Обследование лиц с заболеваниями пародонта

Характер прикуса (ортогнатический, прогения, прогнатия, прямой, открытый, смешанный) в значительной мере определяет возможности лечащего врача и прогноз лечения, а также необходимость помощи ортодонтов.

Нарушение положения зубов в зубном ряду, прежде всего скученность зубов, является прямым показанием для проведения рекомендаций по усиленному гигиеническому уходу за полостью рта с использованием зубочисток и флоссов (в дополнение к чистке зубов), либо для вмешательства ортодонта.

Выявление супраконтактов необходимо потому, что травматический фактор является наиболее мощным повреждающим фактором и по своей значимости стоит сразу же после непосредственного причинного — микробного фактора.

Отсутствие стираемости эмалевых бугров у лиц старше 25 лет — это обязательное показание для избирательного пришлифовывания.

Состояние твердых тканей зубов, а именно состояние межзубных контактов, наличие и качество пломб в придесневой области существенно влияет на результаты последующих пародонтологических вмешательств.

Подвижность зубов и степень подвижности в совокупности с данными рентгенографии — это наиболее серьезные показатели для выработки решения в отношении конкретных зубов. На первом этапе повышенную подвижность выявляют так же, как и супраконтакты: наложив подушечки пальцев на губную поверхность зубов. Наличие подвижности и ее степень — основные критерии для решения о том, сохранить либо удалить конкретные зубы, а также для выбора ортопедической конструкции — как при наличии дефектов зубных рядов, так и при их интактности.

Состояние мягких тканей преддверия полости рта не только влияет на состояние пародонта, но и является главной причиной очаговых повреждений, чаще — обнажения корней зубов или стойко сохраняющего воспаления. Требуется объективно охарактеризовать ширину прикрепленной десны во всех участках, глубину преддверия полости рта, уровень прикрепления уздечки губы (в основном нижней), языка и тяжей переходной складки, а также толщину прикрепленной десны. Основным признаком перечисленных нарушений является анемизация краевой десны (а уж тем более — ее отхождение от шеек зубов) при отведении нижней или верхней губы, щек, языка. В плане лечения требуется предусмотреть коррекцию указанных нарушений. Толщина прикрепленной десны (обычно в совокупности со структурой подлежащей альвеолярной кости) позволяет прогнозировать вероятность рецессии десны (если речь идет о лицах молодого возраста) либо установить ее причину у взрослых и оценить возможность и целесообразность ее хирургического устранения.

Наличие и характер общих заболеваний пациента врач-стоматолог должен обязательно учитывать, не забывая при этом, что сам пациент зачастую не знает даже об очень серьезных заболеваниях, если они не достигли тяжелой степени. Это касается диабета, особенно — его скрытой формы, гиперпаратиреоидоза. Поэтому в тех случаях, когда стоматолог видит резкое несоответствие клинического состояния пародонта с возрастом пациента и гигиеной полости рта, он должен сразу предположить либо атипичную форму пародонтита, либо наличие общих, как правило, эндокринных заболеваний. У таких пациентов следует изучить микрофлору полости рта, особенно ее чувствительность к антибиотикам (для определения местного лечения) и направить к лечащему терапевту с рекомендацией провести обследование у эндокринолога. Если общие нарушения выявляются, то это дает возможность пародонтологу оценить вероятность достижения лечебного эффекта, его выраженность и стабильность.

Гигиена полости рта пациента для врача является, пожалуй, наиболее важным моментом, если только речь не идет об остром воспалительном процессе (язвенный некротический гингивит, абсцедирование, обострение хронического катарального гингивита). С практической точки зрения состояние гигиены полости рта у пациента врач оценивает по 2 категориям: удовлетворительное и неудовлетворительное.

Более точную и объективную информацию врач получает, если перечисленные клинические проявления представлены в виде числовых выражений, специальных индексов.

 

Учитывая тесную связь гингивита и пародонтита с микробным фактором, который клиницисты вполне обоснованно расценивают как зубной налет, или гигиеническое состояние полости рта, ряд методов преследует цель объективизировать его присутствие и интенсивность.

