Сегодня 16 апреля 2024
Медикус в соцсетях

Основы военно-врачебной экспертизы при психических расстройствах

 
Краткая историческая справка. История становления и развития военно-врачебной экспертизы (ВВЭ) как самостоятельного раздела медицинского обеспечения войск и составной части государственной системы медицинской экспертизы в России тесно связана с развитием государства. Деятельность ВВЭ в той или иной степени всегда регулировалась законодательными актами. Первым таким актом было Со­борное Уложение царя Алексея Михайловича (1646 г.), согласно которому врачи Аптекарского Приказа должны были давать заключения по вопросу освидетельствования стрельцов и  служивых людей « можно ль от тех ран и увечий излечитца и впредь Великого Государя службу служить».<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />
Необходимость в военно-врачебной экспертизе появилась еще до появления первых, т.н. «вре­менных военно-лечебных учреждений». Особое внимание уделялось экспертизе душевнобольных и слабоумных.
Первое исследование, посвященное врачебной экспертизе рекрутов в России, принадлежит И.В. Протасову. В своей работе "Начертание врачебного осмотра рекрутов, притворных и утаиваемых недугов и их обнаружение" он достаточно подробно дает рекомендации по медико-врачебному осмотру рекрутов. В 1806 г. было издано разработанное Главным по Военной Сухопутной Медицинс­кой части инспектором лейб-хирургом, придворным врачом Яковом Виллие первое Наставление с Расписанием болезней, согласно которому впервые врачей стали привлекать к отбору новобранцев. К первым теоретикам военно-врачебной экспертизы в России с полным основанием следует отнести Р.С. Четыркина. В трудах "Опыт военно-медицинской помощи, или правила к сохранению здоровья русских солдат в сухопутной службе" и "Наставления по части практической военно-медицинской полиции" изложены идеи, явившиеся первоосновой многих современных положе­ний военно-врачебной экспертизы.
Известный военный психиатр Н.Н.Тимофеев подчеркивал, что мышление эксперта являет­ся высшей формой клинического мышления.
ВВЭ является сложной комплексной сферой деятельности медицинской служ­бы, которая объединяет три основные тесно связанные и взаимодействующие между собой составные части:
1) военно-медицинскую науку, призванную разрабатывать теорию военно-врачебной экспертизы, критерии, конкретные формы и методы медицинского от­бора, освидетельствования призывников, военнослужащих, военнообязанных и других лиц применительно к различным условиям их деятельности в мирное и во­енное время, а также оценку и методы анализа состояния ВВЭ и деятельности ее органов;
2) военно-медицинскую организацию, представляющую собой стройную си­стему использования сил и средств медицинской службы Вооруженных Сил в ин­тересах военно-врачебной экспертизы, объединенных в регламентированную и оформившуюся составную часть медицинской службы - штатные и нештатные во­енно-врачебные комиссии, действующие на основе определенных научных прин­ципов и правил;
3) врачебно-экспертную практику, т.е. повседневную работу по реализации задач, стоящих перед ВВЭ в условиях мирного и военного времени, в полном со-ответствии с меняющейся обстановкой.
Цели и задачи экспертизы, права и обязанности органов ВВЭ всегда зависели от состояния социально-политической и экономической обстановки в стране, принципов комплектования армии, наличия людских ресурсов, степени демократизации общества и других условий.
В настоящее время вопросы военно-врачебной экспертизы приобрели боль-ой общественный резонанс и впервые в истории страны военно-врачебная экспер-тиза широко представлена в законодательных актах Российской Федерации.
В соответствии с законами Российской Федерации («Об обороне», «О воинской обязанности и военной службе», «О статусе военнослужащих», «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», «О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, их семей», "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС") разработаны и введены в действие документы, регламентирующие проведение военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах Российской Федерации:
«Положение о военно-врачебной экспертизе» (утверждается постановлением Правительства РФ);
Инструкция «О порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Воо-уженных Силах Российской Федерации» (утверждается приказом министра бороны РФ).
Все это позволило на правовых основах выделить 3 функции военно-врачеб-ой экспертизы:
- медицинский аспект - формирование клинико-экспертного диагноза с его составными частями - нозологическая группа, интранозологическая характеристи-ка с определением функционального состояния органа или системы;
- юридический аспект - определение категории годности к военной службе, возможности обучения (прохождения военной службы) по определенной военно-четной специальности;
социальный аспект - определение причинной связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний у военнослужащих, граждан, призванных на военные сбо-ры, граждан, проходивших военную службу (военные сборы), с прохождением ими военной службы, определение тяжести увечья (ранения, травмы, контузии) пострадавших военнослужащих и граждан, призванных на военные сборы.
