Сегодня 22 августа 2017
Медикус в соцсетях
30 июля 2013

Надир Ахмеджанов: В профилактике сердечно-сосудистых заболеваний самые простые методы определяют большую часть успеха

По данным ВОЗ, сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются основной причиной смерти населения в экономически развитых странах мира и странах с переходной экономикой. При этом эпидемия ССЗ постепенно распространяется и на развивающиеся страны. По мере распространения средств эффективной медикаментозной и немедикаментозной коррекции факторов риска ССЗ, появления новых технологий лечения кардиологических больных этот показатель начинает снижаться, однако проблема профилактики ССЗ остается одной из ключевых в системах здравоохранения многих стран. О проблемах профилактики ССЗ мы беседуем с Надиром Мигдадовичем Ахмеджановым, ведущим научным сотрудником отдела  профилактики метаболических нарушений ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Министерства здравоохранения РФ.

Надир Мигдадович, скажите, пожалуйста, какое место на сегодняшний день болезни сердечно-сосудистой системы занимают в структуре причин смертности в России?

На сегодняшний день это по-прежнему первое место. Болезни сердечно-сосудистой системы продолжают лидировать в этом списке с большим отрывом от онкозаболеваний – второй самой распространенной причины. Однако в последние 2−3 года наметилась тенденция по их снижению. Так, с 2003 года до 2009 смертность от ССЗ снизилась примерно на 20%.

Чем обуславливается такое снижение?

Чем обусловлено, однозначно говорить сложно, но, на мой взгляд, можно выделить несколько компонентов.

Первое – это наведение порядка в статистике – мы стали правильно ставить диагнозы. Раньше многие виды смертей относили к «сердечно-сосудистым» – ведь, конце концов, все умирают от остановки сердца.

Второе: вслед за своевременной и точной диагностикой – правильное и своевременное лечение.

Третье: появились и стали доступными новые подходы к лечению, в том числе высокотехнологичные – стентирование, другие методы реваскуляризации миокарда. Например, своевременное применение  тромболизиса при инфаркте миокарда и вторичная профилактика после него.

Также эффективнее стали лечить артериальную гипертония, сердечную недостаточность, нарушения ритма сердца. Стали активнее применять новые лекарства.

Вообще на сегодняшний день в стране уже проводится большая работа по профилактике и раннему диагностированию ССЗ: организуются образовательные конференции для врачей, выпускаются российские рекомендации по лечению различных заболеваний – артериальной гипертонии, гиперлипидемий и атеросклероза, стенокардии, инфаркта миокарда, нарушений ритма сердца, сердечной недостаточности и т.д., то есть основных сердечно-сосудистых заболеваний.

Кроме того, в последние годы в России, как и во всем мире, стали уделять особое внимание здоровому образу жизни, профилактике сердечно-сосудистых заболеваний.

Есть и специфические российские новые подходы к профилактике: например, открываются центры здоровья, кабинеты медицинской профилактики, начата всеобщая диспансеризация. Время должно дать оценку их эффективности и месту в практическом здравоохранении, однако уже сейчас налицо положительная динамика.

Мировой опыт показывает, что комплексный подход высокоэффективен. Если говорить о западных странах, то они добились весомого снижения смертности – на 50% и более, например, в Финляндии даже на 70% за период с 70−х до 2000−х. годов. Это отличный результат.

А когда проанализировали, за счет чего конкретно снижается смертность, оказалось, что наибольший вклад – более половины – в снижение смертности вносят всего 4 фактора: это снижение артериального давления, снижение уровня холестерина и отказ от курения, увеличение физической активности человека. Получается, что самые простые и общедоступные методы определяют большую часть успеха.

Т.е. мы можем говорить, что повышенный уровень холестерина играет одну из ключевых ролей в развитии осложнений заболеваний сердечно-сосудистой системы?

Естественно,  высокий уровень холестерина наряду с артериальной гипертонией и курением – основные факторы определяющие риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний.

И какой же уровень холестерина является нормальным?

Считается, что желательный уровень общего холестерина для здорового человека должен быть не более 5 ммоль/л.

