Письмо Минздрава СССР от 26 июля 1988 г. N 08-14/17-14 "О введении медицинской карты амбулаторного наркологического больного" / Медикус. Посольство медицины

В целях упрощения ведения первичной медицинской документации в амбулаторных <?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

наркологических учреждениях (подразделениях) Министерство здравоохранения

СССР утвердило:

1. Медицинскую карту амбулаторного наркологического больного ф. N 025-5/у-88

(приложение 1).

2. Инструкцию по оформлению медицинской карты амбулаторного наркологического

больного (приложение 2).

3. Дополнение к перечню форм первичной медицинской документации (приложение

3).

Министерство здравоохранения СССР предлагает организовать издание нового

утвержденного документа, снабдив ими все наркологические учреждения (подразделения)

в течение 1988-89 гг.

Впредь до издания специальной формы разрешается использовать бланки формы

N 025/у "Медицинская карта амбулаторного больного".

Приказом Минздрава СССР от 31 декабря 1987 г. N 1338 утверждена новая форма

медицинской карты амбулаторного больного ф. N 025/у-87

На лиц, состоящих на диспансерном учете и профилактическом наблюдении

к моменту получения специальной формы, "Медицинская карта амбулаторного наркологического

больного" не заводится, а все записи продолжают вноситься в заведенные ранее

медицинские карты амбулаторного больного.

Заместитель министра А.А.Баранов

Приложение 1. Медицинская карта амбулаторного наркологического

больного ф. N 025-5/у-88

Приложение 2. Инструкция по оформлению медицинской карты

амбулаторного наркологического больного

Приложение 3. Дополнение к перечню форм первичной медицинской

документации

Код по ОтКУД ....

Медицинская документация

форма N 025-5/у-88

утверждена Минздравом СССР

N 08-14/17-14 от 26 июля 1988 г.

Дата постановки на учет_____________

Шифр по МКБ ________________________

Группа учета _______________________

Министерство здравоохранения СССР

М Ж

____________________________________________________________

(наименование лечебно-профилактического учреждения)

Медицинская карта амбулаторного наркологического больного

1. Ф.И.О.________________________________________________________________

2. Дата рождения_______________ 3. Домашний адрес________________________

4. Телефон дом.__________ сл._______ 5. Семейное положение_______________

6. Наличие детей _______________ 7. Место работы (учебы)_________________

(год рождения)

_________________________________________________________________________

(для неработающих указать: пенсионер, иждивенец,

_________________________________________________________________________

инвалид-группа инвал. и причина)

8. Должность _________________

I. Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов

-----------+----------------------------+-------------------+------------

Дата |Заключительные (уточненные) | Впервые устан. | Подпись

(число, | диагнозы | диагноз отм. + | врача

месяц, год)| | |

-----------+----------------------------+-------------------+------------

| | |

-----------+----------------------------+-------------------+------------

| | |

-----------+----------------------------+-------------------+------------

| | |

-----------+----------------------------+-------------------+------------

| | |

-----------+----------------------------+-------------------+------------

| | |

-----------+----------------------------+-------------------+------------

| | |

-----------+----------------------------+-------------------+------------

| | |

-----------+----------------------------+-------------------+------------

| | |

-----------+----------------------------+-------------------+------------

| | |

-----------+----------------------------+-------------------+------------

| | |

-----------+----------------------------+-------------------+------------

| | |

-----------+----------------------------+-------------------+------------

| | |

-----------+----------------------------+-------------------+------------

| | |

-----------+----------------------------+-------------------+------------

| | |

-----------+----------------------------+-------------------+------------

II. Сигнальные отметки

1. Аллергии _____________________________________________________________

2. Сопутствующие заболевания ____________________________________________

3. Судимости ____________________________________________________________

(дата, срок, статья УК)

4. Принудительное лечение________________________________________________

(с .... по ..., в ЛТП, ИТУ, учрежд.

_________________________________________________________________________

здравоохр.-амб., стац.)