В настоящее время военно-врачебная экспертиза представляет собой комплекс специальных научно-методических, организационных и практических мероприятий военного здравоохранения, является составной частью государственной системы медицинской экспертизы и рассматривается как орган управления качеством:
- комплектования войск здоровым и практически здоровым пополнением;
- распределения военнослужащих по военно-учетным специальностям; лечебно-профилактической работы в войсках и военно-медицинских учреждениях;
- реабилитации и сохранения на военной службе квалифицированных специалистов, предотвращения их необоснованного досрочного увольнения;
- оказания медико-социальной помощи военнослужащим.
Под медицинским освидетельствованием понимается изучение и оценка состояния здоровья и физического развития граждан на момент освидетельствования с целью определения категории их годности к военной службе, «бучению по военно-учетным специальностям, разрешение других предус­мотренных Положением о военно-врачебной экспертизе вопросов с вынесе-нием письменного заключения.
Цели ВВЭ:
1) определение категории годности граждан по состоянию здоровья к военной службе;
2) определение причинной связи увечий (ранений, травм, контузий), заболева­ний у граждан с прохождением ими военной службы. Задачи ВВЭ:
1) организация и проведение медицинского освидетельствования;
2) контроль за организацией, проведением и результатами лечебно-диагнос­тической работы;
3) определение причинной связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний;
4) определение годности граждан по состоянию здоровья к военной службе в учетных целях и на момент их увольнения с военной службы (осуществляется штат­ной ВВК);
5) научная разработка проблем ВВЭ;
6) подготовка врачей-специалистов по ВВЭ.
Для решения задач ВВЭ в Вооруженных Силах, в других силовых структурах, а также в некоторых медицинских учреждениях государственного и муниципального здравоохранения Российской Федерации создаются органы военно-врачебной эк­спертизы - штатные и нештатные (постоянно и временно действующие) военно-врачебные комиссии (ВВК) и врачебно-летные комиссии (ВЛК).
Штатными учреждениями ВВЭ в Вооруженных Силах являются Центральная военно-врачебная комиссия (ЦВВК) МО РФ, Центральная врачебно-летная комис­сия (ЦВЛК) МО РФ, ЦВВК Ракетных войск стратегического назначения, ЦВВК Во-енно-Морского Флота, ВВК военных округов, флотов, Военно-медицинской акаде­мии, ВВК военного комиссариата субъекта Российской Федерации и ряд других.
Нештатными постоянно действующими ВВК (ВЛК) являются госпитальные, гар­низонные ВВК, ВВК военных комиссариатов городов, районов, ВВК в ряде форми­рований ВВС, ВДВ и т.д. Кроме того, приказами соответствующих должностных лиц на определенный период времени создаются нештатные временно действую­щие ВВК (ВЛК) для определения годности (негодности) граждан к поступлению в военно-учебные заведения, к обучению (службе) по военно-учетной специальнос­ти, к службе в отдельных родах Вооруженных Сил, для освидетельствования мо­лодого пополнения войск и др.
Заключения военно-врачебной экспертизы являются обязательными для исполнения должностными лицами на территории Российской Федерации.
Заключение учреждения, производившего военно-врачебную экспертизу, может быть обжаловано в вышестоящую ВВК или в суд самим гражданином или его за­конным представителем в порядке, установленном законодательством Российс­кой Федерации.
Федеральным законом "О воинской обязанности и военной службе" предусмот­рено вынесение одного из пяти заключений о категории годности к военной службе:
 "А" - годен к военной службе. Этой категории годности к военной службе соответствуют граждане, у которых заболевания отсутствуют, либо имеющие от­дельные хронические заболевания или физические недостатки при отсутствии их обострений в течение нескольких лет, без нарушения или с незначительным нарушением функции органов и систем и способные исполнять обязанности военной службы без ущерба для здоровья. В отношении указанной категории граждан зак­лючение о категории годности и годности (или негодности) к военной службе в от­дельных видах и родах войск и по некоторым военно-учетным специальностям выносится в соответствии с расписанием болезней и Таблицей дополнительных требований (ТДТ) - приложениями к Положению о военно-врачебной экспертизе.
