Инструкция по организации энтерального питания в лечебно-профилактических учреждениях (приложение 5) / Медикус. Посольство медицины

Приложение № 5
УТВЕРЖДЕНО
приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации
№ 330 от 05.08.2003 г.

ИНСТРУКЦИЯ
по организации энтерального питания в лечебно-профилактических учреждениях

<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

Энтеральное питание – вид нутритивной терапии, при которой питательные вещества вводятся перорально или через желудочный (внутрикишечный) зонд при невозможности адекватного обеспечения энергетических и пластических потребностей организма естественным путем при ряде заболеваний.

В лечебно-профилактических учреждениях организацию энтерального питания осуществляют врачи анестезиологи-реаниматологи, гастроэнтерологи, терапевты, хирурги, объединенные в бригаду нутритивной поддержки, прошедшие специальную подготовку по энтеральному питанию.

Приобретение питательных смесей для энтерального питания осуществляется в соответствии со статьей 11 федерального закона от 15.08.1996 г. № 115-ФЗ «О бюджетной классификации в Российской Федерации»* по коду 110310 экономической классификации, относя их к прочим лечебным расходам.

Члены бригады нутритивной поддержки: проводят занятия по вопросам энтерального питания с врачами лечебно-профилактического учреждения; осуществляют консультативную помощь врачам других специальностей и анализ клинической и экономической эффективности энтерального питания больных.

Показания к применению энтерального питания

Белково-энергетическая недостаточность при невозможности обеспечения адекватного поступления нутриентов;
новообразования, особенно локализованные в области головы, шеи и желудка;
расстройства центральной нервной системы: коматозные состояния, цереброваскулярные инсульты или болезнь Паркинсона, в результате которых развиваются нарушения пищевого статуса;
лучевая и химиотерапия при онкологических заболеваниях;
заболевания желудочно-кишечного тракта: болезнь Крона, синдром мальабсорбции, синдром короткой кишки, хронический панкреатит, язвенный колит, заболевания печени и желчных путей;
питание в пред- и послеоперационном периодах;
травмы, ожоги, острые отравления;
осложнения послеоперационного периода (свищи желудочно-кишечного тракта, сепсис, несостоятельность швов анастомозов);
инфекционные заболевания;
психические расстройства: нервно-психическая анорексия, тяжелая депрессия;
острые и хронические радиационные поражения.

Противопоказания к применению энтерального питания

Кишечная непроходимость;
острый панкреатит;
тяжелые формы мальабсорбции.

Оценка нарушений питания

При назначении энтерального питания, а также при выборе состава питательных смесей и определении дозировки необходим контроль за степенью нарушений пищевого статуса. На первом этапе с помощью сбора анамнеза и клинического обследования больных выявляют группы риска по недостаточности питания. У больных, отнесенных к группе риска, проводится более детальная оценка состояния питания и при необходимости назначается соответствующее лечение.

Оценка состояния питания производится по показателям, совокупность которых характеризует питательный статус больного и его потребность в нутриентах:

а) антропометрические данные:

рост
масса тела
индекс массы тела (ИМТ)
окружность плеча
измерение кожно-жировой складки трицепса (КЖСТ)

б) биохимические показатели:

общий белок
альбумин
трансферрин

в) иммунологические показатели:

общее количество лимфоцитов.

КАРТА НАБЛЮДЕНИЯ
больного, получающего энтеральное питание
(вкладыш в медицинскую карту стационарного больного, учетная форма № 003/У)

Наименование лечебно-профилактического учреждения ______________
№ истории болезни _____________________________________________
Ф.И.О. ______________________________ Пол _______ Возраст _______
Рост ____ (см) Масса тела при поступлении _____ (кг) при выписке _____ (кг)

Динамика массы тела за последние 6 месяцев ______________________
Клинический диагноз: ___________________________________________

№ п/п	Показатели	Исходные данные	После лечения	Стандарты	Недостаточность питания
	Показатели	Исходные данные	После лечения	Стандарты	легкая	средняя	тяжелая
	Баллы			3	2	1	0
1	ИМТ (кг/м2)			25-19	19-17	17-15	< 15
2	Окружность плеча (см) мужчины женщины			29-26 28-25	26-23 25-22,5	23-20 22,5-19,5	< 20 < 19,5
3	КЖСТ (мм) мужчины женщины			10,5-9,5 14,5-13	9,5-8,4 13-11,6	8,4-7,4 11,6-10,1	< 7,4 < 10,1
4	Окружность мышц плеча (см) мужчины женщины			25,7-23 23,5-21	23-20,5 21-18,8	20,5-18 18,8-16,5	< 18 < 16,5
5	Общий белок (г/л)			265	65-55	55-45	< 45
6	Альбумин (г/л)			> 35	35-30	30-25	< 25
7	Трансферрин (г/л)			2,0	2,0-1,8	1,8-1,6	< 1,6
8	Лимфоциты (тыс.)			> 1,8	1,8-1,5	1,5-0,9	< 0,9
	Сумма баллов			27	27-18	18-9	< 9

ИМТ – индекс массы тела: вес/рост м²
КЖСТ – кожно-жировая складка трицепса.

Для проведения энтерального питания необходимо определение энергетических потребностей организма. Определять расход энергии необходимо с помощью методов прямой или непрямой калориметрии. При невозможности проведения указанных методов исследования оценку энергетических потребностей можно осуществлять расчетным путем с использованием соответствующих уравнений:
по уравнению Харриса–Бенедикта:
ДРЭ = ОЭО x ФА x ФТ x ТФ x ДМТ,
где ДРЭ – действительные расходы энергии (ккал/сут);
ОЭО – основной энергетический обмен;
ФА – фактор активности; ФТ – фактор травмы;
ТФ – температурный фактор; ДМТ – дефицит массы тела.
ОЭО (мужчины) = 66 + (13,7 x МТ) + (5 x Р) – (6,8 x В)
ОЭО (женщины) = 655 + (9,6 x МТ) + (1,8 x Р) – (4,5 x В),
где МТ – масса тела (кг);
Р – рост (см); В – возраст (лет).

Для наиболее точного определения расхода энергии при тяжелых состояниях больных необходимо использовать следующие поправки к уравнению Харриса–Бенедикта: _____________________

Фактор активности		Фактор травмы
Постельный режим	1,1	Небольшие операции	1,1
Палатный режим	1,2	Переломы костей	1,2
Общий режим	1,3	Большие операции	1,3
Дефицит массы тела		Перитонит	1,4
от 10 до 20 %	1,1	Сепсис	1,5
от 20 до 30 %	1,2	Множественная травма	1,6
более 30 %	1,3	Черепно-мозговая травма	1,7
Температурный фактор		Ожоги (до 30 %)	1,7
t тела 38 °С	1,1	Ожоги (до 30–50 %)	1,8
t тела 39 °С	1,2	Ожоги (до 50–70 %)	2,0
t тела 40 °С	1,3	Ожоги (до 70–90 %)	2,2
t тела 41 °С	1,4

Энергетическая обеспеченность основных нутриентов:
1 г углеводов = 4 ккал
1 г белков = 4 ккал
1 г жиров = 9 ккал

Потребность в питательных веществах зависит от степени нарушения питания (табл. 8) и характера заболеваний (табл. 9).

Выбор состава смесей для энтерального питания

При выборе смеси для энтерального питания следует руководствоваться приведенным ниже списком смесей для энтерального питания, разрешенных к применению Минздравом России (табл. 10).

Выбор смесей для адекватного энтерального питания должен быть основан на данных клинического, инструментального и лабораторного обследования больных, связан с характером и тяжестью течения заболевания и степенью сохранности функций желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

При нормальных потребностях и сохранности функций ЖКТ назначаются стандартные питательные смеси.

При повышенных потребностях в белках и энергии или при ограничении жидкости назначаются высококалорийные питательные смеси.

Беременным и кормящим грудью женщинам необходимо назначать питательные смеси, предназначенные для этой группы.

При критических и иммунодефицитных состояниях назначаются питательные смеси с высоким содержанием биологически активного белка, обогащенные микроэлементами, глутамином, аргинином, омега-3 жирными кислотами.

Больным сахарным диабетом I и II типа назначаются питательные смеси с пониженным содержанием жиров и углеводов, содержащие пищевые волокна.

При нарушениях функций легких назначаются питательные смеси с высоким содержанием жира и низким содержанием углеводов.

При нарушениях функции почек назначаются питательные смеси с содержанием высокобиологически ценного белка и аминокислот.

При нарушениях функции печени назначаются питательные смеси с низким содержанием ароматических аминокислот и высоким содержанием аминокислот с разветвленной цепью.

При частично нарушенных функциях ЖКТ назначаются питательные смеси на основе пептидов.

При нефункционирующем кишечнике (кишечная непроходимость, тяжелые формы мальабсорбции) больному необходимо назначать парентеральное питание.

