Обезболивание в стоматологии. Часть II.

В зависимости от химического строения все анестетики делятся на две группы: сложные эфиры — эстеры и амиды. Примером первой группы анестетиков является новокаин, он же имеет название: прокаин, цитокаин, синкаин, амбокаин и др. Новокаин представляет собой диэтиламиноэтанолового эфира парааминобензойной кислоты гидрохлорид. Синтезирован новокаин Айнхорном в 1905 г. и по настоящее время широко применяется в практике. Новокаин является относительным эталоном в плане токсичности и силы действия анестетика. Данные свойства новокаина в клинической фармакологии приняли за единицу. В организме новокаин быстро гидролизуется с образованием парааминобензойной кислоты и диэтиламиноэтанола. Гидролиз новокаина в кислой среде, рН 5,0−6,0, идет медленно, поэтому эффект обезболивания в воспаленных тканях невысокий. В клинике используют 0,25- 0,5% растворы для инфильтрационной, 1−2% растворы для проводниковой и 5−10% растворы для аппликационной анестезии. Высшая разовая доза — 0,2 г. Кроме местноанестезирующего новокаин оказывает блокирующее действие на вегетативные ганглии, уменьшает спазм гладкой мускулатуры, снижает возбудимость моторных зон коры головного мозга.

 

В настоящее время он редко используется, преимущественно для поверхностного обезболивания конъюнктивы, слизистой оболочки носа, полости рта, в виде 1−3% растворов. Максимальная разовая доза кокаина составляет 0,03.

 

 

Дикаин (тетракаин, аметокаин) — сильнодействующий анестетик эфирного ряда, значительно сильнее кокаина, новокаина. В то же время в 2 раза токсичнее кокаина и в 10 раз — новокаина. Используют чаще всего для инфильтрационной и аппликационной анестезии слизистой оболочки носа, полости рта. Максимальная дозировка — до 3 мл 1% раствора. При лечении детей использовать нельзя.

 

 

Бензофурокаин — терапия пульпитов, периодонтитов, вскрытие неглубоких абсцессов в полости рта, в виде 1% раствора. Максимальная разовая доза — 5 мл.

 

 

Хлорпрокаин (незакаин) является производным прокаина. Токсичность его составляет 0,5; а сила действия 2,0 по отношению к новокаину. Максимальная доза — 8 мл на килограмм веса больного. Хлорпрокаин — наименее токсичный анестетик из известных сегодня. Продолжительность действия при инфильтрационной анестезии мягких тканей — 30−45 минут. 

К амидной группе анестетиков относится лидокаин (ксикаин, ксилокаин, ксилодонт, лигнокаин, октокаин, солкаин, ремикаин и др.). Синтезирован в 1946 г. в Швеции. В отличие от новокаина химически более стоек и не разлагается даже при длительном кипячении в слабых растворах кислот, щелочей, более эффективен, чем прокаин, в тканях, имеющих кислую среду (при воспалении).

Лидокаин метаболизируется в организме медленно, поэтому действие его более продолжительно. Кроме местноанестезирующего действия лидокаин обладает выраженным антиаритмическим свойством при вентрикулярной экстрасистолии. По силе действия в 2 раза превосходит новокаин. Продолжительность обезболивания мягких тканей при их инфильтрации составляет 30−60 минут без вазоконстриктора и 120−200 минут с вазоконстриктором.

 

Токсичность препарата зависит от его концентрации. При концентрации 0,5% токсичность равна токсичности 0,5% р-ра новокаина. С увеличением концентрации до 1−2% токсичность лидокаина увеличивается на 40−50%. Предельные разовые дозы без вазоконстриктора составляют 3 мг/кг веса, с вазоконстриктором — 7 мг/кг. Нельзя использовать для инъекции раствор лидокаина, который приобретает желтоватый, розовый оттенок или мутнеет. Слизистая оболочка не должна быть обработана лекарственными веществами, содержащими ртуть, цинк, медь ввиду возможного развития отека тканей. Существуют различные лекарственные формы анестетиков на основе лидокаина:

 

а)  лидокаин (ксилокаин) в карпулах содержит лидокаин, метилпарабен, хлорид натрия;

б)  ксилостезин F-форте в карпулах содержит лидокаин, норадреналина гидрохлорид, безводный углекислый сульфит, углекислый хлорид;

в)  ксилокаин MPF — стерильный апирогенный раствор без метилпарабена (в карпулах);

г)  ксилокаин во флаконах содержит метилпарабен;

д) ксилокаин MPF с эпинефрином — стерильный апирогенный раствор содержит ксилокаин, эпинефрин, натрия метабисульфит, лимонную кислоту.

