Сегодня 19 июля 2018
Медикус в соцсетях
 
Задать вопрос

ЗАДАТЬ ВОПРОС РЕДАКТОРУ РАЗДЕЛА (ответ в течение нескольких дней)

Представьтесь:
E-mail:
Не публикуется
служит для обратной связи
Антиспам - не удалять!
Ваш вопрос:
Получать ответы и новости раздела
08 сентября 2005 12:41   |   Л. В. Львова,
канд. биол. наук

Бюгельные протезы с замковыми креплениями

В сравнении с традиционными пластиночными протезами бюгельные протезы с замковым креплением имеют ряд преимуществ.
Во-первых, бюгельные протезы оптимально распределяют жевательное давление: при жевании нагрузка передается не только на десны и слизистую, как при обычных пластинчатых протезах, а распределяется на всю челюсть, в том числе и на оставшиеся зубы.
Во-вторых, бюгельные протезы, имея облегченный металлический каркас из безопасных для организма хромокобальтовых сплавов, отличаются более высокой прочностью.
В-третьих, в отличие от пластинчатых протезов, бюгели не закрывают неба, а значит, и не вызывают таких неприятных явлений, как изменение дикции, рвотный рефлекс и протезный стоматит. Пациент к бюгельным протезам быстро привыкает и чувствует себя достаточно комфортно, практически не испытывая какого-либо неудобства при приеме пищи.
В одной из стоматологических клиник Санкт-Петербурга врачи-ортопеды, зубные техники и германские специалисты совместными усилиями разработали способ изготовления бюгельного протеза с замковыми креплениями с использованием техники фрезеровки.
Своим опытом по изготовлению подобных протезов они поделились с коллегами на примере клинической ситуации с дефектом зубного ряда верхней челюсти II класса по Кеннеди. Суть предлагаемой методики сводится к следующему.
Начинается работа с изготовления разборной модели и покрытия штампиков компенсационным лаком.
 
Для этого культя каждого опорного зуба покрывается воском толщиной 0,35 мм. Затем восковой колпачок снимают и осматривают внутри на наличие пор (их не должно быть, поскольку при фрезерных работах колпачок используется в качестве индикатора толщины конструкции).
После проведения контроля наступает черед второго этапа — этапа восстановления анатомической формы зуба из специального фрезерного воска, без которого невозможно рассчитать глубину фрезеровки и толщину будущей накладки на фрезерных уступах. При этом изготовленные коронки должны соответствовать форме и размерам естественного зуба, что в будущем позволит сконструировать протез с учетом окклюзии.
Для определения пути введения будущего протеза модель при помощи измерительных инструментов устанавливается на фрезерном станке в верхнем положении. После чего с помощью специального ключа устанавливаются аттачмены, и восковая конструкция обрабатывается соответствующими фрезами (шаберами) с целью создания пришеечного и окклюзионного уступов, разделенных контактной стенкой (т. е. наклонной или вертикальной поверхностью). Готовую восковую конструкцию пакуют, и отливают металлический аналог. Затем после примерки изготавливается новая модель, которая с помощью измерительного штифта устанавливается на станке в том же положении, что и первая. Для изготовления культей из пластика с модели снимаются коронки и изолируются вазелином. Потом положение коронок фиксируется с помощью индивидуально изготовленной крестовины, и с помощью параллелометра коронки вместе с пластмассовыми культями гипсуются.
После ступенчатой фрезеровки модель подготавливается к дублированию с использованием силиконовой массы. Гелин, который часто применяется для дублирования моделей, по мнению авторов, далеко не всегда удовлетворяет современным требованиям в силу своей водной структуры. Причин тому несколько:
— разбавление гелина водой впоследствии сказывается на его поверхностной плотности;
— результате из-за неравномерного охлаждения оттиск деформируется;
— контакт поверхности огнеупорной модели с водной структурой гелина ослабляет ее, и в итоге модель приходится парафинировать, когда истинный поверхностный слой зубов уже необратимо утрачен;
— при дублировании металлических частей коронок и замков с помощью гелина проблематично получить точную копию выраженных углов, особенно внутренних.
Затем изготавливается огнеупорная модель, моделируется бюгельный протез, а на замки наносятся ретенционные шарики.
После отливки и очистки каркаса протез припасовывается на рабочей модели. И, наконец, после примерки, обработки и полировки бюгельного протеза на коронки наносится керамическая масса, и искусственные зубы устанавливаются на бюгельный протез.
 