Для этого используют индексы Грина и Вермильона (Green, Vermillion, 1960), Силнесса и Лоэ (Silness, Loe, 1962).

Метод Грина-Вермильона основан на количественном изучении зубного налета и зубного камня. Гигиенический статус оценивается по следующей шкале:

0 — отсутствие налета,

1 — налет покрывает не более 1/3 поверхности коронки зуба,

2 — налетом покрыто до 2/3 поверхности коронки зубов,

3 — налет покрывает более 2/3 поверхности коронки зубов.

Для того, чтобы налет был виден, поверхность зуба окрашивают одним из красящих веществ: 3−5% настойкой йода, р-ром Люголя, эозином. Имеются специальные таблетки, которые пациент держит в течение нескольких минут в полости рта, и тогда налет окрашивается розовым цветом (этот метод индикации применяется для того, чтобы пациенты сами в домашних условиях могли оценить эффективность чистки зубов).

Для оценки зубного камня красители можно не применять. Оценочная шкала та же.

Общая оценка гигиенического состояния полости рта дается на основании так называемых «зубов Рамфьорда»:

6     1 4

4 1     6

причем налет определяют на щечных поверхностях у зубов верхней челюсти и на язычных — у зубов нижней челюсти, так как именно рядом с указанными поверхностями открываются выводные протоки слюнных желез.

Цифровое выражение гигиены полости рта представляет собой результат деления суммы показателей в области всех зубов на количество зубов, т.е. на 6. Если какой-либо из оцениваемых зубов отсутствует, то можно ограничиться либо меньшим количеством зубов (например, пятью или четырьмя), либо определить налет на соседнем зубе той же группы (премоляров, моляров или резцов).

Квигли и Хейн (Quigley, Hein, 1962) модифицировали этот метод: вместо 3−балльной оценки применили 5−балльную, сконцентрировав внимание на более тщательном учете количества налета в диапазоне от 0 до 1 по шкале Грина-Вермильона: этот промежуток они делят на 3 степени. И хотя они свое усовершенствование применили для того, чтобы более тонко оценить эффект различных гигиенических средств и методов, для пародонтологов это важно, так как количество налета именно в придесневой области имеет особое значение для возникновения и дальнейшего течения процесса.

Поэтому при всей показательности индекса Грина-Вермильона и его распространенности в пародонтологии предпочтение следует отдать методу Силнесса-Лоэ, который основан на определении количества мягкого зубного налета в придесневой области. Метод очень прост: кончиком зонда врач проводит по шейке зуба, слегка входя в десневую бороздку. Если на кончике зонда совершенно нет налета, то оценка «0». Если определяется небольшое количество налета — это «1». Если врач видит тонкий слой налета около шейки зуба, а его количество на зонде значительное -это «2». Если визуально в придесневой области определяется значительное количество налета и пищевых остатков -это «З». Сумма показателей в области всех зубов делится на количество зубов.

Определение показателя гигиены полости рта имеет самое практическое значение: если гигиена полости рта у пациента неудовлетворительная, то врач в первое посещение должен научить пациента правильно чистить зубы. Если же  процессе лечения или после него пациент опять не соблюдает должного качества чистки, для врача это является единственным аргументом в случае, если пациент предъявляет претензии на недостаточный эффект лечения.

Количественно определить интенсивность и распространенность воспа­лительной реакции можно с помощью индекса PMA (Shourl., MasslerM., 1947), модифицированного C. Parma в 1960 г. Он основан на учете воспаления в разных зонах десны: межзубных сосочках (Р), в маргинальной (М) и прикрепленной десне (А). Обследуется состояние десны в области всех зубов: 1 — воспаление на уровне межзубного сосочка, 2 — воспаление захватывает краевую десну, 3 — воспаление распространено на прикрепленную десну. Полученная сумма делится на количество обследованных зубов (по Parma — результат умножается на 100 и выражается в процентах). Индекс рекомендован для изучения гингивита. Надо сказать, что это небесспорно: уж если даже при сохранности зубодесневого соединения и отсутствия пародонтального кармана в процесс вовлечена прикрепленная десна, то, конечно же, речь следует вести о пародонтите. Поэтому больше обосновано применение этого индекса для детей. Но при пародонтите этот метод хорош потому, что эффект лечебных (особенно — консервативных) вмешательств в первую очередь сказывается на мягких тканях. Следует сказать, что этот метод лучше проводить после окрашивания десны 3−5% настойкой йода или р-ром Люголя.