 

Артикаин (септанест, ультракаин, альфакаин, убистезин) получен в 1974 г. Сильнодействующий анестетик, в 5 раз превосходящий новокаин, но в 1,5 раза токсичнее его. Продолжительность инфильтрационной анестезии без вазоконстрикторов составляет 60 минут, с вазоконстриктором — 180−240 минут. Предельная доза составляет 3 мг/кг и 7 мг/кг веса — без и с вазоконстриктором. Артикаин — единственный анестетик, который имеет хорошую способность проникновения в костную ткань. Этим объясняется выраженный эффект инфильтрационной анестезии. Второй особенностью артикаина является то, что он очень хорошо связывается с белками крови, а потому может применяться у беременных. Ультракаин выпускается в карпулах по 1,8 мм, содержит артикаин, адреналин (0,006), дисульфит натрия, метилпарабен. Ультракаин D-c форте содержит артикаин, адреналин (0,012) и дисульфит натрия.

 

Бутаниликаин (хостокаин) — 3% раствор без вазоконстрикторов. Сильнее новокаина в 4 раза, токсичность сравнима с новокаином. Максимальная доза — 1,5 мг на килограмм веса. Длительность инфильтрационной анестезии — 15−90 минут.

 

Этидокаин (дуранест) синтезирован в 1971 г. Сильнодействующий анестетик, который в 16 раз сильнее новокаина, но в то же время в 8 раз токсичнее его. Продолжительность инфильтрационной анестезии с вазоконстриктором — до 640 минут.

 

Большинство из применяемых местных анестетиков при введении в ткани вызывают вазодилятацию, что является причиной быстрого вымывания анестетика и снижения обезболивающего эффекта. Кроме того, местное расширение кровеносных сосудов может приводить к быстрому попаданию препарата в ток крови и развитию токсической реакции. Для повышения эффективности местной анестезии, а также для замедления поступления анестетиков в ток крови в настоящее время широко используются вазоконстрикторы. Среди них чаще всего применяется адреналин (эпинефрин) в небольших концентрациях. При использовании анестетиков, содержащих катехоламины, необходимо помнить о нежелательных системных воздействиях их на организм, прежде всего на сердечно-сосудистую систему. При использовании больших доз адреналина отмечаются подъем артериального давления, тахикардия. Введение адреналина может приводить к нарушению ритма сердца, приступам стенокардии. Учитывая возможность передозировки адреналина и опасность осложнений, максимальная доза его на одну инъекцию не должна превышать 0,25 мг (рекомендация Американской ассоциации кардиологов). Реже в качестве вазоконстриктора применяется норадреналин. Данный катехоламин приводит к подъему АД, аритмии, приступам стенокардии, головным болям. Максимальная доза норадреналина за одну инъекцию составляет 0,34 мг.

 

Филипрессин (октапрессин) — синтетический препарат, не оказывающий прямого действия на сердце. Эффект вазоконстриктора связан с прямым действием его на гладкую мускулатуру сосудов. Из-за опасности резкого повышения АД не следует превышать дозу препарата в 1,2 мкг на одну манипуляцию. Противопоказан препарат беременным ввиду сократительного действия на матку. При использовании вазоконстрикторов следует соблюдать осторожность в первую очередь у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. При этом использование адреналина опасно у больных с ИБС, норадреналина — у пациентов, страдающих гипертонической болезнью. Группой риска при использовании вазоконстрикторов являются пациенты с тиреотоксикозом, сахарным диабетом; больные, принимающие препараты раувольфин, тиреоидные гормоны, трициклические антидепрессанты, антидепрессанты — ингибиторы МАО.

 

Метилпарабен — метил-4−гидрооксибензонат представляет собой антимикробный консервант, действующий на грамположительную и грамотрицательную микрофлору, грибы. Метилпарабен может вызывать сенсибилизацию организма, анафилактический шок.

Сульфит натрия — химический стабилизатор катехоламинов — может вызывать приступы бронхиальной астмы у астматиков.

