Заболевания → Шизофрения
Эндогенное хроническое прогредиентное психическое заболевание неустановленной этиологии с непрерывным или приступообразным течением, характеризующееся диссоциативностью психических функций с утратой единства между мышлением, чувствами и волей, разнообразными так называемыми продуктивными психопатологическими расстройствами в форме бреда, галлюцинаций, аффективных, кататонических нарушений и др., быстро или медленно формирующимся характерным дефектом личности, что являет собой дефицитарную или негативную симптоматику в виде специфического слабоумия (снижение психической активности, нарастание эмоциональной тупости, аутизма), приводящую к стойким нарушениям социальной адаптации и трудоспособности, при внешней сохранности формальных способностей интеллекта (памяти, приобретенных знаний и др.).
Формирование понятия шизофрении складывалось постепенно и тесно увязывалось с развитием психиатрического мышления и систематики психических заболеваний на протяжении всей истории научной медицины. Уже в первых медицинских источниках можно найти описание признаков шизофрении, а в некоторых работах крупных врачей античности под различными наименованиями местами давались подробные замечания по поводу таких заболеваний. В 1764 г. немецкий психиатр Vogel в одном из синдромов — паранойе («заблудившийся рассудок»), усмотрев среди психопатологических расстройств сочетание галлюцинаций и мании преследования, достаточно тонко и точно подметил клинические особенности одной из форм шизофрении — параноидной. Описание другой формы шизофрении (простой) дал французский психиатр Б. Морель в 1857 г. Он трактовал ее как нозологически самостоятельное заболевание, которое назвал «раннее слабоумие», и указал на связь начала психоза с периодом полового созревания. Е. Геккер (1871) тот же принцип положил в основу «юношеского помешательства» — гебефрении.
В 1874г. К. Кальбаум выделил кататонию. В 1888 году В. Маньян описал в качестве нозологической единицы хронический галлюцинаторно-бредовой психоз, названный им хроническим бредом с системным развитием.
Одним из первых отечественных исследователей, сделавших попытку рассмотреть некоторые, с различными проявлениями, вышеуказанные психические состояния как одно общее заболевание, был В.Х. Кандинский, описавший в 1882г. идеофрению, во многом очень сходную с современной трактовкой шизофрении. В 1891г. С.С. Корсаков дал блестящее описание расстройств, характеризующихся разнообразной симптоматологией в виде растройств восприятия, мышления, эмоций и историки, назвав их общей остропротекающей диснойей (извращенное мышление). Немецкий психиатр Э.Крепелин объединил в качестве форм одного заболевания раннее слабоумие Мореля, кататомию Кальбаума, гебефрению Геккера и хронический бред Маньяна. Последовательно осуществляя нозологический принцип в исследовании психических болезней, он в 1896г. окончательно определил как самостоятельную единицу раннее слабоумие (demonсia praecox — раннее слабоумие Крепелина), одним из объединяющих признаков посчитав возрастной фактор. Он считал, что это заболевание обусловлено нарушением внутренних психических взаимосвязей, приводящим к растройству эмоциональной и волевой сферы.
В 1911 г. цюрихский психихатр Е. Блейлер опубликовал свое исследование о психопатологии и клинике раннего слабоумия и предложил название «схиэофрения». Данное понятие, преобразованное позже в «шизофрению», получило быстрое распространение в мировой литературе. Он выделил 4 основных признака (четыре «А»): нарушение ассоциаций и аффектов, аутизм и амбивалентность. Эти критерии в некоторой степени перекрываются негативными симптомами — алогичностью, аффективной тупостью, ангедонией, асоциальностью, абулией и апатией (шесть «А'). Эти симптомы можно считать и основными при шизофрении, однако они недостаточно отражены в современных классификациях(МКБ-10 и DSM-1V).