 

 

На сегодня наиболее показательным методом определения степени воспаления десны считается интенсивность кровоточивости десневой бороздки при зондовой пробе или при давлении на зубной сосочек. Метод очень чувствительный: повышенная кровоточивость при клинически здоровом пародонте определяется приблизительно в 30−40%, что и позволило использовать «зондовую пробу» для раннего выявления начальных воспалительных изменений.

Этот метод впервые предложил в 1971 г. Мюллеман (Muhlemann), а в 1975 г. его модифицировал Коуэлл (Cowell I.). Состояние десен изучается опять же в области «зубов Рамфьорда», с щечной и язычной (небной) сторон с помощью пуговчатого или специально затупленного зонда. Кончик зонда без давления прижимают к стенке бороздки и медленно ведут от медиальной к дистальной стороне зуба. Оценочная шкала следующая:

0 — если после этого кровоточивость отсутствует;

1 — если кровоточивость появляется не раньше, чем через 30 секунд;

2 — если кровоточивость возникает или сразу после проведения кончиком зонда по стенке бороздки, или в пределах 30 сек;

3 — если кровоточивость пациент отмечает при приеме пищи или чистке зубов.

Метод очень показателен и при гингивите, и при пародонтите.

Изучать степень воспаления по кровоточивости десневого сосочка предложили на основании собственных параметров U.P. Saxer, H.R. Muhlemann (1975) (PBJ — индекс кровоточивости межзубных сосочков); W.J. Loeshe (1979) — по кровоточивости десны после давления зубочисткой на сосочек;  J.G. Caton, A.M. Poison (1985) модифицировали метод Loeshe, представив его в виде индекса межзубной кровоточивости Истмана (Eastman).

Методы оценки тяжести пародонтита тоже многочислены. Метод Рассела (Russel A., 1956)- наиболее используемый, известен как пародонтальный индекс. Изучается состояние пародонта в области всех зубов. Оценку проводят по следующей шкале:

0 — пародонт интактный;

1 — гингивит (причем воспаление имеется не около всего зуба, а только на определенном участке);

2 — воспаление, отек десны распространены по всему периметру зуба, но кармана нет, зубодесневое соединение сохранено;

6 — имеется пародонтальный карман разной глубины, но зуб устойчив, его функция не нарушена;

8 — когда нарушается функция зуба при наличии кармана: зуб подвижен, при перкуссии издает глухой звук.

Данный метод хорош тем, что представляет, хотя и в очень грубой форме, состояние пародонта в области каждого зуба. Однако имеется возможность определить и среднее значение индекса.

Нельзя не сказать об индексе CPITN, разработанном коллективом экспертов ВОЗ в 1982 году и предназначенном для определения потребности населения в специализированной пародонтологической помощи. Методика основана на изучении состояния краевого пародонта и костной деструкции в каждом из 6 секстантов, причем оценка секстанта дается по наиболее пораженному зубу. Унифицированы и сведены в индексные системы и другие клинические проявления поражений пародонта, такие как подвижность зубов, степень обнажения области бифуркации корней, V-образная рецессия десны.

Подвижность зубов определяется по степени их смещения с помощью либо пинцета, либо ручек инструментов, чаще с одной стороны к зубу прикладывают ручку пинцета, с другой — ручку зеркала или зонда.

Оценивают подвижность по шкале Миллера (Miller) в модификации Флезаpa (Fleszar, 1980).

0 — устойчивый зуб, имеется только физиологическая подвижность;

1 — смещение зуба относительно вертикальной оси несколько больше, но не превышает 1 мм;

2 — зуб смещается на 1−2 мм в щечно-язычном направлении, функция не нарушена;

3 — подвижность резко выражена, при этом зуб движется не только в щечно-язычном направлении, но и по вертикали, функция его нарушена.