 

Выбор того или иного анестетика зависит от вида, продолжительности проводимого лечения, переносимости его больным (отсутствие аллергии). Многое зависит также от наличия общесоматических заболеваний. К факторам риска относятся сердечно-сосудистые заболевания, связанные в первую очередь с кардиосклерозом, нарушением проводимости. При ишемической болезни сердца добавление к анестетикам адреналина вызывает повышенную его работу, что на фоне недостатка кислорода усугубляет гипоксию миокарда и чревато тяжелыми осложнениями. У таких больных рекомендуется использовать анестетики без вазоконстрикторов или же мепивакаинсодержащие анестетики. Вводить им анестетики следует более медленно, чем обычным больным. При нарушении сердечного ритма катехоламины в любой момент могут вызвать или усилить аритмию. Учитывая антиаритмические свойства лидокаина, этот препарат больше показан у данной категории больных. В качестве профилактики осложнений и для предоперационной подготовки пациентам с сердечно-сосудистой патологией за 5 минут до анестезии можно назначить нитроглицерин, за 45−60 минут — бета-блокаторы (анаприлин). Наличие эндокардита требует профилактической антибактериальной терапии клиндомицином или амоксициллином. При сахарном диабете противопоказаний к применению местных анестетиков нет, но катехоламины следует использовать в минимальных дозах или же вообще отказаться от них. В качестве средства выбора может быть использован мепивакаин без адреналина. Катехоламины поднимают уровень глюкозы в крови, а это требует дополнительного поступления инсулина, дефицит которого больной и так испытывает. Анестезию и лечебные манипуляции у больных сахарным диабетом лучше проводить в интервале от 1,5 до 3 часов после приема пищи.

 

Заболевание легких с респираторной недостаточностью, бронхиальная астма являются противопоказанием для использования анестетиков, связывающих метгемоглобин, а также препаратов, содержащих консервант (сульфат натрия). Заболевания печени, сопровождающиеся функциональной недостаточностью на фоне снижения кровотока, заставляют отказаться от анестетиков амидного ряда, способных приводить к нежелательному токсическому эффекту. Гипопротеинемия, которая может сопутствовать заболеванию печени, хронический алкоголизм, особенно когда уровень альбумаплазы меньше 2,5%, приводят к резкому повышению токсичности анестетиков. Исходя из этого, больным с гипопротеинемией ни в коем случае не следует превышать максимальные дозы препарата. Лучше назначить анестетики в минимальных дозах. У беременных анестетики легко преодолевают плацентарный барьер, и к плоду попадают молекулы препарата, не связанные с белками. Поэтому лучше применять анестетики, которые активно связываются с белками плазмы (артикаин). Кроме того, можно использовать и эфиры, они быстро гидролизуются в крови матери. Во избежание констрикции сосудов матки анестетики лучше применять без катехоламинов.

 

  1 Больным, испытывающим страх и напряжение перед лечением, для снижения болевого восприятия назначают транквилизаторы за 30−60 минут до приема у стоматолога. Чаще всего с этой целью применяют мепротан 0,4; седуксен 0,01; элениум 0,01. У лиц с лабильной нервной системой можно применять нейролептики, как самостоятельно, так и в комбинации с анальгетиками (анальгин с амидопирином по 0,25) за 20 минут до препарирования.

2. Чувство страха и напряжения можно снять (а значит, и повысить порог болевого возбуждения) внушением. Слово и уверенное поведение врача являются сильным оружием в борьбе с болью. С этой же целью применяется аудиоаналгезия — стоматологические кресла оборудуются наушниками, через которые транслируется успокаивающая музыка, белый шум (звуковые волны разной частоты и амплитуды), напоминающий шум водопада, у детей — сказки, и т. п.

3 У лиц с резко выраженной лабильностью нервной системы, которая сопровождается беспокойным поведением, применяют общее обезболивание — ингаляционное или внутривенное. Общее обезболивание осуществляет врач-анестезиолог в отдельном кабинете строго по показаниям с учетом необходимых воздействий и общего состояния здоровья.

4. Для обезболивания применяется также методика воздействия на биологически активные точки (акупунктура, точечный массаж и т. п.). Наиболее популярные точки — хэ-гу и точки на мочке уха. В ряде случаев эффективными могут быть электропунктура, лазеропунктура.

Таким образом, в арсенале врача-стоматолога имеются разнообразные средства для уменьшения или полного снятия болевого ощущения при стоматологических манипуляциях. Понимание механизмов развития болевой чувствительности в зубах позволяет в каждом конкретном случае выбрать эффективную обезболивающую методику.

 

 

 

Источник: