Заболевания → Токсоплазмоз
Токсоплазмоз — паразитарная болезнь из группы протозойных зоонозов, характеризующаяся большим разнообразием клинических признаков, однако у многих больных протекает бессимптомно и часто остается не выявленной. Распространению инфекции способствует теплый и влажный климат. Для некоторых групп больных, включая новорожденных и больных СПИДом, токсоплазмоз представляет угрозу для жизни.<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />
Этиология. Возбудителем является Toxoplasma gondii — облигатный внутриклеточный паразит, который относится к простейшим класса Споровики, подкласса Кокцидии. Широко распространен во всем мире, инфицирует различных животных и птиц, но не вызывает у них заболеваний. Истинные хозяева паразита — различные виды кошачьих, в организме которых токсоплазма проходит свой жизненный цикл аналогично циклу малярийного плазмодия у комаров. Другие животные и человек являются промежуточными хозяевами. В организме хозяина паразит может находиться в одной из трех форм: трофозоитной, цисты и ооцисты. Трофозоиты — ромбовидные или круглые клетки размером 3x7 мкм с четко очерченным ядром. На этой стадии паразит способен внедряться практически во все клетки. Внутри клетки паразиты быстро размножаются, что приводит к разрушению клеточной оболочки и дальнейшему их распространению. Со временем организм хозяина начинает вырабатывать антитела к паразитам, уничтожающие трофозоитные формы.
Сохраняются только те паразиты, которые находятся внутри клеток. С появлением антител паразиты переходят в другую стадию, образуя цисты, располагающиеся в тканях. Тканевые цисты бывают обычно круглой или веретенообразной формы, могут содержать до 3000 паразитов.
Эпидемиология и общая патология. Во многих случаях инвазирование у людей, а затем развитие болезни происходят бессимптомно. Диагностика его весьма важна для акушерской практики, поскольку заболевание, протекающее бессимптомно у матери, может поражать еще не родившегося ребенка. По данным Wilson et al. (1980), ежегодно в США врожденный токсоплазмоз отмечается у 3500 детей, а тяжелое течение его и поражения плода составляют примерно 1 случай на 8000 человек.
Врожденная инфекция часто служит причиной мертворождений, а также хориоретинитов, возникновения внутримозговых кальцификатов, психомоторных расстройств, гидроцефалии или микроцефалии. Подобные явления отмечаются в тех случаях, когда мать была инфицирована во время беременности.
Перинатальный токсоплазмоз становится причиной слепоты и поражения других органов ребенка. Заболевание женщины во время первых 3 мес. беременности обычно приводит к гибели плода (мертворождение) или развитию тяжелых аномалий ЦНС.
Токсоплазмы обладают выраженным тропизмом в отношении паренхиматозных клеток и клеток ретикулоэндотелиальной системы.
Цисты могут образоваться в любых органах уже через 8 дней после ин-фицирования и сохраняться на протяжении всей жизни хозяина. Наиболее часто тканевые цисты образуются в скелетных мышцах, головном мозге и в тканях глаза. Появление тканевых цист свидетельствует о наступлении латентной фазы инфекции.
Домашние кошки и другие представители семейства кошачьих заражаются токсоплазмозом, поедая содержащее цисты мясо своих жертв, — крыс, мышей, птиц. Цисты устойчивы к действию пищеварительных ферментов желудка.
В тонком кишечнике трофозоитные формы, высвобождаясь из цист, проходят стадии развития в клетках кишечного эпителия. Конечным результатом является формирование ооцист, попадающих с фекалиями во внешнюю среду. При благоприятной температуре и влажности ооцисты в течение 3— 4 дней проходят стадию, становясь инфекционно опасными для человека.
Ооцисты могут сохранять жизнеспособность в течение нескольких месяцев, устойчивы к действию многих химических веществ, включая обычные дезинфицирующие средства. Высушивание, термическая обработка и замораживание убивают их.
Пути передачи. Ворота инфекции — органы пищеварительного тракта (нижний отдел тонкого кишечника). В течение длительного времени было принято считать, что инфицирование осуществляется преимущественно трансплацентарно. В последние годы установлена роль кошек в передаче паразитов. Жизнеспособные цисты могут переноситься мухами и тараканами. Перенос инфекции возможен при переливании крови и пересадке органов. Сотрудники лабораторий могут заразиться токсоплазмозом при неосторожном обращении с инфицированным материалом. Важную роль играет внутриутробное заражение плода. Заболевание беременной женщины острым токсоплазмозом сопровождается риском трансплацентарного инфицирования плода.
Клиника. Клинические проявления токсоплазмоза у взрослых чрезвычайно разнообразны и могут стимулировать различные заболевания, особенно заболевания вирусной природы, в частности инфекционный мононуклеоз или цитомегаловирусная инфекция.