Но здесь важно понимать, что «нормальный»  уровень холестерина для всех разный.

Если человек здоров, то у него уровень холестерина один, если он уже болен сердечно-сосудистыми заболеваниями, то для него желательным (целевым) считается  гораздо более низкий уровень.

Если пациент перенес инфаркт, инсульт или ему проводилось стентирование, шунтирование, если у него очень велик сердечно-сосудистый риск (что очень просто рассчитывается по специальным таблицам с  учетом пола, возраста,  курения, наличия артериальной гипертонии), уровень общего холестерина не должен превышать, например, 3,0 – 3,5 ммоль/л.  

Поэтому однозначно ответить, какой должен быть уровень холестерина, нельзя. Это зависит от вышеуказанных факторов.

А изменилось ли за последние годы представление о вкладе тех или иных продуктов питания в повышенный уровень холестерина?

В последнее время появилось много новых интересных данных, иллюстрирующих ответ на этот неоднозначный вопрос.

Раньше говорилось о том, что для того, чтобы снизить уровень холестерина, необходимо придерживаться принципов здорового питания, что, главным образом, связывали  с максимальным отказом от продуктов, которые содержат большое количество холестерина и животного жира.

И в какой-то не большой степени это действительно может привести к снижению уровня холестерина в крови. Но ведь конечная цель у нас не снижение уровня холестерина, а улучшение качества и продолжительности жизни.

В последней редакции Европейских рекомендаций по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике от 2012 года подчеркивается, что  убедительных доказательств пользы ограничения потребления холестерина с пищей нет.

Можно встретить много пациентов, которые годами не ели желтки яиц, например, ссылаясь при этом на советы врачей, т.к. в желтках действительно содержится много холестерина. А оказалось, что, по крайней мере, одно яйцо в день не только не вредно и даже полезно как здоровым людям, так и пациентам с повышенным уровнем холестерина и наличием атеросклероза.

То же самое, касается и животных жиров. Выяснилось, что нет пользы от почти полной замены животного жира растительным и углеводами, потребления только обезжиренных или с максимально низким содержанием жира молочных продуктов. Можно привести пример стран, где едят большое количество молочных продуктов, сыра, причем жирных сортов, и являются лидерами по продолжительности жизни – Франция, Италия, Швейцария, Голландия.

Важно сбалансированное, гармоничное  питание, при этом обязательно с учетом местных традиций. А в целом оптимальным считается средиземноморский стиль питания. Он подразумевает потребление большого количества рыбы, желательно морской и жирной, овощей, фруктов, зернобобовых, кисломолочных продуктов, растительного масла, главным образом оливкового, орехов. Чай и кофе в разумных количествах полезны – содержат много антиоксидантов.

Вывод я бы сделал такой: любые  рекомендации по изменению питания должны быть сбалансированы и обоснованы.

А вот  действительно вредными продуктами для человека являются те, которые содержат много трансжиров.  

Они, например, в большом количестве присутствуют в твердых сортах маргарина, в мягких сортах их гораздо меньше. А маргарин часто используется в выпечке. Поэтому лучше выбирать выпечку с добавлением натурального сливочного масла.

Кроме того большая  проблема – избыточное потребление сахара, сахар не является продуктом жизненно необходимым. Поэтому лучше потребление сахара максимально сократить, а вместо сахара использовать сухофрукты.

Хорошо, с питанием понятно. Скажите, а как часто нужно измерять уровень холестерина?

Если уже есть сердечно-сосудистые заболевания, то необходимо измерять уровень холестерина один раз в год. Если человек здоров и уровень холестерина у него в норме, то достаточно измерять его один раз в 3 года.  Контролировать его можно начинать после 20 лет, если до этого не было необходимости определять его ранее (например, неблагоприятная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям).

Вообще, уровень холестерина — это очень стабильный показатель.

Поэтому нет необходимости измерять его по нескольку раз в год даже пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, если иное не диктуется подбором дозы препаратов, которые призваны его снижать. В этом случае это делается  один раз в 2−3 месяца. А после же завершения подбора дозы препарата опять один раз в год.

Уровень холестерина изменить очень сложно. Даже в случае, если человек меняет образ жизни, пересматривает характер питания, то положительные сдвиги наступят примерно через три месяца. Если произошло какое-то снижение, то в последующем  результат будет стабильно держаться, если, соответственно, пациент будет придерживаться этого образа жизни и дальше.

А можно ли говорить о том, что при приеме препаратов для снижения уровень холестерина, можно перестать уделять должное внимание здоровому и образу жизни и питанию? То есть сделал ставку на препараты – и живи, как хочешь?

Категорически нет! Действительно, здоровый образ жизни и рациональное питание позволяет снизить уровень холестерина всего на 5−10%, современные гиполипидемические препараты из класса статинов – на 50−60%. Но, как я уже говорил, нельзя забывать, что снижение уровня холестерина – это не самоцель.

Это только один из компонентов, хотя и наиболее важный, в снижении риска сердечно-сосудистых осложнений. 

Здоровый образ жизни, обязательно с отказом от курения, регулярными физическими нагрузками, рациональным питанием снижает риск сердечно-сосудистых осложнений на 40%.

Почему? Потому, что  это воздействие не только на уровень холестерина, но и снижение риска тромбообразования, нормализация функции сосудистой стенки.

Не надо забывать, что важно комплексное воздействие, поэтому одно без другого не будет иметь такого эффекта. Кроме того, еще один важный момент – соблюдения здорового образа жизни и питания позволяет в два раза снизить дозу принимаемого гиполипидемического препарата – статина.

Раз уж мы перешли к медикаментозному воздействию на уровень холестерина, скажите, какие препараты сейчас применяются?

На сегодняшний день существует несколько групп препаратов для снижения уровня холестерина. Самые эффективные – это статины, они блокируют синтез холестерина в печени. Статинами лечатся более 90% пациентов, принимающих гиполипидемические препараты. Главное даже не в том, что они снижают уровень холестерина, они продлевают жизнь пациенту – это было доказано еще 20 лет назад.

В последние годы в случае недостаточного снижения уровня холестерина на фоне лечения статинами к лечению добавляют блокатор кишечного всасывания холестерина – эзетимиб, что позволяет существенно повысить степень снижения уровня холестерина. Фибраты и омега-3−полиненасыщенные жирные кислоты  главным образом снижают уровень триглицериды. Есть еще пролонгированная форма никотиновой  кислоты, секвестранты желчных кислот, но они применяются значительно реже.

Но еще раз хочу подчеркнуть, что основа, фундамент любой антиатерогенной терапии – статины, в многочисленных исследованиях доказавшие, что не только снижают уровень холестерина, но и продлевают жизнь пациенту.

Это альтернатива стентированию?

По этому поводу ведутся очень большие дискуссии. Дело в том, что когда появились стенты, этот метод лечения стали очень широко применять. И действительно в ряде случаев без него не обойтись, и опять же в ряде случаев стентирование продлевает жизнь пациенту, но все же в большинстве ситуаций стентирование направленно на улучшение качества жизни, а продолжительность жизни при сравнении медикаментозного лечения и стентирования, если речь идет о стабильной стенокардии, не различается.

В любом случае, даже если проведено стентирование, это ни в коем случае не отменяет необходимость приема статинов. 

Какой метод лечения выбрать – стентирование или медикаментозное – зависит от конкретной клинической ситуации, но всегда до направления пациента на стентирование надо убедиться, что медикаментозная терапия с обязательным включением адекватных доз статинов недостаточно эффективна.

Таким образом, медикаментозное лечение и стентирование не противопоставляются, а дополняют друг друга.  

Если говорить о статинах, то сейчас существует много дженериков. Каково отношение к ним врачей?

Да, действительно, сейчас появилось много дженериков. Много  молекул – розувастатин, аторвастатин, симвастатин, флувастатин, ловастатин, правастатин.

Например, существует молекула розувастатин. Есть его оригинальный препарат, с ним были произведены исследования, на которые ссылаются при характеристике его эффективности и безопасности. Это очень крупные многоцентровые международные  исследования, которые меняют наши представления о его роли в лечении и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, появляются новые показания к назначению препарата, доказывается его безопасность. Когда же заканчивается срок патентной защиты, появляются препараты, содержащие розувастатин, созданные другими компаниями по уже собственным технологиям – дженерики.

