиться годами и десятилетиями, больные обычно не предъявляют жалоб или же их жалобы незначительны и сводятся к ощущению тяжести и полноты в ногах, иногда ноющих болей, судорожных сокращений мышц ночью. У некоторых больных после длительной ходьбы появляется пастозность на внутренней поверхности нижней трети голени. Стадия декомпенсации при соответствующем лечении может продолжаться довольно длительно, не переходя в фазу осложнений. Фаза осложнений всегда характеризуется выраженной хронической венозной недостаточностью. Быстро нарастают отеки, усиливается кожный зуд, лишая больных покоя и сна, на коже голени появляются трофические расстройства, выпадают волосы, развивается экзема или возникают язвы. Подкожная клетчатка индурируется, присоединяются тромбофлебиты, лимфангоиты, возникают кровотечения из лопнувшей вены, реже присоединяется слоновость с частыми рецидивами рожистого воспаления.

 

Диагностика. Начинать исследование больного необходимо с осмотра пораженной конечности. При этом следует обращать особое внимание на состояние кожных покровов, степень их трофических изменений, опреде лять разность в объеме конечностей, измерять кожную температуру. Особое внимание следует уделять варикозным венам, их расположению, калибру, степени извитости, напряженности. Определение функциональной способности клапанного аппарата поверхностных и перфорантных вен, а также проходимость глубоких вен проводится с использованием классических функциональных проб. Для выявления клапанной недостаточности поверхностных вен чаще используется проба Броди—Троянова—Тренделенбурга. Для выявления несостоятельности перфорантных вен наиболее демонстративными являются проба Претта и трехжгутовая проба Барроу—Купера—Шейниса.   Среди   проб,   выявляющих проходимость и функциональное состояние глубоких вен, наиболее известна проба Мэйо—Претта или проба Дельбе—Пертеса. Особую диагностическую ценность представляет рентгеноконтрастное исследование вен—флебография.

 

Лечение. Операция показана в тех случаях, когда первичный варикоз сопровождается хронической венозной недостаточностью, и при явлениях расстройства кровообращения в нижних конечностях с присоединением к варикозу различных осложнений—экзем, дерматита, язв, тромбофлебита варикозных узлов. Существующие способы лечения варикозного расширения вен нижних конечностей можно разделить на 4 группы:

1) консервативные;

2) склерозирующие (инъекционные);

3) хирургические;

4) комбинированные.

Консервативные методы лечения варикозных вен нижних конечностей малоперспективны и по существу сводятся к компрессионной терапии, достигаемой постоянным ношением эластических чулок и бинтов. Естественно, что какого-либо излечения при этом не наступает. Поэтому консервативную терапию следует рекомендовать только тем больным, для которых оперативное лечение противопоказано.

В последние годы в нашей стране и за рубежом стала широко применяться склерозирующая терапия варикозного расширения вен, основанная на том, что некоторые вещества, введенные в просвет вены, вызывают деструкцию интимы и коагуляцию крови с последующим развитием склероза стенки сосуда и облитерацией его просвета. Склеротерапия завоевывает широкое поле применения. Популярность этого метода лечения объясняется, с одной стороны, его простотой, возможностью осуществления в поликлинических условиях, неплохим косметическим эффектом и, с другой стороны—появлением новых надежных специальных склерозирующих веществ типа «Тромбовар» и «Склеровен». Склерозирующая терапия может применяться как самостоятельный метод только по строгим показаниям при начальных формах варикозного расширения вен нижних конечностей.

Наибольшее распространение в настоящее время имеют оперативные способы лечения варикозного расширения вен. К операции предъявляется следующее требован ие—она должна полностью ликвидировать обратный ток крови в систему большой или малой подкожной вен из подвздошной или бедренной вен, ликвидировать ток крови из глубоких вен в подкожные вены через перфорантные вены с пораженными клапанами и, наконец, обеспечить отток крови из нижних конечностей, в основном по глубоким венам. Подобная операция должна быть радикальной и предусматривает полное иссечение варикозно измененных подкожных вен с их нефункционирующим клапанным аппаратом, вплоть до места их впадения в бедренную или подколенную вену, а также пересечения всех перфорантных вен, имеющих несостоятельные клапаны. Поэтому хирурги при оперативном лечении используют комплекс из нескольких оперативных вмешательств. Наиболее часто применяют операцию Троянова—Тренделенбурга в сочетании с операцией Бебкока или Моделунга и лигатурными методами или операцию Бебкока в сочетании с инъекционным склерозирующим лечением в послеоперационном периоде.

При трофических расстройствах и язвенных осложнениях для ликвидации у больных хронической венозной недостаточности необходимо корригировать кровоток не только в поверхностных венах, но и в глубокой и межуточной системах. Таким больным показана операция Линтона, включающая в себя полное иссечение большой и малой подкожных варикознорасширенных вен тем или иным способом (чаще всего по методу Бебкока), широкое вскрытие апоневроза на медиальной или задней поверхности голени, перевязку и рассечение перфорантных вен под апоневрозом и в ряде случаев дупликаторное восстановление целостности апоневроза. В 1955 г. чешские хирурги П. Фирт и Л. Тейгал начинают применять разработанный ими новый метод эндоваскулярной эле ктрокоагуляции варикозных вен нижних конечностей. Этот метод в настоящее время нашел ряд сторонников, которые, постоянно усовершенствуя его, получают хорошие непосредственные и отдаленные результаты. После операции больного укладывают в постель с приподнятым ножным концом на 15—20°; головной конец кровати должен находиться в горизонтальном положении. Сразу после операции разрешается двигать ногами, а на следующий день больной может начать ходить. С первых дней после операции необходимо тугое бинтование ног эластическими бинтами, которые больной должен носить не менее 2 мес после операции.

 

Результаты. В ближайшем послеоперационном периоде у больных, перенесших операцию по поводу варикозного расширения вен нижних конечностей, наиболее серьезными осложнениями следует считать возникновение тромбоза и тромбофлебита глубоких вен.

Рецидивы варикозного расширения вен нижних конечностей после современных радикальных операций возникают относительно редко. Большинство авторов отмечают рецидивы в 8—10% случаев.

 

 

Как обстоят дела с вашими венами на ногах?

Как предотвратить варикоз?

Медицинский ботфорт: как устранить причину?

Чем опасны традиционные методы лечения?

Лечение варикоза при помощи ботфорта с микросферами