Люди относительно устойчивы к инвазии. Заражение может произойти незаметно и остаться невыявленным, хотя могут развиваться умеренно выраженные поражения лимфатических узлов, недомогание, лихорадка, иногда — кожная сыпь. Наиболее часто поражаются задние шейные, надключичные лимфатические узлы, но возможно и одностороннее поражение. Увеличенные узлы плотные, обычно болезненны.
Заболевание у беременной редко бывает выраженным. Клиническая картина зависит от того, какие системы органов поражаются. Могут отмечаться головная боль, депрессия, миалгия, пневмония, гепатит, миокардит, энцефалит и даже судороги.
Поражение плода. Токсоплазмы наиболее часто поражают плод при первичном инфицировании матери во время беременности — приблизительно в 1/3 подобных случаев.
Если инфицирование матери происходит до наступления беременности, инфекция редко передается плоду. Степень риска инфицирования плода зависит и от триместра беременности, в котором происходит заражение матери. Если инфицирование матери произошло в первой половине беременности, плод поражается реже, но заболевание у новорожденного протекает тяжелее. В случаях, когда инфицирование и острый период заболевания токсоплазмозом наблюдаются на ранних этапах внутриутробного развития, ребенок может родиться с явлениями менингоэнцефалита или энцефаломиелита. Различия в выраженности клинических проявлений у новорожденных могут быть результатом незрелости иммунной системы плода. При инфицировании плода в III триместре беременности новорожденный может родиться с симптомами острого заболевания (лихорадка, увеличение печени и селезенки, желтуха, сыпь на коже, цианоз и отеки, иридоциклит, хориоретинит).
В наиболее тяжелых случаях внутриутробный токсоплазмоз приводит к гибели плода. Иногда же признаки поражения плода могут быть столь незначительными, что при рождении ребенок кажется вполне здоровым. Внутриутробное поражение проявляется позднее в виде хориоретинитов, умственной отсталости, потери слуха или других дефектов нервной системы.
Токсоплазмоз и самопроизвольный аборт. Существует широко распространенное мнение, что заболевание острым токсоплазмозом в первые месяцы беременности часто приводит к самопроизвольному аборту, хотя взаимосвязь между токсоплазменной инфекцией и абортом пока точно не установлена. В настоящее время трудно установить частоту абортов, вызванных токсоплазмозом. С одной стороны, наблюдается более высокая частота самопроизвольных абортов у женщин с антителами к токсоплазмам по сравнению с теми, у кого их нет, с другой стороны, строгая корреляция между наличием токсоплазменных антител и абортами в анамнезе не выявляется.
Зависимость между хроническим токсоплазмозом и мертворождением или преждевременными родами также не установлена.
Диагностика. Диагноз токсоплазмоза устанавливается на основании анамнеза, характерных клинических проявлений, данных лабораторных методов исследования:
1) выделение паразитов из крови, спинномозговой жидкости и других материалов; 2) заражение экспериментальных животных; 3) выявление паразита с помощью микроскопии; 4) серологические реакции.
В качестве исследуемого материала, кроме крови, спинномозговой жидкости обычно используют различные экссудаты и костный мозг. Кроме того, могут исследоваться биоптаты лимфатических узлов, небных миндалин, мышц, а также жидкость из желудочков мозга (при врожденном заболевании).
При микроскопических исследованиях токсоплазмы могут быть обнаружены в мазках и в срезах тканей, окрашенных по Гимзе. Выявление «нафаршированных» паразитами цист (псевдоцисты), преимущественно в головном мозге или в других тканях ЦНС, свидетельствует в пользу хрорической инфекции.
Идентификация возбудителей должна быть подтверждена выделением их с помощью метода тканевых культур или в развивающихся куриных эмбрионах. Токсоплазмы можно культивировать только в присутствии живых клеток. В этом случае выявляют типичные токсоплазмы, расположенные внутри и вне клеток.
Подтверждают диагноз токсоплазмоза и путем заражения лабораторных животных. Этот метод играет важную роль при окончательной постановке диагноза. Различные виды материала, содержащего токсоплазмы, вводят внут-рибрюшинно мышам, предварительно убедившись в отсутствии у них спонтанного токсоплазмоза. Если животные не погибают, то за ними устанавливают наблюдение в течение 6 недель, после чего берут кровь из хвостовой вены или из полости сердца для выявления специфических антител. Обнаружение цист в мозговой ткани зараженных животных подтверждает диагноз.
Методика заражения экспериментальных животных требует немалых затрат времени, и большинство клинических лабораторий ее не применяют. Поскольку инфекция часто протекает субклинически, наиболее эффективны серологические методы, именно их используют для диагностики токсоплазмоза в клинической практике.
Токсоплазменная инфекция вызывает продуцирование IgM- и IgG-анти-тел. Крупные молекулы IgM не проходят через плаценту, в то время как IgG-антитела пассивно проникают через нее к плоду.
Ныне для диагностики токсоплазмоза применяются различные серологические пробы. Наиболее широко используемые методы выявления IgG-анти-токсоплазменных антител: реакция Сейбина—Фельдмана с красителем, проба с иммунофлюоресцирующими антителами и реакция непрямой гемагглютинации.