Степень поражений фуркации определяется лучше с помощью специального изогнутого либо обычного затупленного зонда.

I — видно небольшое вдавливание слизистой на щечной поверхности, но зонд не входит в область разряжения;

II — зонд входит в бифуркацию, но при этом не определяется сообщения одной фуркации с другими;

III — когда место фуркации видно, а с помощью зонда можно пройти из одной фуркации в другую у трехкорневых зубов.

Имеются и другие, более конкретные схемы поражений фуркации — Тарноу, Флетчер (Tarnow D., Fletcher P., 1984):

1 — вертикальная убыль кости от 1 до 3 мм;

2 — вертикальная убыль кости в области фуркации от 4 до 6 мм;

3 — вертикальная убыль кости 7 мм и более.

Для оценки рецессии десны используют классификацию P.D. Miller (1985).

I — рецессия в пределах свободного края десны, возможна ее полная ликвидация;

II — рецессия захватывает прикрепленную десну, но не затрагивает интерапроксимальные поверхности корня. Можно рассчитывать на полное ее устранение;

III — рецессия десны и на интерпроксимальных поверхностях. Полное устранение очень сомнительно;

IV — рецессия десны на всех поверхностях зуба, разрушена кость. Устранить хирургическими методами невозможно.

 

 

Распространенность воспаления и/ или деструкции определяется с помощью индекса Сэндлер-Сталя (Sandler-Stahl, 1957).

 

I = (К1 / К2) х 100%, где:

К1 — Количество зубов с пораженным пародонтом,

К2 — Количество имеющихся зубов.

 

Индекс применяется для мониторинга, так как показывает и динамику процесса, и эффективность лечения (но только гингивита, так как костная деструкция практически полностью не устраняется).

Об индексах надо помнить главное: практически все индексы разработаны для того, чтобы облегчить специалисту процесс обследования. Именно поэтому общая оценка состояния пародонта дается на основании его состояния только около некоторых зубов. Это удобно, особенно при массовых или многочисленных исследованиях, чаще — в научных целях. Именно поэтому шаги в индексных оценках от одной до другой степени составляют несколько миллиметров или десятки секунд. Для практиков имеет значение состояние пародонта около каждого зуба, а иногда — около конкретных зубов, у которых пародонт поражен и на которых сфокусированы и внимание, и силы врача.

Из лабораторных методов конкретную практическую значимость имеют микробиологические исследования: изучение состава микрофлоры и ее чувствительности к антибактериальным препаратам. И не только потому, что микробный фактор — основной в этиологии воспалительных поражений. Скорее потому, что ощутимо увеличивается количество случаев, когда клиника не вписывается в рамки типичного микробного воспаления, а заболевание отличается особой агрессивностью и устойчивостью к традиционным воздействиям. Причиной этого является возникновение как новых микробных ассоциаций, так и рост их устойчивости к известным антибиотикам. Иммунологические методы изучения состояния местной и общей специфической и неспецифической защиты пока для практиков мало доступны. Обычно они используются в научных целях. Но все чаще практические врачи вынуждены прибегать к ним, так как отработанные многими годами методы лечения не дают эффекта за счет все увеличивающегося числа пациентов, у которых резко изменены механизмы местной и общей защиты. В связи со сказанным ясно, что создание и соответствующее оборудование лабораторий микробиологии и иммунологии в практических учреждениях уже сегодня надо расценивать как явную необходимость.

Среди многочисленных показателей периферической крови наибольшую информацию могут представить исследования функциональной активности нейтрофилов (их фагоцитарная и хемотаксическая активность), особенно у лиц с агрессивными формами заболевания, либо унаследованными от родителей.

Здесь приведены достаточно сжато способы и методы диагностики или обследования по принципу наибольшей их практической значимости или осуществимости, из которых некоторые могут быть использованы врачами постоянно, а иные — в тех случаях, когда течение заболевания или неэффективность лечения требуют направить пациента для углубленного исследования в специализированные лечебные либо лабораторные центры.

Подводя итоги сказанному, приведем пример выставляемого развернутого диагноза.