5. Увольнение по ст.33 КЗОТ РСФСР _______________________________________

(и соотв. статей союзн. респ.) (дата)

6. Ограничение дееспособности ___________________________________________

(дата, сведения о попечителе)

7. Лишение родительских прав ____________________________________________

(дата)

8. Психозы_______________________________________________________________

(дата)

9. Рецидивы _____________________________________________________________

(дата)

10. Сведения о нарушении режима трезвости________________________________

(дата, где и кем зафиксировано)

_________________________________________________________________________

III. Профессиональный маршрут

-------+---------------------------+---------------------+---------------

Дата | Место работы (учебы) | Должность | Изменения

-------+---------------------------+---------------------+---------------

| | |

-------+---------------------------+---------------------+---------------

| | |

-------+---------------------------+---------------------+---------------

| | |

-------+---------------------------+---------------------+---------------

| | |

-------+---------------------------+---------------------+---------------

| | |

-------+---------------------------+---------------------+---------------

| | |

-------+---------------------------+---------------------+---------------

| | |

-------+---------------------------+---------------------+---------------

| | |

-------+---------------------------+---------------------+---------------

| | |

-------+---------------------------+---------------------+---------------

| | |

-------+---------------------------+---------------------+---------------

| | |

-------+---------------------------+---------------------+---------------

| | |

-------+---------------------------+---------------------+---------------

| | |

-------+---------------------------+---------------------+---------------

| | |

-------+---------------------------+---------------------+---------------

| | |

-------+---------------------------+---------------------+---------------

IV. Первичный осмотр нарколога

Дата_______________ Время________________________________________________

Причина осмотра: самостоятельное обращение; направлен(а) милицией,

администрацией, леч.-проф. учреждением, другие___________________________

_________________________________________________________________________

(причина направления, кем доставлен)

Жалобы:

Соматический статус: Возраст - выглядит старше своих лет, моложе,

соответственно возрасту. Телосложение - нормостеническое, астеническое,

гиперстеническое, (истощение, ожирение) _________________________________

Кожные покровы: окраска ________; туpгop ______________; влажные, сухие;

пигментация, депигментация _____________________________________________;

(локализация)

высыпания_______________________________________________________________;

(локализация, характер)

следы старых и свежих повреждений, инъекций _____________________________

(характер,

_________________________________________________________________________

локализация)

Состояние конъюнктивы: блеск глаз, гиперемия, слезотечение _____________;

Состояние слизистых оболочек: влажные, сухие,; наличие налета __________;

(характер)

Состояние зубов:________________________________________________________;

Сердечно-сосудистая система. АД______; _______; пульс _______ уд. в мин.;

ритм - правильный, аритмия, экстрасистолия; тоны сердца - звучные,

приглушенные, глухие, акцент____________________________________________;

Дыхательная система. Насморк, кашель, чихание, одышка (___________ дых. в

мин.); хрипы сухие, влажные ____________________________________________;

Желудочно-кишечный тракт. Тошнота, рвота, анорексия, запоры, поносы; боли

при пальпации живота ___________________________________________________;

(локализация)

увеличение печени ___________; селезенка - не пальпируется, пальпируется.

Моче-выводящая система. Дизурические расстройства, поллакиурия, полиурия,

анурия. Симптом Пастернацкого - отрицательный, положительный (справа,

слева).

Половая сфера. Выделения из половых путей ______________________________;

снижение, повышение потенции, либидо ____________________________________

________________________________________________________________________.

Неврологический статус:

Чувствительность: не нарушена; анестезия, гипо-, гиперестезия, парестезия

________________________________________________________________________.

(локализация)

Двигательная сфера: не нарушена; парезы, параличи, расстройства походки,

координации _____________________________________________________________

(характеристика)

Зрачки: в норме; миоз; мидриаз; реакция на свет (в норме, вялая,

отсутствует); нистагм __________________________________________________.

(характеристика)

Тремор: век, языка, пальцев рук. Подергивания лицевой мускулатуры,

судороги или подергивания мышц конечностей, туловища; гипертонус,

гиперрефлексия _____________________; неточное выполнение координационных

(локализация)

проб (пальце-носовой), пяточно-коленной, указательной); неустойчивость в

позе Ромберга; смазанность речи, заикание, расстройство почерка.

Дермографизм: белый, красный.

Прочие сомато-неврологические нарушения. ________________________________

_________________________________________________________________________

Психический статус:

(продолжение психического статуса)

Анамнез субъективный

(при первичном осмотре)

Анамнез объективный

Дата ______________

Диагноз_________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Трудоспособность: Назначения:

- сохранена; ___________________________________

- нетрудоспособен(а) ___________________________________

с_______ по_______________ ___________________________________

справка ф.094/у N ________ ___________________________________

напр. в стационар ________ ___________________________________

______путевка N __________ ___________________________________

Группа учета______________ ___________________________________

Явка______________________ ___________________________________

Врач___________________________

V. Повторный осмотр нарколога

Ф.И.О.__________________________ Адрес __________________________________

Дата_____________ Время___________

Явился(лась) самостоятельно, по вызову; доставлен(а) родственниками,

милицией, администрацией, др.____________________________________________

Причина осмотра: контрольная явка, рецидив, др.__________________________

Жалобы:

Сомато-неврологический статус:

Психический статус:

Диагноз: _______________________________________________________________

________________________________________________________________________

Трудоспособность: Назначения:

- сохранена; ___________________________________

- нетрудоспособен(а) ___________________________________

с_______ по_______________ ___________________________________

справка ф.094/у N ________ ___________________________________

напр. в стационар ________ ___________________________________

______путевка N __________ ___________________________________

Группа учета______________ ___________________________________

Явка______________________ ___________________________________

Врач___________________________

VI. Осмотр психолога (первичный, повторный)

Дата_________________

Умственная работоспособность и продуктивность:

Аффективная сфера:

Волевая сфера:

Личность и межличностные отношения:

Социально-психологическая адаптация:

Поведение в эксперименте:

Установка на лечение:

Заключение: _____________________________________________________________

Рекомендации: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Психолог__________________________

VII. Эпикриз

(переводной, этапный, для ВКК)

Ф.И.О. больного__________________________________________________________

Состоит па учете по поводу_______________________________________________

_________________________________________________________________________

в ____________________________________с __________________________19 г.

(наименование леч.-проф. учреждения) (дата)

Проводилось лечение______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Отношение к лечению и наблюдению: добросовестное, формальное; уклонение

от лечения, от наблюдения.

Наличие сопутствующей патологии:_________________________________________

_________________________________________________________________________

Индивидуальные особенности:______________________________________________

(оценка качества ремиссии)

_________________________________________________________________________

Сигнальные отметки:______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Динамика на фоне лечения: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

Продолжительность ремиссии _______________Группа учета___________________

Рекомендации: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение:______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата _______ ________________ ________________

ВКК ________________ ________________

________________ ________________

(должность) (подпись)