Дженерики должны быть эквивалентны по эффективности и безопасности оригинальному препарату, для их проверки проводят специальные исследования и только после этого дженерик разрешается  для применения.

Важный момент: дженерики стоят дешевле оригинальных препаратов. Поэтому даже в странах с высоким уровнем жизни две трети населения лечатся дженериками и это нормально.

Главное, чтобы дженерик был качественный. Самый строгий контроль за их качеством –  в США  и в странах Евросоюза. Поэтому если брать какой-то дженерик, то хорошо бы выяснить, зарегистрирован ли он в США или в странах ЕС, а если это так – можно быть уверенным в его качестве.

Качество препарата гарантируется также соблюдением правил GMP –  принципов качественного производства лекарственных препарато. Производство специально сертифицируется, тем самым подтверждается качество производимых на нем препаратов. Всегда лучше использовать препарат или оригинальный или дженерик, имеющий международную сертификацию. Об этом говорится и в Российских рекомендациях по рациональной фармакотерапии в кардиологии. Там указывается, что когда выбирается препарат, нужно учитывать,  имеет ли он регистрацию в Евросоюзе и  США. Если препарат имеет такую регистрацию, можно смело его использовать. Разумеется, если препарат такой регистрации не имеет, это не означает, что он некачественный, но степень доверия к его качеству будет ниже.



Комментарии

Поделиться:



30 июня 2017  |  00:06
15 вопросов фармацевту: Специалисты сетей «Росаптека» и «Юнифарма» ответили на вопросы покупателей
Ежедневно миллионы людей по всей стране, независимо от их финансового и социального положения, покупают лекарства. И подчас поход в аптеку сопряжен с массой сомнений и дилемм: «Стоит ли доверять гомеопатии?», «Какой термометр выбрать?», «Где покупать косметику?»…
13 апреля 2016  |  00:04
Оскар Геворкян: Сегодня клиники Юнидент готовы решить любую задачу в стоматологии
В декабре 2014 года, открылось отделение челюстно-лицевой хирургии медицинского центра сети клиник Юнидент Стоматология, который расположен в Бобровом переулке. Стоматологическое отделение центра начало принимать пациентов несколько ранее. Особенность проекта клиники состояла именно в совместной работе стоматологови челюстно-лицевых хирургов.
18 апреля 2014  |  09:04
Илья Грачев: Только 50% пациентов, перенесших операцию, могут вернуться к полноценному образу жизни
Межпозвонковая грыжа. Лечение или операция? Вопрос, беспокоящий многих людей, столкнувшихся с этим заболеванием. Главный врач клиники «Парамита», член-корреспондент Международной академии экологии и безопасности жизнедеятельности, ассоциированной с Департаментом Общественной Информации ООН рассказал об особенностях и последствиях хирургического вмешательства, и возможностях лечения межпозвонковой грыжи.
30 мая 2013  |  14:05
Андрей Акулович: Триада «образование – клиника – торгующая компания» обеспечивает прорыв вверх
Титулы доктора Акуловича с трудом умещаются на визитке: кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапевтической стоматологии СПГМУ им. акад. И.П. Павлова, член ряда российских и международных организаций в области эстетической стоматологии, основатель «Общества по изучению цвета в стоматологии», официальный Консул от России в Совете Society for Color and Appearance in Dentistry (SCAD) и шеф-редактор нового журнала «Эстетическая стоматология». С журнала, свежий выпуск которого был представленна апрельской стоматологической выставке в «Крокус-Экспо», и начался наш разговор.
23 апреля 2013  |  22:04
Григорий Ройтберг: В нашей работе есть что-то от Творца
О доступности в России высокотехнологичного лечения и проблемах с человеческим капиталом мы беседуем с Григорием Ефимовичем Ройтбергом - Президентом ОАО «Медицина», академиком РАМН, доктором медицинских наук, профессором, Заслуженным врачом РФ, лауреатом Премии Правительства РФ в области образования.