Пародонтит генерализованный, средне-тяжелой степени, хроническое течение. lnd.Russel=6,7; lnd.PMA=100%; lnd.Sandler-Stanl=100%; Ind.Tarnow, Fletcher (индекс обнажения фуркаций) = 1,7; Ind.Muhlemann (кровоточивость при зондовой пробе)=2,1; Прикус смешанный. Скученность зубов. Частичные ограниченные дефекты зубных рядов. Наличие множественных пришеечных полостей. Дефекты пломб в пришеечных и на контактных поверхностях. Отсутствие физиологической стираемости эмалевых бугров. Супраконтакты множественные. Подвижность зубов жевательной группы и передних резцов верхней челюсти 1−2 степеней по Miller. Мелкое преддверие полости рта. Мощные тяжи слизистой оболочки в области моляров верхней и нижней челюстей. Истонченная слизистая оболочка прикрепленнной десны в области премоляров обеих челюстей. Рецессия по Miller в области премоляров =1,8; Неудовлетворительная гигиена полости рта. lnd.Green-Wermilliion=2,4; lnd.Silness-Loe=2,3; Фон: хронический гепатохолецистит, вегето-сосудистая дистония по гипертоническому типу.

Именно в таком виде, подкрепленный индексными оценками, данными функциональных или лабораторных исследований диагноз является серьезной основой для планирования лечебных мероприятий, порядка и характера их проведения у конкретного пациента. Тем не менее, имеются общепризнанные принципы и порядок построения лечебной схемы.

 

 

Первый этап — удаление зубных отложений. При хроническом течении эту процедуру можно провести в первое посещение. Если пациент обращается в фазе обострения (что чаще всего и бывает), то не следует проводить никаких травматических вмешательств. Задача состоит в устранении острых явлений воспаления с помощью медикаментозных препаратов. Определение чувствительности микрофлоры весьма желательно, однако, для подавляющего числа специалистов этот метод до сих пор имеет только теоретический смысл. Это же относится и к идентификации микрофлоры с помощью фазово-контрастной микроскопии. Поэтому без таких лабораторных возможностей для устранения явлений обострений воспаления и подавления микрофлоры рекомендуется применять смесь трихопола и 0,1 % р-ра хлоргексидина. С учетом болевых ощущений можно добавить в нее анестетик, (10% р-р лидокаина). Не следует данной смесью плотно забивать карманы, не следует ее закрывать фиксирующими повязками или пленками, учитывая интенсивную экссудацию и отечность тканей. Пациента следует предупредить об очень горьком вкусе данной смеси. При повышенной чувствительности пациента к горечи этот препарат следует ввести в карманы, изолировав зубы от слюны. 30 минут достаточно, чтобы патогенная флора или полностью погибла, или значительно уменьшилось ее количество.

Если же экссудация выражена не столь сильно и можно предположить, что наложение повязки не приведет к абсцедированию, то к указанной смеси имеет смысл добавить гепариновую мазь, закрыть повязкой или липкой пленкой и рекомендовать пациенту сохранять эту лечебную повязку не менее 2 часов. При наличии абсцесов их необходимо вскрыть. Следует помнить, что асбцессы — это скопления лейкоцитов, которые располагаются ниже дна кармана, не имея непосредственной связи с ним. Поэтому надо применять наружные разрезы и не пытаться вскрыть абсцессы через дно карманов.

После устранения острого воспаления, как правило, уже на следующий день можно приступать к снятию наддесневых и поддесневых зубных отложений. В зависимости от клинической динамики медикаментозную обработку карманов повторяют, либо применяют ферментные препараты (трипсин, хемотрипсин, терралитин, гигролитин, микроцид), а также другие антимикробные и противовоспалительные средства.

После устранения воспаления в пародонтальных карманах и его существенном уменьшении или полной ликвидации в периодонтальных структурах необходимо устранить травматические супраконтакты с помощью избирательного пришлифовывания по методике Дженкельсона. Исключение составляет один момент: если острое воспаление определяется выраженным локальным супраконтактом, этот травматический узел требуется устранить в первое же посещение.