"Б" - годен к военной службе с незначительными ограничениями. Этой категории годности к военной службе соответствуют граждане, у которых имеются хронические заболевания или физические недостатки с редкими (не более 1 раза в год) обострениями или с незначительными нарушениями функций органов и сис­тем, не ограничивающие способность исполнять обязанности военной службы, но не годные к военной службе в соответствии с вышеуказанными расписанием бо­лезней и ТДТ в Воздушно-десантных войсках, морской пехоте, плавсоставе, спец­сооружениях и по отдельным военно-учетным специальностям, если иное не ого­ворено расписанием болезней и ТДТ.
"В" - ограниченно годен к военной службе. Этой категории годности к воен­ной службе соответствуют граждане, имеющие устойчивое состояние нарушения жизнедеятельности вследствие болезни или увечья и ограничивающие способность исполнять обязанности военной службы без ущерба для здоровья. При этом в от­дельных случаях при сохраненной фактической способности исполнять обязанно­сти военной службы в условиях, соответствующих состоянию больного и хорошей адаптации к ним в отношении военнослужащих, проходящих военную службу по контракту, индивидуально военно-врачебной комиссией может быть вынесено зак­лючение о годности к военной службе с незначительными ограничениями, если это предусмотрено расписанием болезней.
"Г" - временно не годен к военной службе. Этой категории годности к воен­ной службе соответствуют граждане, которые утратили способность исполнять обязанности военной службы в течение ограниченного промежутка времени вслед­ствие заболевания или увечья с нарушением функций органов и систем обратимо­го характера. Если при освидетельствовании военно-врачебной комиссией воен­нослужащий соответствует указанной категории годности к военной службе, выно­сится заключение о нуждаемости в отпуске по болезни или освобождении от ис­полнения обязанностей военной службы, а в отношении граждан, призываемых на военную службу, врач выносит заключение о временной негодности к военной служ­бе на 6 или 12 месяцев.
Д" - не годен к военной службе. Этой категории годности к военной службе соответствуют граждане, у которых состояние нарушения жизнедеятельности вслед­ствие болезни или увечья привело к стойкой утрате способности исполнять обя­занности военной службы.
Таким образом, понятие "годен к военной службе" не является синонимом пол­ного здоровья, поэтому наличие некоторых заболеваний и физических недостат­ков не является препятствием для призыва или поступления граждан на военную службу по контракту, а также для продолжения военной службы военнослужащим.
Изучение и определение степени выраженности функциональных нарушений отдельных органов или систем организма в целом может указывать на их компенсацию или декомпенсацию и в значительной мере - на трудоспособность человека и его социальную адаптацию.
Именно от состояния адаптационных механизмов зависит степень выраженно­сти функциональных нарушений в связи с физическими нагрузками во время службы и в быту, климатическими и другими условиями среды, окружающей человека.
Традиционно в практике военно-врачебной экспертизы выделяют три степени функциональных нарушений.
I степень (незначительные нарушения) - это выявляемое объективными ме­тодами состояние напряжения адаптационных механизмов при уровне нагрузок на организм, превышающих повседневные (обычные) для конкретного человека. При этом способность исполнять обязанности военной службы, как правило, сохране­на или незначительно ограничена, но военнослужащий не может проходить воен­ную службу в отдельных видах и родах войск и по некоторым военно-учетным спе­циальностям, требующим от него большого физического и нервно-психического напряжения (воздушно-десантные войска, плавсостав, морская пехота, спецсоо­ружения и др.).
Расписанием болезней при наличии у военнослужащего, проходящего военную службу по контракту, I степени функциональных нарушений предусмотрено заключение "Б"- годен к военной службе с незначительными ограничениями, а при хоро­шей адаптации к конкретным условиям профессиональной деятельности - "А"- го­ден к военной службе. При этом в отношении военнослужащих, проходящих воен­ную службу по призыву, и граждан при призыве на военную службу выносится, Kai правило, заключение "В"- ограниченно годен к военной службе, если иное не ого­ворено расписанием болезней.
II степень (умеренные нарушения) - это состояние срыва адаптационных ме­ханизмов, проявляющееся при повседневных (обычных) для конкретного чело­века нагрузках. Способность исполнять обязанности военной службы при этом ог­раничена. Расписание болезней в этом случае предусматривает для всех контин-гентов освидетельствуемых заключение военно-врачебной комиссии "В"- ограни­ченно годен к военной службе. В отдельных случаях, если удается добиться адап­тации военнослужащего к условиям военной службы в соответствии с занимаемой им должностью или командование может перевести его на другую должность, со­ответствующую состоянию его здоровья, военно-врачебной комиссией в отноше­нии офицеров и прапорщиков (мичманов) может быть вынесено заключение "Б"-годен к военной службе с незначительными ограничениями.