VIII. Данные патронажа

---------+-------------------------------+-----------------+-------------

Дата | Краткие сведения о больном | Кем проведен | Подпись

| | патронаж |

---------+-------------------------------+-----------------+-------------

| | |

---------+-------------------------------+-----------------+-------------

| | |

---------+-------------------------------+-----------------+-------------

| | |

---------+-------------------------------+-----------------+-------------

| | |

---------+-------------------------------+-----------------+-------------

| | |

---------+-------------------------------+-----------------+-------------

| | |

---------+-------------------------------+-----------------+-------------

| | |

---------+-------------------------------+-----------------+-------------

| | |

---------+-------------------------------+-----------------+-------------

| | |

---------+-------------------------------+-----------------+-------------

| | |

---------+-------------------------------+-----------------+-------------

| | |

---------+-------------------------------+-----------------+-------------

| | |

---------+-------------------------------+-----------------+-------------

| | |

---------+-------------------------------+-----------------+-------------

| | |

---------+-------------------------------+-----------------+-------------

| | |

---------+-------------------------------+-----------------+-------------

| | |

---------+-------------------------------+-----------------+-------------

| | |

---------+-------------------------------+-----------------+-------------

| | |

---------+-------------------------------+-----------------+-------------

| | |

---------+-------------------------------+-----------------+-------------

| | |

---------+-------------------------------+-----------------+-------------

| | |

---------+-------------------------------+-----------------+-------------

IX. Взаимодействие с другими организациями

--------+-------------+----------------------+-------------+-------------

Дата | Организация | Вид взаимодействия | Должность | Подпись

| | | медработн. |

--------+-------------+----------------------+-------------+-------------

| | | |

--------+-------------+----------------------+-------------+-------------

| | | |

--------+-------------+----------------------+-------------+-------------

| | | |

--------+-------------+----------------------+-------------+-------------

| | | |

--------+-------------+----------------------+-------------+-------------

| | | |

--------+-------------+----------------------+-------------+-------------

| | | |

--------+-------------+----------------------+-------------+-------------

| | | |

--------+-------------+----------------------+-------------+-------------

| | | |

--------+-------------+----------------------+-------------+-------------

| | | |

--------+-------------+----------------------+-------------+-------------

| | | |

--------+-------------+----------------------+-------------+-------------

| | | |

--------+-------------+----------------------+-------------+-------------

| | | |

--------+-------------+----------------------+-------------+-------------

| | | |

--------+-------------+----------------------+-------------+-------------

| | | |

--------+-------------+----------------------+-------------+-------------

| | | |

--------+-------------+----------------------+-------------+-------------

| | | |

--------+-------------+----------------------+-------------+-------------

| | | |

--------+-------------+----------------------+-------------+-------------

| | | |

--------+-------------+----------------------+-------------+-------------

| | | |

--------+-------------+----------------------+-------------+-------------

| | | |

--------+-------------+----------------------+-------------+-------------

| | | |

--------+-------------+----------------------+-------------+-------------

X. Результаты диагностических исследований

и консультации специалистов

---------+--------------------+------------------------------------------

Дата | Вид исследования | Результат (заключение)

---------+--------------------+------------------------------------------

| |

---------+--------------------+------------------------------------------

Приложение 2

Инструкция

по оформлению медицинской карты амбулаторного

наркологического больного

Медицинская карта амбулаторного наркологического больного является основным

документом, отражающим состояние здоровья пациента, и заполняется на всех

впервые обратившихся в данное лечебное учреждение.

Карта заполняется во всех наркологических учреждениях (подразделениях),

где организован амбулаторный прием.

Замена уже имеющихся медицинских амбулаторных карт на новую форму не

производится. Сведения о лицах, обратившихся для консультации, для лечения

от курения табака, заносятся в "Журнал регистрации амбулаторных больных" (форма

N 074/у).

Медицинская карта состоит из десяти разделов. Для V, VI, VII и VIII разделов

предусмотрена возможность вклеивания вкладышей. По краю корешка карты возможна

цветная маркировка.

I раздел - "Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов" в медицинской

карте амбулаторного наркологического больного служит для краткого отражения

динамики состояния пациента с момента его первого осмотра врачом психиатром-наркологом.

В него вносится каждое наркологическое заболевание, либо случаи злоупотребления

алкоголем или одурманивающими средствами без признаков сформировавшегося заболевания,

послужившие причиной обращения пациента в данное учреждение в отчетном году.

Заболевание (злоупотребление без признаков заболевания), обнаруженное

у пациента впервые в жизни, считается впервые выявленным и отмечается знаком

"+" (плюс). Заболевания, которые могут возникнуть заново несколько раз в течение

года (психозы), каждый раз считаются впервые выявленными и отмечаются знаком

"+" (плюс).

Хроническое заболевание, с которым больной обратился в предыдущие годы,

в отчетном году вновь вносится в "Лист", но со знаком "-" (минус).

В случаях, когда врач не может поставить точный диагноз при первом обращении

пациента, в разделе IV записывается предполагаемый диагноз, а в I раздел вносится

только дата первого посещения. Диагноз вписывается после его уточнения.

В случаях, когда поставленный и записанный в I раздел диагноз является

ошибочным, он зачеркивается, и вписывается новый правильный диагноз без изменения

даты.

II раздел - "Сигнальные отметки" заполняется как во время первого осмотра

пациента, так и в дальнейшем, по мере поступления информации. В пункте 10

данного раздела "Сведения о нарушении режима трезвости" указываются данные,

полученные из медвытрезвителя, отделений милиции, с места работы (учебы) или

жительства пациента, из лечебно-профилактических учреждений, ГАИ (если пациент

имеет водительские права); в этом же пункте делается отметка о лишении водительских

прав с указанием срока лишения.

III раздел - "Профессиональный маршрут" - первая запись вносится во время

первичного заполнения карты. В дальнейшем отражается динамика за весь период

наблюдения. В графе "Изменения" указывается дата прекращения работы (учебы)

и причина (увольнение - с указанием причины; перевод на другую работу; окончание

учебного заведения; отчисление из учебного заведения - с указанием причины).

Во всех последующих строках данного раздела в 1-й графе указывается дата начала

работы (учебы) на новом месте или в новой должности в том же учреждении (предприятии).

IV раздел - "Первичный осмотр нарколога" - указывается время и дата осмотра

и его причина. Если пациент направлен официальной организацией, в тексте подчеркивается

- какой именно и указывается причина направления. Если имеются сопровождающие,

указывается - кто именно. Отражается субъективный анамнез и, по возможности,

объективный. Если при первичном осмотре нет возможности собрать объективный

анамнез, он вписывается позднее с указанием даты.

V раздел - "Повторный осмотр нарколога" - Ф.И.О. и адрес указываются,

если по каким-либо причинам в момент осмотра у врача нет амбулаторной карты

пациента. В типографском тексте подчеркиваются условия явки (самостоятельно,

по вызову и т.п.) и причина осмотра. В статусах указывается динамика состояния

с момента предыдущего осмотра.

VI раздел - "Осмотр психолога" - заполняется психологом данного наркологического

учреждения, либо консультантом, на основании проведенного психологического

обследования.

VII раздел - "Эпикриз" - заполняется врачом психиатром-наркологом и заверяется

подписями членов ВКК.

По мере необходимости вклеиваются вкладыши. Эпикриз заполняется при переводе

пациента в следующую группу диспансерного учета и снятии с учета - этапный;

при передаче под наблюдение в другое наркологическое учреждение (подразделение)

- переводной; при представлении карты на врачебную комиссию - для ВКК.

VIII раздел - "Данные патронажа" - заполняется средними медицинскими

работниками, проводившими патронаж пациента на дому. Указывается дата патронажа,

должность проводившего патронаж. Не допускается запись в графе "Краткие сведения

о больном, его поведении" формулировок типа "Больного не было дома".

Возможно вклеивание вкладышей.

IX раздел - "Взаимодействие с другими организациями" - заполняется врачом

психиатром-наркологом или средними медицинскими работниками, контактировавшими

с других организациями лично или письменно по вопросам, касающимся данного

пациента. Указываются: дата встречи или отправки письменного сообщения; организация,

с которой осуществляется взаимодействие; вид взаимодействия - сверка списков

с горрайорганом внутренних дел, ответ на запрос, вызов больного через отделение

милиции, присутствие на заседаниях комиссий народного суда, общественных организаций

и т.п.; должность, фамилия и подпись медработника, осуществившего взаимодействие.

Х раздел - "Результаты диагностических исследований и консультаций специалистов"

- возможны как запись данных, так и их подклейка.

Внутренняя часть задней обложки карты может бать оформлена в виде "кармана",

либо использована для подклеивания выписок из других наркологических учреждений,

запросов, извещений из ЛТП и т.п.

Начальник Отдела наркологии

и психиатрии Главного управления

лечебно-профилактической помощи

Минздрава СССР В.Ф.Егоров

Приложение 3

Дополнение

к перечню форм первичной медицинской документации

(утвержден приказом Минздрава СССР от 04.10.80 г. N 1030)

Включить в перечень форм первичной медицинской документации:

-------------------------------------------------------------------------

Наименование N формы Вид документа Формат Срок хранения

формы

-------------------------------------------------------------------------

Медицинская 025-5/у-88 тетрадь в А5 15 лет

карта обложке

амбулаторного

наркологического

больного

Начальник Управления

медицинской статистики Г.Ф.Церковный

Письмо Минздрава СССР от 26 июля 1988 г. N 08−14/17−14 «О введении медицинской карты амбулаторного наркологического больного»