Кюретаж пародонтальных карманов — это основа лечения пародонтита. Цель кюретажа состоит в том, чтобы удалив грануляционную ткань и тщательно обработав поверхности корней зубов, обеспечить формирование нового зубодесневого соединения. Идеальная же задача в том, чтобы обеспечить не только репарацию поврежденных тканей, но и регенерацию периодонтальной связки, повысить уровень   зубодесневого прикрепления. Именно в связи с этим кюретаж проводится только при соблюдении ряда условий. Как уже отмечалось, ликвидация воспаления и уничтожения микрофлоры, устранение супраконтактов — обязательны. Требуется устранить придесневые дефекты и восстановить межзубные контакты с помощью пломбирования. Однако главным условием проведения кюретажа является устойчивая гигиеническая мотивация пациента. Эту трудоемкую и сложную процедуру следует осуществлять только пациентам, у которых отмечается полноценный гигиенический уход за полостью рта.

Широко применяются два вида хирургической обработки пародонтальных карманов — без откидывания слизисто-надкостничного лоскута и с откидыванием слизисто-надкостничного лоскута. Первый вид — кюретаж — проводится повседневно всеми специалистами. С помощью режущих инструментов выскабливают грануляции, снимают поддесневые зубные отложения, поверхность корня полируют. После обработки стенок кармана и верхнего слоя цемента корней зубов ткани десны прижимают к поверхностям корня. Сформировавшийся кровяной сгусток — источник клеток регенерационного ряда периодонта — максимально долго сохраняется благодаря фиксирующим повязкам. В случае подвижности зубов их временно шинируют. Это способствует сохранению кровяного сгустка. Кюретаж достаточно эффективен, особенно при незначительной деструкции, и легко выполним в амбулаторных условиях. Только следует учитывать, что связывать кюретаж с полным удалением грануляционной ткани и зубного камня можно очень условно, так как работа проводится «вслепую», только на ощущениях специалиста. Остатки поддесневых отложений и грануляций после этих процедур выявляются в 50−90% случаев.

 

Что касается процедур — снятия зубных отложений и кюретажа пародонтальных карманов, то часто возникает вопрос об объеме этих вмешательств. Долгое время существовавшие нормативы на стоматологическом приеме утвердили мнение, что такие манипуляции органичиваются 2−4 зубами в одном посещение. Это ошибочно. Все зависит от времени, которое врач запланировал потратить на пациента в 1 посещение и эффективности анестезиологического обеспечения. Эти процедуры следует проводить только под надежной инфильтрационной или проводниковой анестезией. Дефекты обработки зачастую связаны с недостаточной эффективностью аппликационной анестезии, либо когда эти процедуры проводят вообще без обезболивания. Снятие зубных отложений с помощью ультразвуковых аппаратов на живых зубах особенно болезненно, и аппликационная анестезия в этих случаях вообще неэффективна. Поэтому объем вмешательства при качественном обезболивании определяется не только запланированным врачом временем, но и возможностями пациента выдержать данные процедуры.

Коррекция мягких тканей преддверия полости рта. Время проведения этого вмешательства зависит от того, какой основной вид хирургической обработки карманов планируется проводить: если закрытый кюретаж — то френуло-, вестибулопластику или устранение тяжей проводят до кюретажа. В противном случае постоянное натяжение не позволит обеспечить формирование зубодесневого соединения на новом уровне. Если планируется проведение операции с откидыванием слизисто-надкостничного лоскута во фронтальном участке, то коррекцию мягких тканей преддверия полости рта проводят в ходе лоскутной операции.

Следует сразу оговорить, что отождествление лоскутной операции с кюретажем (открытым или закрытым) достаточно ошибочно. В ходе лоскутных операций кюретаж является не более чем этапом, потому что сверх этого обрабатывается костный край альвеолярного отростка, грануляции удаляются из костной ткани, обрабатывается десневой край, проводится деэпителизация слизисто-надкостничного лоскута, а поверхность корней не только обрабатывается механически, но и с помощью 5−минутных аппликаций 1% р-ра лимонной кислоты. Если дополнительно корригируются мягкие ткани преддверия полости рта, то речь идет уже не об остеогингивопластике, а об муко-гингиво-остеопластике.