В 1911 г. цюрихский психихатр Е. Блейлер опубликовал свое исследование о психопатологии и клинике раннего слабоумия и предложил название «схиэофрения». Данное понятие, преобразованное позже в «шизофрению», получило быстрое распространение в мировой литературе. Он выделил 4 основных признака (четыре «А»): нарушение ассоциаций и аффектов, аутизм и амбивалентность. Эти критерии в некоторой степени перекрываются негативными симптомами — алогичностью, аффективной тупостью, ангедонией, асоциальностью, абулией и апатией (шесть «А'). Эти симптомы можно считать и основными при шизофрении, однако они недостаточно отражены в современных классификациях
Распространенность. Шизофрения является одним из наиболее распространенных психических заболеваний, около половины всех коек в психиатрических
больницах занимают больные этой болезнью. В то же время данные о ее распространенности крайне приблизительны и противоречивы. Частота заболеваний шизофренией среди населения, по данным разных авторов, колеблется в пределах
от 1,9 до 10 случаев на 1000 населения. Мужчины болеют в два раза чаще. Неоднородность сообщаемых данных связана не столько с действительными отклонениями в ее распространенности, сколько с различными критериями диагностики
этой болезни у психиатров разных школ. Распространенность шизофрении, как и
многих других психических болезней, определяется по данным первичной обращаемости и числу больных, состоящих на учете, а поэтому не отражает истинной
заболеваемости. Ряд несомненно больных шизофренией в течение всей жизни ни
разу не обращается к психиатру. Окружающие не считают их больными, они слывут лишь людьми странными, чудаковатыми.
В армии больные шизофренией составляют очень незначительный процент к числу больных психиатрического профиля. Однако ввиду того, что самая высокая заболеваемость, примерно половина всех случаев, приходится на подростковый и юношеский возраст, войсковому врачу необходимо знать клинические симптомы заболевания, особенно его начальной стадии.
Этиология и патогенез. В отечественной психиатрии формировались три направления в понимании шизофрении. Одно из них не признавало нозологической самостоятельности шизофрении и трактовало ее как неблагоприятные исходы затяжных инфекционных психозов (А.С. Чистович). Другие ученые (П.А. Останков, В.П. Осипов, И.Ф. Случевский, П.Г. Сметанников) исходили из несомненной нозологической самостоятельности шизофрении и объясняли ее в духе крепелиновскогоклинико-биологического направления. Московская школа в лице А.В. Снежневского и его учеников в диагностике, распознавании болезни первостепенное значение придавала закономерностям трансформации психопатологических синдромов и, исходя из этого, утверждала решающее значение особенностей течения шизофрении для определения рамок ее типологии.
Надежды на раскрытие этиологии и патоморфологии шизофрении остаются в значительной мере несбывшимися и по сей день. Патогномоничных проявлений обнаружить не удалось. Идея Jaspers'a использовать способность вчувствоваться в переживания больного в качестве критерия, отличающего психотические переживания от личностных переживаний, была в конце концов оставлена в силу недостаточной воспроизводимости.Praecox-Gefuehhl (симптом чувства шизофрении), предлагавшийся Ruemke в 1957 г. как патогномоничный критерий шизофрении, оказался одним из вариантов противопереноса, часто возникающим в работе с некоторыми личностными типами больных. Conrad (1958) считал наиболее специфичной для шизофрении утрату связи с реальностью, возможности перехода в другую систему отношений, позволяющую воспринимать себя и свои отношения с окружающим миром со стороны, — феномен, наблюдаемый, далеко не на всех этапах заболевания.
Шизофрения заслужила статус нозологической единицы лишь на основании более или менее выдержанных критериев единства симптоматики и течения, и то не в той форме, в какой это предполагал Е. Kraepelin. Вместе с тем до сих пор некоторые авторы (Личко А.Е., 1995) шизофренией обозначают группу сходных психических расстройств неясной этиологии, в развитии которых, вероятно, имеются общие эндогенные патогенетические механизмы в виде наследственной аномалии, не проявляющейся до определенного периода жизни.
Общие симптомы. По клиническим признакам Е. Bleuler (1911) впервые распределил симптомы шизофрении на обязательные и дополнительные. К первым, наблюдающимся при всех формах шизофрении, он отнес расстройства ассоциативной деятельности, аутизм, эмоциональное отупение, т.е. главным образом симптомы выпадения, или негативные; ко вторым, продуктивным, — бредовые идеи, галлюцинации, гебефренические и кататонические симптомы.
Этим разделением симптомов шизофрении было положено начало их квалификации соответственно ранжированию. Наиболее диагностически значимыми являются: звучание собственных мыслей, слуховые псевдогаллюцинации и истинные в форме диалогов противоречивого, взаимоисключающего и комментирующего характера, соматические ощущения воздействия извне, внешнего воздействия на мысли, чувства, побуждения, поступки, симптом открытости, шперрунги, бредовые восприятия (реальное восприятиечего-либо кажется больному сделанным, иррациональным, имеющим к нему особое отношение). Как считал К. Шнейдер (1955), „уверенной“ диагностика шизофрении становится при наличии всех вышеперечисленных симптомов, но и их отсутствие не исключает возможности шизофренического процесса.