III степень (значительные, или резко выраженные, нарушения) -это состо­яние полного срыва адаптационных механизмов, выявляемое уже в покое. Спо­собность исполнять обязанности военной службы при этом стойко утрачивается. Расписание болезней в этих случаях предусматривает при медицинском освидетельствовании в отношении всех контингентов военнослужащих и граждан заклю­чение "Д"- не годен к военной службе.
Таким образом, при проведении военно-врачебной экспертизы оценивается, прежде всего, в какой степени нарушения функций организма ведут к снижению способности гражданина исполнять обязанности военной службы и его социаль­ной адаптации.
Определение категории годности к военной службе является главной задачей военно-врачебной экспертизы. При этом военно-врачебные (врачебные) комиссии должны руководствоваться рядом критериев, которые можно разделить на две большие группы: медицинские и социальные критерии.
Медицинские критерии включают своевременно установленный, точный, пол­ный клинический диагноз с учетом выраженности морфологических изменений, степени функциональных нарушений, тяжести и характера течения заболевания или увечья, наличия декомпенсации, стадии заболевания, его осложнений. Боль­шое значение имеют также клинический прогноз (ближайший и отдаленный) и про­гноз в отношении продолжения военной службы, основанный на анализе результа­тов лечения, обратимости морфологических и функциональных нарушений, харак­тера течения заболевания и его осложнений.
Традиционно при оценке категории годности к военной службе приоритет отда­ется степени выраженности функциональных нарушений. Но не при каждом забо­левании современные методы объективного исследования больного позволяют достоверно количественно оценить нарушение функций (например, при остеохон­дрозе позвоночника, плоскостопии, хроническом гепатите, циррозе печени и др.). В этих случаях степень выраженности анатомических изменений, выявляемых методами лучевой диагностики, пункционной биопсии и др., позволяет более точно определить клинический прогноз и прогноз заболевания в отношении исполнения человеком обязанностей военной службы (трудовой прогноз).
При ряде заболеваний сам факт установления диагноза определяет неблагоп­риятный прогноз в отношении исполнения обязанностей военной службы и соот­ветственно негодность к военной службе при медицинском освидетельствовании (например, шизофрения, злокачественные опухоли, лейкозы, СПИД и др.).
При других заболеваниях правильно установить прогноз в отношении военной службы и соответственно категорию годности к военной службе можно с учетом течения заболевания, стадии, тяжести, частоты рецидивов, обратимости имею­щихся анатомических и функциональных нарушений. Примером таких заболева­ний являются: хронический алкоголизм, наркомания, гипертоническая болезнь, при которых категория годности к военной службе определяется в зависимости от ста­дии заболевания; эпилепсия, расстройства личности, умственная отсталость, брон­хиальная астма, сахарный диабет, при которых категория годности к военной службе определяется в зависимости от тяжести заболевания; психические расстройства вследствие органического поражения головного мозга, невротические расстрой­ства, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический холе­цистит, хронический панкреатит, при которых категория годности определяется в зависимости от частоты рецидивов заболевания, наличия осложнений или степе­ни выраженности функциональных нарушений. Во всех случаях категория годнос­ти к военной службе оценивается комплексно с учетом всех имеющихся медицин­ских критериев. Конкретно медицинские критерии категории годности к военной службе при различных заболеваниях и последствиях увечий излагаются в поясне­ниях к статьям расписания болезней.
Социальные критерии при экспертизе категории годности к военной службе можно разделить на три группы:
1) социально-демографические и военные факторы;
2) социально-политические факторы;
3) социальные критерии, определяющие фактическую способность исполнять обязанности военной службы.
Первые два фактора, в том числе принцип комплектования Вооруженных Сил и потребность их в людских ресурсах, учитываются при определении уровня требо­ваний к состоянию здоровья военнослужащих и граждан при призыве и поступле­нии на военную службу по контракту и заложены в расписание болезней.