Поэтому специалисты должны избегать подобных терминологических погрешностей, так как зачастую они достаточно серьезно искажают суть вмешательств.

Временное шинирование после таких вмешательств обязательно. Фиксирующие повязки желательно применять на протяжении не менее 10 дней. Невозможность полноценной чистки зубов необходимо компенсировать назначением антисептических и антимикробных полосканий полости рта. К числу наиболее эффективных на данный момент относятся «Корсодил», «Гибитан», на основе хлоргексидина, и «Листерин». В послеоперационном периоде вследствие ретракции десны (как и после кюретажа) часто шейки зубов обнажаются, доставляя пациентам серьезные неприятности, проявляющиеся в болевых ощущениях. В целях снижения или устранения болевой чувствительности обнаженных шеек зубов применяют фторлаковые аппликации, втирание порошка питьевой соды, препараты фтористого натрия. Говоря о предоперационной подготовке и ведении пациента в послеоперационном периоде, следует особо остановиться на антибиотикотерапии. В случаях, когда местная воспалительная реакция устойчива к воздействию местных лечебных препаратов, следует назначать антибиотики внутрь. Если есть возможность, делать это нужно после определения чувствительности микрофлоры карманов. Назначают их не менее чем на 10 дней (в зависимости от тяжести состояния и эффекта): за 3 дня до хирургического вмешательства кюретажа или лоскутной операции и на 5−7 дней после. Если нет возможности провести пробу, то наиболее обоснованно применить: тинидазол по схеме; тетрациклин (по 0,1 х 4 р./день) с нистатином.

После хирургического вмешательства пациентам следует назначить обезболивающие препараты, желательно быстро проявляющие эффект. К их числу относятся анальгин-несодержащие «Панадол» или «Панадол-экстра». Еще более заманчиво назначение сочетающего жаропонижающее и обезболивающее действия препарата «Солпадеин».

Кстати, именно активное применение обезболивающих препаратов во многом определяет и отношение пациента к проводимым вмешательствам, и, как следствие — эффект самих вмешательств.

Оперативное лечение рецессии десны различной протяженности также составляет предмет специальной лекции. Это же касается метода «направленной регенерации тканей» с использованием сплошных, пористых, рассасывающихся или нерассасывающихся мембран при всех вышеотмеченных видах хирургического лечения. Ортопедическое лечение в зависимости от его вида и состояния пародонта может предшествовать хирургическому вмешательству (если речь идет о мостовидных или съемных конструкциях протезов при устойчивых опорных зубах). В этих случаях конструкции повышают эффективность хирургических вмешательств. Когда исходно имеется подвижность зубов 1−2, а то и 3−й степени (при наличии костного субстрата не менее, чем в пределах 1/3 приверхушечной области), окончательно вопрос о выборе ортопедической конструкции разумно решать после проведенного хирургического лечения и временного шинирования, не раньше, чем через 1−1,5 месяца.

Наличие общих соматических заболеваний, безусловно, сказывается и на выраженности эффекта, и на стабильности его сохранения во времени, тем не менее общее лечение ни в коем случае не должно проводиться врачом-стоматологом. Его контакт с лечащим врачом-терапевтом необходим для назначения того или иного препарата в чисто стоматологических целях, если в том существует необходимость (например, производных метронидазола, аскорбиновой кислоты или аскорутина). Мозаика клинических проявлений заболеваний пародонта очень многообразна. Соответственно, это осложняет выбор наиболее эффективных способов лечения применительно к конкретному пациенту. Именно поэтому во всех случаях требуется проводить тщательное обследование и ставить детальный, развернутый диагноз. Дальнейшее лечение, проводимое в строгом соответствии с основным и всеми вспомогательными диагнозами, строгая последовательность всех его этапов, которая определяется вышеуказанными правилами, и позволяет достичь основную цель: адекватность, индивидуальность и комплексность, а следовательно, и эффективность лечения воспалительных заболеваний пародонта — гингивита и пародонтита.

 

Источник: