Заболевания → Послеродовые психозы
Послеродовые психозы известны давно. Еще Гиппократ считал причиной послеродовых психозов нарушение отделения лохий, которые, «попадая в голову, вызывали психические нарушения». Близких взглядов придерживался и Гален, который указывал, что «горячая кровь» после родов попадает в голову и вызывает психоз. В дальнейшем взгляды на причины, вызывающие психозы в послеродовом периоде, менялись и стали придавать значение наследственному предрасположению, психогенным и простудным факторам, кровопотере, бессоннице. Клинические проявления в одних случаях расценивались как «лихорадочный делирий», в других — как «бред истощения».<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />
В литературе часто встречается термин «генерационные психозы», под которым объединялись все психические нарушения, возникающие во время беременности, в послеродовом и лактационном периодах.
За последние десятилетия в изучении послеродовых психозов выделялись три направления. Одни авторы продолжают рассматривать послеродовые психозы как гетерогенную группу, в которую включаются и шизофрения, и маниакально-депрессивный психоз, токси-коинфекционные и тяжелые формы неврозов.
Другие, как правило, сторонники психоанализа, склонны рассматривать все наблюдаемые расстройства как «единый послеродовой психоз», не уделяя внимания нозологической принадлежности указанных расстройств.
Третьи рассматривают послеродовые психозы как самостоятельные послеродовые (пуэрперальные), связанные с эндокринно-диэнцефальными нарушениями, являющимися результатом родов, лактации и др. Беременность вызывает гипертрофию гипофиза, щитовидной железы, коры надпочечников, островков Лангерганса. Особенности и сдвиги в соотношении фолликулин — лютеин, по мнению этих исследователей, представляют решающий фактор в генезе послеродовых психозов.
Наиболее частый послеродовой психоз — послеродовая депрессия. Каких-либо особенностей в протекании самой беременности обычно не наблюдается, но многие больные с послеродовой депрессией отмечали колебания настроения в предменструальный период. В связи с этим особое значение приобретает изучение состояния женщины не только в период беременности, но и на протяжении всей жизни.
Послеродовые психозы вызваны «синдромом третьего дня», хотя, как известно, психозы начинаются несколько позднее — с 5—6-го дня, а начало депрессивных состояний—с 10—14-го дня после родов. Как правило, еще в родильном доме отмечаются вялость, плохое самочувствие и бессонница.
Первые проявления депрессии наблюдаются через несколько дней после выписки из родильного дома. Больных беспокоят беспомощность и несобранность, они не могут справиться с обязанностями по уходу за ребенком, испытывают страх за ребенка, опасения за его здоровье, за то, что недостаточно хорошо за ним ухаживают. Чаще наблюдаются чувство вины перед ребенком и идеи самообвинения, враждебность к ребенку бывает при тяжелой депрессии.
По клиническим проявлениям это состояние ближе стоит к эндогенным депрессиям, так как существуют суточные колебания настроения, двигательная и интеллектуальная заторможенность. В начале болезни женщины еще пытаются что-то делать, ухаживать за ребенком, затем бросают все дела и ложатся в постель, не беспокоясь о том, что ребенок не накормлен, плачет, грязный и мокрый. Иногда заявляют, что ребенок мертвый или тяжелобольной и его необходимо поместить в больницу. В этом состоянии часто появляются страхи за свое здоровье, жизнь, возникают ипохондрические жалобы, иногда достигающие выраженности бреда.
Послеродовая депрессия может продолжаться до 3—4 мес. после прекращения депрессии еще в течение нескольких месяцев наблюдается выраженная астения с вегетативной и эмоциональной лабильностью.
Приведем пример.
Больная К., 26 лет, преподаватель иностранных языков. Росла и развивалась правильно, окончила успешно 10 классов и институт. Менструация с 15 лет, замужем с 25 лет. Беременность первая, протекала без патологии. Роды в срок, были разрывы шейки матки, небольшое кровотечение в раннем послеродовом периоде. С первых дней кормления на сосках появились трещины, температура тела повысилась до 37,2° С. В родильном доме очень скучала, тяготилась обстановкой, плохо спала. В связи с затруднениями при кормлении стала беспокоиться о будущем. Выписана па 10-й день после родов, дома не спала, была тревожна, считала себя тяжелобольной, уверяла, что не поправятся. В последующие дни тоска усиливалась, считала, что она в тягость себе и окружающим, появились суицидальные мысли. Однажды взяла бритву и сказала мужу, что покончит с собой. К ребенку была безразлична, безучастна, не подходила к нему. Не спала, несмотря на прием снотворных. В таком состоянии была госпитализирована в психосоматическое отделение больницы имени С. П. Боткина.
Психическое состояние: ориентирована правильно, доступна, даже несколько назойлива со своими жалобами. Тревожна, тосклива, говорит, что ей «плохо и тяжело», убеждена, что никогда не поправится. Во время кормления беспомощна и нетерпелива. Неряшлива, не следит; за собой, не умывается и не чистит зубы. Считает себя тяжелобольной, стонет, охает, высказывает беспокойство за ребенка и в то же время равнодушна к нему. Часто говорит о нежелании жить. Временами подозрительна, говорит, что ей дают «не те лекарства». Состояние тревоги сменилось апатией, целые дни лежала в постели. Затем состояние стало улучшаться, и через 2 мес. была выписана. Чувствовала себя удовлетворительно, занималась домашними делами, тепло относилась к близким, настроение было ровное. Через 2 нед. снова нарушился сон, возникло состояние тревоги, ничего не могла делать, слегла в постель. Госпитализирована повторно. Первые дни было прежнее состояние. Говорила о безысходности состояния, жаловалась на тоску, пустоту в голове, высказывала много ипохондрических жалоб, металась по палате. Через 10 дней состояние улучшилось, а еще через 3 дня заявила, что чувствует себя по-настоящему здоровой. Возобновление психоза совпало с появлением менструаций.
Не всегда депрессия носит выраженный характер, поэтому некоторые больные оказываются вне поля зрения психиатров. Врач женской консультации должен внимательно относиться к жалобам больной и не переоценивать внешние травмирующие факторы. Необходимо помнить, что первая менструация после родов может сопровождаться значительным изменением настроения, предупреждать больную и близких о такой возможности.
Если психогенные факторы появляются после родов, то картина возникающей при этом депрессии отличается от «чистой» реактивной, которая иногда наблюдается в послеродовом периоде как реакция на мертворожденность или рождение ребенка с уродствами, врожденными заболеваниями.
В этих случаях больные нуждаются в активной психотерапии и создании у них новой жизненной доминанты, но с учетом возможностей данной женщины.
Маниакальные состояния послеродовых психозов встречаются реже депрессии, они развиваются в первые 3—10 дней после родов. Вначале начинается бессонница, причем больные на это не жалуются, затем возникает повышенная говорливость и приподнятое настроение. Дома маниакальное состояние, как правило, продолжает нарастать. Больные становятся возбужденными, чрезмерно деятельными, во все вмешиваются, бегают по знакомым, легкомысленно относятся к ребенку, начинают много различных дел, но ничего не заканчивают, по ночам спят мало. Это состояние отличается от маниакально-депрессивного психоза тем, что больные более истощаемы, раздражительны, часто жалуются на головные боли. После прекращения маниакального состояния, так же как и после депрессии, наблюдается более или менее продолжительное астеническое состояние, иногда с депрессивным компонентом.
Приведем пример.
Больная П., 23 лет, служащая, развивалась правильно, хорошо училась, по характеру ровная, общительная, несколько тревожная. Замужем с 21 года, беременность первая, очень боялась родов. Роды в срок, легкие, с небольшими разрывами шейки матки. Температура тела субфебрильная, затем нормальная. После родов «испытывала прилив невероятной радости», что все страшное позади, ночью не смогла уснуть, пыталась заговорить с сестрой, вставала. Все последующие дни почти не спала, была весела, говорлива, всем рассказывала о своих невероятно легких родах, писала большие письма родным и всем родственникам, спала плохо, но на плохое самочувствие не жаловалась. Ела недостаточно, много пила. В отделении во все вмешивалась, стремилась помогать обслуживающему персоналу.
Выписана в срок. Дома приподнятое настроение продолжалось. Была необычно говорлива. Часами разговаривала по телефону со своими знакомыми, рассказывала подробно о родах, громко смеялась. Легкомысленно относилась к ребенку, убегала к знакомым, оставляла его на долгое время без присмотра. Такое состояние продолжалось около 3 нед., затем стала раздражительной, обидчивой, плаксивой, жаловалась на плохое самочувствие, головную боль, бессонницу, много времени лежала в постели, утомлялась.
Постепенно состояние улучшилось, поведение стало правильным, не могла объяснить, что с ней происходило.
В данном случае необычное состояние возникло вскоре после родов, но оно не было настолько отчетливым, чтобы сразу привлечь внимание врачей.
Большое значение для выявления гипоманиакального состояния имеют анамнестические сведения, касающиеся преморбидных свойств личности, позволяющие отметить необычность поведения. Раннее выявление указанных расстройств позволяет предотвратить неправильное поведение, которое может быть опасным для ребенка и матери, привести к конфликту с окружающими, близкими, родственниками, обслуживающим персоналом поликлиники.
Послеродовые психозы с состоянием измененного сознания обычно возникают на 3—6-й день после родов. Для психозов характерны полиморфизм расстройств и значительная динамика симптомов болезни. Эта особенность объясняется, в частности, тем, что в настоящее время широкое применение нейролептиков способно быстро изменить картину болезни.
Многие психиатры отмечают, что до введения асептики и антисептики в этиологии послеродовых психозов значительную роль играла инфекция. В настоящее время инфекция чаще бывает не этиологическим фактором, а только видоизменяет картину болезни, вносит остроту, «экзогенность».
Психозы с измененным сознанием (аментивным и аментивно-онейроидным) чаще наблюдаются у больных с тяжелыми соматическими заболеваниями, но полного параллелизма между тяжестью соматических симптомов и психическими нарушениями, как правило, не наблюдается.
Психоз начинается с нарушения сна, затем появляются иллюзорные и галлюцинаторные расстройства и в последующем нарастает состояние возбуждения. Следует помнить, что для этих психозов характерна мерцающая симптоматика, отчетливо выступающая в начале болезни. Поэтому больная, у которой ночью было неправильное поведение, вызванное состоянием измененного сознания, может с полной критикой говорить о своем состоянии как о прошедшем, уверять, что эпизод неправильного поведения явился результатом случайного стечения обстоятельств и она обещает «впредь себя вести правильно». Под влиянием галлюцинаторных переживаний она может совершить неправильные поступки, опасные как для нее, так и для окружающих.
В послеродовом периоде может наступить обострение имевшихся ранее эндогенных психозов (шизофрения и маниакально-депрессивный психоз), а также возникнуть первый приступ болезни. Врачу трудно предсказать возможность возникновения первого приступа эндогенного заболевания после родов, даже если у женщины имеется наследственная отягощенность этими заболеваниями.
Акушеры-гинекологи всегда должны помнить, какую опасность представляют беременность и роды для женщины, уже перенесшей приступы эндогенных заболеваний. Часто после первого приступа шизофрении или маниакально-депрессивного психоза наступает ремиссия или даже интермиссия (перерыв в болезни) и возникают большие психологические сложности при желании женщины иметь ребенка.
Среди врачей до сих пор еще существует ничем не оправданная точка зрения, что роды способствуют улучшению психического состояния. Между тем часто наступает обострение болезни с появлением выраженной психотической симптоматики с выявлением более грубого дефекта личности. Многие больные шизофренией, несколько лет находящиеся в состоянии ремиссии, успешно справлявшиеся со своими профессиональными обязанностями, после родов продолжительное время лечились в психиатрических больницах, а затем становились инвалидами.
Врач в деликатной форме должен уметь объяснить родственникам больной нецелесообразность беременности и родов, опасность для ее здоровья, а также большую вероятность заболевания будущего ребенка.
Известны случаи, когда гинекологи, не придавая значения перенесенному в прошлом приступу эндогенного заболевания, упорно лечили у женщины бесплодие и добивались наступления беременности. Результаты часто бывали печальными, так как мать после родов оказывалась в психиатрической больнице, а у ребенка уже с раннего возраста обнаруживались явления дезонтогенеза, а затем наступала манифестация шизофренического процесса.
Поучительны в этом отношении следующие примеры.
1. Больная 3., научный работник. К 26 годам перенесла три приступа шизофрении, ремиссия хорошая, полностью сохраняется трудоспособность, активность и адаптация в жизни. Длительное время получала поддерживающие дозы нейролептиков. В 32 года вышла замуж, с тех пор обращалась к гинекологам по поводу бесплодия, активно лечилась. Попытки психиатра вмешаться в это лечение, предостеречь от опасности возникновения нового приступа болезни не привели к желаемым результатам. Гинеколог продолжал активное лечение, мотивируя тем, что женщину нельзя лишать счастья материнства и т. п.
В 34 года были благополучные роды, через месяц после родов наступило обострение шизофренического процесса. С тех пор в течение многих лет фактически нетрудоспособна, периодически находится в больнице, дома бездеятельна, беспомощна, к ребенку холодна, к его судьбе безучастна. Муж оставил больную.
У ребенка с раннего возраста выявляются отчетливые признаки дизонтогенеза, дисгармоничность в развитии, физическое развитие, моторика отстают от интеллектуального, имеются стереотипии в речи и движениях, холодность к близким и пассивная подчиняемость.
2. Больная Е., 43 лет, инженер. Заболевание началось с неврозоподобной симптоматики в юношеском возрасте, затем развился любовный бред и бред преследования. Неоднократно уезжала в отдаленные районы страны, спасаясь от преследований, которые «не давали ей выйти замуж».
Много раз лежала в психиатрической больнице. Последние 12 лет работает, получает поддерживающую терапию нейролептиками, бред активно не высказывает. Вышла замуж 3 года назад, с тех пор постоянно обращается к гинекологу медико-санитарной части предприятия с требованием лечить ее от бесплодия.
Действуя в контакте с психиатром, гинекологу на протяжении нескольких лет удается поддерживать хороший контакт с больной и сохранить ее трудоспособность. Процедуры, назначаемые больной, носят индифферентный характер, а систематические психотерапевтические беседы помогают смириться с бесплодием.