Социальные критерии, определяющие фактическую способность исполнять обя­занности военной службы, отражают все, что связано с профессиональной деятель­ностью военнослужащего. К ним относятся: характеристика физического и нервно-психического напряжения, организация, периодичность, ритм работы, наличие на­грузки на отдельные органы и системы организма, наличие неблагоприятных усло­вий труда и профессиональных вредностей. При медицинском освидетельствова­нии с целью определения категории годности к военной службе учитываются уро­вень образования освидетельствуемого, подготовки по военно-учетной специально­сти, наличие опыта работы, возраст, мнение командования и врача воинской части о фактической способности исполнять обязанности военной службы и возможность использовать его на работе, наиболее отвечающей его состоянию здоровья, а также направленность самого освидетельствуемого на продолжение военной службы.
Военная служба - особый вид трудовой деятельности, поэтому понятие "трудо­способность" военнослужащего может быть сформулировано как состояние пси­хического, физического и социального функционирования, позволяющее исполнять обязанности военной службы. В боевой обстановке это понятие может трактовать­ся как боеспособность. Годность к военной службе определяется не столько нали­чием и характером психопатологической симптоматики (нозологической формой болезни), сколько общим состоянием адаптационных ресурсов, функциональны­ми способностями, прогнозом того, способен ли и в какой мере способен освидетельствуемый освоить воинскую специальность, влиться в воинский коллектив и преодолеть специфические для военной службы психофизические нагрузки без ущерба для здоровья. При этом формальные расстройства психики далеко не все­гда имеют решающее значение: на момент освидетельствования они могут вооб­ще отсутствовать. В то же время данные анамнеза, результаты всестороннего изу­чения психосоциального функционирования, приспособляемости, контроля побуж­дений, стратегий преодоления стрессовых ситуаций, стиля поведения и межлич­ностных отношений могут служить основанием для существенного ограничения степени годности к военной службе.
В структуре заболеваний, по которым граждане признаются не годными или ог­раниченно годными к военной службе, основное место занимают психические рас­стройства. Соответственно увеличивается барьерная роль ВВЭ в предотвраще­нии прохождения военной службы гражданами с психическими заболеваниями, личностными расстройствами, злоупотребляющими психоактивными веществами. Освидетельствование военнослужащих, у которых психическое расстройство развилось в период военной службы, проводится при определившемся врачебно-экспертном исходе, когда ясен прогноз в отношении военной службы и предпола­гается, что дальнейшее лечение не приведет к изменению категории годности. После освидетельствования военнослужащего лечение его может быть продолжено.
Таким образом, основанием для применения ограничений к прохождению воен­ной службы являются не только нозологически очерченные психические заболева­ния, но и донозологические психические расстройства (например, расстройства адаптации или злоупотребление психоактивными веществами без признаков фи­зической зависимости), а также некоторые предпатологические состояния (напри­мер, компенсированные в условиях обычной среды парциальные расстройства личности или резидуальные признаки органического поражения головного мозга). Однако и в этих случаях диагноз психического или поведенческого расстройства должен отвечать критериям соответствующих диагностических рубрик принятой классификации болезней, подтверждаться объективными анамнестическими све­дениями и, по возможности, данными дополнительных исследований.
Отдельные недостатки характера и поведения, которые не могут быть квалифи­цированы в категориях психиатрического диагноза, т.е. рассматриваются как вари­ант психической нормы, не могут служить основанием для применения медицинс­ких ограничений к прохождению военной службы. В подобных случаях характеро­логические особенности освидетельствуемых должны быть отражены в карте про­фессионально - психологического отбора и учтены при комплектовании Вооружен­ных Сил. Врачу части следует осуществлять динамическое наблюдение за воен­нослужащими, относящимися к третьей группе психического здоровья. К военнос­лужащему проявляющему низкие моральные качества, недисциплинированность, эпизодически употребляющему алкоголь либо наркотики и т.п., если оснований для установления психиатрического диагноза и ограничения категории годности к во­енной службе нет, применяются меры воспитательного, дисциплинарного или пра­вового характера. В отношении курсантов военно-учебных заведений и военнослу­жащих, проходящих службу по контракту, в подобных случаях соответствующие начальники (командиры) имеют право принимать решение об отчислении (прекра­щении контракта).
Более детально применение расписания болезней и ТДТ при конкретных фор­мах психических расстройств с приведением соответствующих статей и пунктов статей рассмотрено в разделе «Частная психиатрия» настоящего учебника.
При освидетельствовании военнослужащих, если им установлен диагноз, ВВК определяет причинную связь увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний за исключением случаев, когда эти лица находятся под следствием (судом).
Заключения ВВК о причинной связи заболеваний, увечий (ранений, травм, контузий) выносятся в следующих формулировках:
«военная травма» - если травма (ранение, контузия), повлекшая психическое расстройство, была получена при защите Родины или при исполнении обязаннос­тей военной службы (служебных обязанностей); если психическое заболевание возникло в период пребывания освидетельствуемого на фронте или в государстве, где велись боевые действия; если прежде возникшее психическое расстройство в боевой обстановке достигло степени, которая изменяет категорию годности или обусловливает негодность к военной службе, а также при хронических, медленно прогрессирующих психических расстройствах, если имеются медицинские доку­менты, позволяющие отнести начало заболевания к периоду пребывания освиде­тельствуемого в боевых условиях;
«заболевание получено в период военной службы» - если оно возникло в период прохождения освидетельствуемым военной службы; если прежде возникшее заболевание в период военной службы достигло степени, которая изменяет кате­горию годности или определяет негодность к военной службе; если травма, по­влекшая психопатологические последствия, получена освидетельствуемым в результате несчастного случая, не связанного с исполнением обязанностей военной службы, либо если она получена в период прохождения военной службы, но на момент освидетельствования документы об обстоятельствах травмы отсутствуют;
«заболевание получено при исполнении обязанностей военной службы в свя­зи с аварией на Чернобыльской АЭС» - независимо от величины дозы облучения, предшествующего медицинского анамнеза, времени манифестации психопатоло­гических последствий и возможности клинического обоснования их прямой взаи­мосвязи с участием в выполнении работ по ликвидации последствий этой катаст­рофы;
"военная травма (лучевая)"- если в период военной службы (военных сборов) в результате радиационного воздействия военнослужащий, гражданин, проходив­ший военную службу (военные сборы), получил лучевую травму;
"заболевание (радиационно обусловленное) получено при исполнении обязан­ностей военной службы в связи с аварией на Чернобыльской АЭС» - если забо­левание, возникшее в результате радиационного воздействия в период работы по ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС, входит в перечень забо­леваний, возникновение которых может быть поставлено в связь с радиационным воздействием на человека (объявляется приказом министра здравоохранения Рос­сийской Федерации);
«общее заболевание» - если психическое расстройство (травма, повлекшая его развитие), возникло до призыва (поступления) освидетельствуемого на военную службу и в период ее прохождения не достигло степени, которая изменяет катего­рию годности или приводит к негодности его к военной службе.
На военнослужащих с психическими расстройствами, направляемых в мирное время на освидетельствование, в ВВК представляются:
а) направление на освидетельствование с указанием воинского звания, номера воинской части (наименования учреждения), фамилии, имени, отчества, года рож­дения, месяца и года призыва или поступления на военную службу по контракту, цели освидетельствования и предварительного диагноза;
б) медицинская книжка;
в) служебная характеристика, подписываемая командиром воинской части, в которой должны быть отражены сведения о влиянии состояния здоровья военнос­лужащего на исполнение им обязанностей по занимаемой должности, мнение о целесообразности сохранения его на военной службе;
г) медицинская характеристика, где указываются результаты диспансерного динамического наблюдения за состоянием здоровья военнослужащего, обращае­мость его за медицинской помощью, количество дней трудопотерь за последние два года; сведения, указанные в медицинской характеристике, должны быть под­тверждены данными медицинской книжки и другими медицинскими документами;
д) справка о травме установленной формы на лиц, получивших в период про­хождения военной службы (военных сборов) увечье (ранение, травму, контузию), где указываются обстоятельства, при которых военнослужащий его получил, а так­же наличие или отсутствие связи с исполнением обязанностей военной службы.
В случае, если имеются основания полагать, что психическое расстройство или последствия увечья (ранения, травмы, контузии) не связаны с прохождением во­енной службы, для освидетельствования, кроме того, необходима карта медицин­ского освидетельствования гражданина, подлежащего призыву на военную службу (поступающего на военную службу по контракту), а при отсутствии ее - личное дело призывника из военкомата или личное дело военнослужащего из воинской части.
Необходимо помнить, что любое врачебно-экспертное заключение, а психиат­рическое в особенности, всегда влечет для освидетельствуемого правовые и со­циальные последствия.
Таким образом, ВВЭ регулирует ряд правовых отношений между государством и гражданами, на которых возложена воинская обязанность. Все это требует высо­кого врачебного профессионализма, знания правовых и нормативных документов, наиболее полного соответствия врачебно-экспертных подходов интересам сохра­нения здоровья граждан, укрепления Вооруженных Сил и обороноспособности го­сударства.