Аттачмены бывают разные
О преимуещствах использования аттачменов вместо кламмеров свидетельствует целый ряд обстоятельств. Прежде всего, аттачмены эстетичны: в отличие от обычных кламмеров и опор, они укрыты внутри контура опорного зуба или в базисе частичного съемного протеза.

Еще одним показанием к применению аттачменов является дивергенция опорных зубов с высоким расположением линии обзора.
Дело в том, что использование обычных кламмеров требует высокого размещения плеча кламмера на зубах или снижения линии обзора за счет изменения формы зуба и установки соответствующей искусственной коронки. При использовании аттачменов коронки тоже применяются, но в этом случае нет необходимости препарировать зубы так, чтобы добиться их параллельности друг другу. По этой причине путь введения съемного протеза определяется параллельным помещением аттачменов на искусственных коронках независимо от параллельности самих коронок.
В пользу аттачменов говорит и то, что при их использовании точка приложения силы к зубам находится более апикально, чем при использовании окклюзионных накладок. В результате уменьшается рычаг плеча и ослабляется вращающее силовое воздействие.
Кроме того, аттачмены могут лучше передавать давление, чем кламмеры. Это свойство определяется несколькими факторами — типом аттачмена, количеством направляющих поверхностей, конструкцией и адаптацией каркаса протеза и аттачмена.
 
Как показывает практика, аттачмены являются методом выбора во всех случаях, когда можно применять традиционные кламмеры. Но при этом нельзя забывать и о том, что лечение с помощью аттачменов требует от пациента дополнительных затрат, а починка и модификация аттачменов в лучшем случае сопряжена с большими трудностями, в худшем — вообще невозможна.
Вместе с тем использование аттачменов желательно далеко не всегда: при плохом состоянии пародонта, опорных тканей зуба и низких клинических коронках зубов их применение противопоказано. Кроме того, для большинства аттачменов необходимое вертикальное расстояние должно составлять не менее четырех миллиметров, поэтому для укрепления аттачмена без
превышения размеров коронки ее высота должна быть не менее  шести миллиметров. Такое расстояние между десной и окклюзионной плоскостью требуется для того, чтобы поместить как аттачмен, так и искусственные зубы. Для аттачменов, которые для достижения ретенции опираются на фрикционное сопротивление, это расстояние очень важно для обеспечения достаточной длины контакта их составных частей: только так можно добиться адекватной фиксации протеза. В то же время дополнительную ретенцию можно обеспечить с помощью замков, ретенционных плечей кламмеров и т. п.
Расположение аттачменов на резцах и клыках тоже может быть затруднено по причине ограниченной язычно-щечной ширины зубов. Поэтому всегда нужно рассматривать анатомию опорных зубов и определять пространство, необходимое для аттачменов: необходимым условием для размещения внутрикоронкового компонента аттачмена является адекватное расстояние между пульпой и нормальным контуром зуба. Иногда при препарировании зуба под коронку и дополнительном снятии твердых тканей для помещения внутреннего аттачмена может потребоваться депульпирование зуба. Использованию аттачмена это не мешает, однако в подобных случаях показано применение экстракоронкового аттачмена.
 
Российские специалисты уже около двадцати лет успешно используют аттачмены собственной конструкции. Их вариант фиксатора представляет собой довольно жесткую конструкцию и требует абсолютной надежности опорных зубов. Для более равномерного распределения нагрузки на опорный зуб конструкция предусматривает изготовление ложа на мостах и коронках под окклюзионную накладку с дополнительной фиксирующей канавкой (рис. 1).
Опорная часть замка, отлитая вместе с коронкой, выполняется в виде цилиндрического столбика с высотой около четырех миллиметров и диаметром 2,5–3 мм. Перед отливкой мостовидного протеза (или коронок) на восковой композиции его можно изготовить из любого цилиндрического воскового профиля или подходящей круглой пластиковой палочки.
Перед отливкой восковую конструкцию мостов (или коронок) нужно предварительно обработать в параллелометре, чтобы откорректировать боковые поверхности аттачменов и дополнительные направляющие канавки. (Боковые контактные поверхности на коронках должны быть параллельны или, в крайнем случае, иметь небольшой наклон в сторону зуба. Внутренний угол пришеечного уступа должен быть прямым или немного превышать 90°). Завершающий этап фрезерования производится на отлитых металлических коронках.
 
«IC»-аттачмен, относящийся, как и аттачмены «Tach Ez Hannes» и «Ancchor», к внутрикоронковым замковым креплениям, в практической стоматологии используется около тридцати лет.
Патричная часть этого фиксатора содержит металлическую пружину, находящуюся внутри корпуса замка. Матричная часть может быть либо цельнометаллической, либо представлять собой пластиковую заготовку. «IC»-аттачмен — первое замковое крепление, которое не требует препарирования и покрытия коронкой опорного зуба. И что немаловажно, использование таких аттачменов существенно удешевляет протезирование и упрощает изготовление протезов в зуботехнической лаборатории. Сегодня «IC» применяют в телескопических мостовидных протезах, частичных и полных съемных протезах (укрепленных на корнях), бюгельных протезах и протезах на имплантатах.
 
Работают эти крепления как механизмы с элементами поступательного движения: у них есть подвижный поршень, который в выдвинутом состоянии обеспечивает надежное удержание протеза (рис. 2). Именно внутренняя пружина и поддерживает поршень в активном состоянии.
После установки аттачмена поршень, находящийся в матричном углублении, занимает в нем свое «законное» место. Для ослабления нагрузки и во избежание чрезмерного давления на опорные зубы, которое может вызвать их смещение, поршень «IC» имеет гибкое сочленение с неподвижной частью матрицы. Кроме того, подобная конструкция, придавая аттачмену небольшую упругость, ослабляет нагрузки при жевании. Немаловажное преимущество использования замковых креплений без опорных коронок — отсутствие воспалительных процессов в прилежащих тканях.
Многие годы производители аттачменов для протезов, фиксированных замками, рекомендовали иммобилизующее устройство. Свои рекомендации они аргументировали тем, что таким способом можно защитить аттачмен от перегрузки и в то же время помочь пациенту во время наложения протеза.
Тем не менее, замки иногда ломались. Как показала оценка сломанных аттачменов, проведенная фирмами-изготовителями, в каждодневной практике иммобилизирующее устройство не функционировало должным образом. Во многих клинических случаях технически и визуально протез казался прочным, но при детальном анализе выяснилось, что иммобилизирующее устройство не в состоянии полностью защитить аттачмен, хоть оно (устройство) и опирается на отфрезерованный каркас. В некоторых случаях, в частности при отсутствии необходимого пространства, неудача «программируется» уже на стадии планирования. Нередко неудачи связаны с недостаточным фрезерованием или неточными отливками. Особенно проблемными в этом отношении считаются двухсторонние концевые протезы: иммобилизирующее плечо отливается как неотъемлемая часть каркаса и потому даже прекрасно отфрезерованную поверхность можно испортить плохо припасованным литьем.
 
Иммобилизирующее устройство — довольно сложная конструкция
Чтобы аттачмен (G) и стабилизатор (S) гарантированно превратить в действующее устройство, их соединяют при помощи литого иммобилизирующего плеча (U). Язычную сторону дистальной коронки отфрезеровывают параллельно направлению введения. А для того, чтобы иммобилизирующее устройство могло направлять введение, требуется несколько заниженное (по отношению к аттачмену) расположение пришеечной конечной линии. Для облегчения снятия протеза разработчики предусмотрели паз или кнопку (М).

Стабилизатор, который устанавливается на противоположной стороне от аттачмена, предотвращает опрокидывание аттачмена и защищает его от кручения. Изготавливают стабилизатор либо отдельно, с помощью фрезеровки, либо используют в этом качестве готовое фирменное устройство. При изготовлении одиночной коронки 2/3 трубочной секции (Н) стабилизатора располагаются в стенке коронки. При изготовлении множественных коронок или многосекционного мостовидного протеза эта секция прокладывается в межзубном пространстве.
К середине 80−х впервые появился «SG»-аттачмен, содержащий первичное опорное фрезерование. Внешнее иммобилизирующее устройство такого аттачмена дублировалось и отливалось. А благодаря незначительным размерам и пластиковой вставке, легко активируемой специальным винтом, новый аттачмен можно припасовывать даже там, где пространство ограничено.
Несколько лет спустя был разработан аттачмен «Mini SG», включающий в себя и внутреннее, и наружное иммобилизирующие устройства. Работа по усовершенствованию аттачменов продолжалась, и в результате появился аттачмен «Mini-SG F», матричная часть которого может вклеиваться в протез. По сравнению со своим предшественником (т. е. «Mini-SG»), новый аттачмен характеризуется лучшей фиксацией, а роль отфрезерованной иммобилизованной опоры берут на себя направляющие пазы, интегрированные в корпус.
Надо сказать, что характеристики нагрузки аттачмена без иммобилизирующего устройства и жесткого аттачмена с иммобилизирующим устройством различны. И вот почему. Из-за того, что экстракоронковый аттачмен несколько удален от центра зуба, характеристики нагрузки отличаются высокими сгибающими перегрузками. Перегрузки возникают из-за действия на протез жевательных сил и передаются на опорный зуб через жесткий аттачмен. И чем жестче соединение протез—зуб, тем большие нагрузки он может выдержать. Причем величина перегрузок во многом зависит от свойств соединения протез—зуб и от условий, в которых это соединение используется. В принципе, любой протез конструируется так, чтобы аттачмен и опорный зуб могли выдерживать предельные нагрузки. Но это идеал, который на практике реализуется лишь частично.
 
В межзубном протезе (рис. 4) вращение фактически отсутствует, поскольку жевательная нагрузка распределяется между двумя опорами, а опорный зуб или аттачмен испытывают на себе только часть нагрузки. В концевом протезе жевательные усилия главным образом передаются на десну (рис. 5). При этом буферная емкость десны позволяет протезу слегка вращаться, и в итоге аттачмен и опорный зуб испытывают достаточно ощутимые сгибающие нагрузки. Другими словами, в концевом протезе вращение одинаково вредно и для аттачмена, и для опорного зуба: при длительном воздействии жевательной нагрузки может сломаться либо патричная часть аттачмена, либо корень зуба.
В подобной ситуации в классическом аттачмене с иммобилизирующим устройством, несмотря на жесткое соединение металл-металл, часть нагрузки может передаваться через фрезерованную иммобилизирующую опору: при увеличении сгибающих нагрузок фрезерованная иммобилизирующая опора начинает действовать как стабилизатор и тем самым «помогает» в распределении нагрузки. В «Mini-SG F» характеристики нагрузки связаны, главным образом, с направляющими пазами и скользящими пластиковыми вставками.
Функционируют оба аттачмена сходным образом. Однако жесткий аттачмен с классической иммобилизирующей основой имеет два существенных недостатка — невозможность достичь идеальной точности литья и асимметричность конструкции, которая не может одинаково успешно справляться со всеми видами нагрузки. Для «Mini-SG F» характеристики нагрузки одинаковы при всех условиях использования, поскольку технология его изготовления обеспечивает чрезвычайно высокое качество направляющих пазов и скользящих вставок.
Вместе с тем, между патричной и матричной частью жесткого аттачмена нагрузка передается лучше из-за отсутствия в нем пластиковой вставки. Это означает, что классический аттачмен является более жестким по сравнению с «Mini-SG F», и потому должен выдерживать более высокие нагрузки. Зато скользящая вставка «Mini-SG F» выступает в качестве «дробителя» нагрузки и может даже считаться амортизирующим устройством, поскольку, позволяя протезу вращаться, дополнительно ослабляет давление на аттачмен и опорный зуб. А это означает, что «Mini-SG F» должен регулировать нагрузки лучше жесткого аттачмена.
Сотрудники Бернского Университета технологии и архитектуры, применив специальную методику для воспроизведения реальных условий ротовой полости, провели сравнение свойств жесткого аттачмена с иммобилизирующей основой и «Mini-SG F» для случая одностороннего концевого протеза с двумя зубами без трансверзального шинирования. Причем для тестирования были выбраны условия, практически идеальные для жесткого аттачмена.

При этих условиях результаты, полученные для патричных частей аттачменов (т. е. мест локализации критического поперечного перелома) оказались одинаковыми для обоих аттачменов. Однако в отсутствии «режима благоприятствования» «Mini-SG F» зарекомендовал себя лучше, особенно при возрастающей нагрузке. В этом случае комбинации направляющих пазов и распределяющей нагрузку скользящей вставки нагрузка нарастает более плавно, за счет чего опорный зуб испытывает меньший стресс.
Теоретически нагрузочные характеристики жесткого аттачмена предполагают более высокие риски для протезов, особенно концевых. Но все дело в том, что безупречную, крепкую отфрезерованную иммобилизирующую опору в большинстве случаев трудно изготовить из-за недоступности достаточного пространства или слишком малого количества здоровой зубной ткани. Поэтому, считают исследователи, патричная часть «Mini-SG F» более устойчива к переломам, а протез, содержащий ее, служит гораздо дольше. Кстати говоря, этот вывод подтверждает и десятилетний практический опыт использования подобных аттачменов.
 
 
Источник:
Журнал «Стоматолог», №12 2002

Поделиться:




Комментарии
Смотри также
08 сентября 2005  |  13:09
Алгоритм выбора боров
На современном рынке стоматологического инструмента заметно выросло разнообразие предлагаемых боров. Спектр используемого российскими стоматологами инструмента расширился до мирового. Во всем мире существуют определенные критерии выбора вращающегося инструмента, обусловленные дифференцированным подходом к использованию различных видов боров при обработке всевозможных тканей и материалов.
07 сентября 2005  |  11:09
Шейпинг для корневого канала - идеальная форма и абсолютная чистота
Обработка корневых каналов NiTi- инструментами становиться все более популярной среди современных стоматологов. Система FLEXMASTER по праву считается одной из наиболее продуманных, последовательных и высококачественных систем. В доказательство мы предлагаем вам ознакомиться с отзывами ведущих эндодонтологов Европы.
02 сентября 2005  |  16:09
Построение диагностических правил для диагностики и лечения язвенно-некротического стоматита
Анализ клинических и лабораторных проявлений язвенно-некротического стоматита (ЯНС), показал, что на ранних стадиях заболевания диагностика форм ЯНС представляет значительные трудности, а прогнозирование возникновения сепсиса осуществимо только в стационарных условиях при реализации специальной диагностической программы.
01 сентября 2005  |  13:09
Особенности клинического применения стекловолоконных штифтов
Предварительно следует провести рентгенологическое исследование в целях оценки качества эндодонтического лечения, выявления особенностей топографии корневого канала, определения степени наклона и искривления корня зуба.
31 августа 2005  |  16:08
Как открыть зубоврачебный кабинет
Каждому из нас время от времени приходится показывать зубы. дантисту. если этого не делать, то рано или поздно зубы обязательно заболят. Именно поэтому рынок стоматологических услуг издавна считается одним из самых рентабельных видов бизнеса.