В последнее время для выявления токсоплазмоза особенно часто используют иммуноферментный анализ. Этот метод достаточно прост, обладает высокой чувствительностью и специфичностью и может применяться при обследовании больших контингентов.
Антитела, определяемые в серологических реакциях, появляются в сыворотке крови в течение 1—2 недель после первичного заражения, достигая максимального титра, превышающего 1:1000, через 6—8 недель. Титр начинает снижаться в последующие месяцы и может оставаться на определенном уровне на протяжении всей жизни.
Лечение. Медикаментозное лечение небеременных женщин с токсоп-лазмозом необходимо только в случае поражений ЦНС, сердца, легких, других жизненно важных органов или при сочетании острой инфекции с иммунодефицитом.
Заболевание, приобретенное задолго до наступления беременности, не угрожает ребенку и не требует ни медикаментозного лечения, ни прерывания беременности.
Терапия острого токсоплазмоза беременных может предотвратить развитие заболевания у плода. Однако, если плод уже инфицирован, лечение матери спирамицином (антибиотик, аналогичный по действию эритромицину) для него бесполезно, поскольку препарат не проходит через плаценту и не препятствует развитию заболевания у плода. В настоящее время нет достоверных данных относительно действия хлоридина (пириметамина) и сульфаниламидов в подобных случаях.
Многие врачи вообще не рекомендуют химиотерапию в I триместре беременности. Хлоридин, возможно, является потенциальным тератогеном, и его не следует использовать в период органогенеза плода. Спирамицин менее токсичен, чем хлоридин. Он не вызывает каких-либо явных неблагоприятных последствий для плода и рекомендуется больным при различных сроках беременности. Спирамицин назначают по 0,1 г 2 раза в день в течение 3 недель. Стандартная схема лечения взрослых: хлоридин по 25 мг в сутки в течение 3 недель после ударной дозы (50 мг) и сульфадиазин 4,0 г/сут в дробных дозах в течение 3 недель. Эта комбинация оказывает синергическое действие на трофозоитные формы токсоплазм. К сожалению, в настоящее время нет эффективных медикаментозных средств против цист паразита. Лечение может привести к дефициту фолиевой кислоты и подавлению функции костного мозга у матери, а следовательно, к агранулоцитозу, тромбоцитопении и анемии. Для предотвращения этого рекомендуют назначать фолиевую кислоту (6 мг/сут внутримышечно) в течение всего времени приема хлоридина. Курс лечения контролируют путем клинического анализа крови (2 раза в неделю).
Дети с врожденным токсоплазмозом нуждаются в лечении независимо от выраженности клинических проявлений заболевания. Рекомендуемая схема: хлоридин — 1 мг/кг массы тела ежедневно в течение 3—4 дней, затем по 0,5 мг/кг ежедневно в одной дозе в течение 21—30 дней. Максимальная суточная доза не должна превышать 25 мг.
Наряду с применением хлоридина следует назначать сульфаниламиды по 100 мг/кг массы тела ежедневно (на 4 приема) и 5 мг/кг фолиевой кислоты 2 раза в неделю. Поскольку эти препараты относительно токсичны для детей, необходимо дважды в неделю контролировать у них состояние крови. Иногда требуется повторить курс лечения на первом году жизни ребенка (2 или 3 раза в зависимости от течения заболевания).
Профилактика. Наиболее важным моментом является разрыв цепочки распространения паразита. Врачи, лечащие женщин детородного возраста, должны давать им рекомендации по выполнению гигиенических мероприятий, сводящих к минимуму риск заражения токсоплазмозом.
Поскольку основным источником инфекции является сырое или недостаточно прожаренное мясо, беременные женщины должны следить за тем, чтобы употребляемое в пищу мясо подвергалось термической обработке при температуре выше 66 °С. Замораживание мяса при температуре ниже -20 °С в течение 24 ч также приводит к разрушению цист.
Необходимо тщательно мыть руки после разделки сырого мяса или контакта с кошками. Домашних кошек не следует выпускать на улицу, где они могут охотиться на птиц и мышей, поедать отбросы. Сотрудникам лабораторий при работе с потенциально опасным (зараженным) материалом необходимо надевать перчатки. Фрукты и овощи нужно тщательно мыть перед употреблением, так как они могут быть заражены ооцистами токсоплазм.
При диагнозе токсоплазмоза в первые месяцы беременности следует рассмотреть вопрос о возможности ее прерывания по медицинским показаниям. Дети с врожденным токсоплазмозом (независимо от тяжести заболевания) должны пройти курс лечения. Существуют убедительные данные относительно того, что лечение острого токсоплазмоза беременных с помощью спирамицина или хлоридина снижает частоту врожденного токсоплазмоза приблизительно на 50 %. Однако не следует забывать о возможном тератогенном эффекте этих препаратов при применении их в течение I триместра беременности.