Таблица 8
к Инструкции по организации
энтерального питания в лечебно-
профилактических учреждениях

Потребности в основных нутриентах (белках, жирах, углеводах)
в зависимости от степени нарушения питания

Нутриенты	Недостаточность питания
Нутриенты	легкая	средняя	тяжелая
Белки (г/кг)	0,8–1,0	1,0–1,5	1,5–2,0
Жиры (г/кг)	1,0–1,5	1,5–2,0	2,0–3,0
Углеводы (г/кг)	3,0–4,0	4,0–5,0	5,0–6,0
Энергия (ккал/кг)	25–35	35–45	45–60

Таблица 9
к Инструкции по организации
энтерального питания в лечебно-
профилактических учреждениях

Потребность в белке при некоторых заболеваниях

Состояние больных	Кол-во белка (г/кг массы тела)
Пожилой возраст	1,0–1,25
Госпитализированные пациенты	0,8–1,0
Обширные оперативные вмешательства	1,1–1,5
Тяжелая травма	1,5–2,0
Ожоги	1,5–2,0
Почечная недостаточность без диализа	0,55
Почечная недостаточность с диализом	1,2
Почечная недостаточность с перитонеальным диализом	1,4
Печеночная энцефалопатия, стадия IV	0,55
Здоровые (для сравнения)	0,6–0,8

Таблица 10
к Инструкции по организации
энтерального питания в лечебно-
профилактических учреждениях

Состав питательных смесей для энтерального питания

Название	На 1 литр смеси			ккал/мл
Название	Белок (г)	Углеводы (г)	Жиры (г)	ккал/мл
1. Стандартные питательные смеси
Унипит	40	129	36	1
Нутриэн стандарт (молочные белки, сывороточные белки, МСТ)	40	129	36	1
Берламин Модуляр	38	138	34	1
МД мил Клинипит	40	120	39	1
Клинутрен	40	126,3	38	1
Нутризон	40	122	39	1
Нутриком-АДИ стандарт	36	120	39	1
Эншур	35	137	35	1
2. Высококалорийные питательные смеси
Нутридринк	60	184	58	1,5
Нутризон энергия	60	185	58	1,5
3. Иммунные питательные смеси с высоким содержанием глутамина, аргинина и омега-3-жирных кислот
Нутриэн иммун	70	142	45	1,25
Стрессон	75	145	42	1,25
4. Полуэлементные питательные смеси
Нутриэн элементаль	42	135	26,4	1
Пептамен	38,7	123	39,8	1
5. Специальные питательные смеси
Нутриэн Гепа	25,8	160	14	1
Нутриэн Нефро	25,8	126	52	1
Нутриэн Пульмо	56,4	71	84	1
Нутриэн Диабет	40	120	45	1
Гепамин	69,5	51,7	-	0,5
Ренамин	50,5	54,6	-	0,5
Нутрикомп АДН файбер	34,1	120,6	37,6	1
Нутрикомп АДН ренал	36,8	100,2	41,3	1
Нутрикомп АДН диабет	41,5	80	56	1
Фемилак	45	109	31	1
МД мил Мама	42,6	106	22,4	1
6. Модули
МСТ модуль Берламин® Модуляр	20,5	20,5	98,8	1
Протеин модуль Берламин® Модуляр	87,1	1	4,5	0,38
Аминобол	100	-	-	0,41

Способы введения энтеральных питательных смесей

В зависимости от продолжительности курса энтерального питания и сохранности функционального состояния различных отделов желудочно-кишечного тракта выделяют следующие пути введения питательных смесей:

1. Употребление питательных смесей в виде напитков через трубку мелкими глотками;

2. 3ондовое питание с помощью назогастральных, назодуоденальных, назоеюнальных и двухканальных зондов (для аспирации желудочно-кишечного содержимого и интракишечного введения питательных смесей, преимущественно для хирургических больных).

3. Путем наложения стом: гастро-, дуодено-, еюно-, илеостом. Стомы могут быть наложены хирургическим или эндоскопическим методами.

Контроль за эффективностью энтерального питания осуществляется лечащим врачом совместно с членом бригады нутритивной поддержки с помощью мониторинга ряда показателей состояния больного.

Клинические данные
Показатели	Сутки наблюдения
Температура
Пульс
АД
Частота дыхания
Метеоризм
Стул
Потери воды, л: – диурез – перспирация (0,8 л) – по зондам
Соматометрические данные
Масса тела, кг
ИМТ кг/м²
Окружность плеча, см
Толщина складки над трицепсом, мм
Окружность мышц плеча, см
Показатели	Дата измерения

Лабораторные данные
– гемоглобин
– эритроциты
– лейкоциты
– лимфоциты
– гематокрит
– осмолярность крови
– общий белок
– альбумин
– трансферрин
– мочевина
– креатинин
– холестерин
– глюкоза
– калий
– натрий
– кальций
– хлориды
–АлАТ
–АсАТ
– билирубин
Биохимия мочи:
– общий азот
– аминазот
– мочевина
– креатинин

Инструкция по организации энтерального питания в лечебно-профилактических учреждениях (приложение 5)

Баллы

Дефицит массы тела

Температурный фактор

Соматометрические данные

Лабораторные данные