В процессе болезни эти симптомы наблюдаются в различных сочетаниях, сглаживаются, исчезают, обостряются, сменяются другими. Следует подчеркнуть, что исключительно патогномоничной для шизофрении симптоматики не существует, симптомы и синдромы, которые считаются характерными для шизофрении, встречаются и при других психических заболеваниях. Можно лишь назвать синдромы, которые не встречаются, — судорожные, психоорганические, амнестические, помрачения сознания (делириозный, аментивный, сумеречного помрачения). Таким образом, для шизофрении характерны три группы симптомов — комплекс негативных симптомов, комплекс продуктивных симптомов и диссоциация личности, поражающие в той или иной степени все сферы психической деятельности.
Изменение личности при шизофрении характеризуется снижением энергетического потенциала, стимулов к деятельности, психической активности и ограничением круга интересов. Потускнение всех психических проявлений происходит на фоне доминирования ограничения контактов, отгороженности от окружающих, утраты творческой инициативы, способности командовать. Больные становятся бездеятельными, без поддержки родных, сослуживцев, товарищей выглядят совершенно беспомощными, формально выполняют установленный режим, на вопросы отвечают бездумно, не могу! уловить подтекст сказанного, манерны, малодоступны, вычурны. Узость интересов сочетается с психической ригидностью, со стереотипизацией жизненного уклада, что контрастирует с формально сохранными формами поведения. Особенно это заметно в воинских коллективах, где жизнь каждого проходит на глазах у всех.
Расстройства эмоций начинаются с утратыморально-этических свойств, чувства привязанности и сострадания к близким. Озабоченность, сострадание, умение найти подходящие слова в данной конкретной ситуации постепенно утрачиваются. В самом легком виде это проявляется эмоциональной холодностью, появлением не свойственной ранее жестокости. Внешними проявлениями ранних эмоциональных нарушений могут быть нивелирование чувства стеснительности и стыда, возникновение замкнутости и отчужденности от близких. Эмоциональное уплощение выражается снижением уровня эмоционального сопереживания и неспособностью переживаний реальных событий. Печальные события не огорчают, радостные — не вызывают ответного чувства. Иногда, наоборот, события, которые всех огорчают, у больных вызывают улыбку (парадоксальная реакция). Другим выражением неадекватности эмоций является чрезмерная чувствительность, крайняя сенситивность. Малейший повод, часто имеющий лишь отдаленное касательство к больному, вызывает бурный аффективный взрыв, рыдания и, наоборот, значительные события, глубоко затрагивающие окружающих, у больного вызывают лишь слабое подобие эмоциональной реакции. Искажение эмоциональных реакций может проявляться и в том, что в отношении одного и того же объекта обнаруживаются одновременно двойственные эмоции, взаимно друг друга исключающие (амбивалентность), например, любовь и ненависть. Угасание эффективности ведет к эмоциональной тупости.
Аутизм — утрата контактов с окружающими, уход в себя, отгороженность, замкнутость — не всегда включается в число основных симптомов, так как может иметь место и при шизоидной психопатии.
При шизофрении важно появление этого признака при его отсутствии ранее. Формируется погруженность в мир, оторванный от реалий. Аутизм имеет несколько проявлений, он может быть богатым (при внешней отгороженности от окружающего внутренний мир преобразуется фантастическим образом) и бедным, когда наблюдается лишь отгороженность от внешней среды. Так называемый „пустой“ аутизм отмечается, как правило, в глубоко зашедших стадиях заболевания, с угасанием психической деятельности. Высшая степень аутизма наблюдается при кататоническом ступоре — симптом „капюшона“ (описан П.А. Останковым). •
Расстройства восприятия наблюдаются уже в продроме болезни. Часто оказывается измененным элементарное функционирование органов чувств, выражающееся в повышении или понижении чувствительности или же в понижении точности восприятия. Постепенно изменяются становится не только восприимчивость органов чувств, которые принимают внешние раздражения, но и органы чувств внутри организма, передающие в мозг искаженные сигналы. Больные вдруг начинают ощущать, как работают их внутренние органы, в других случаях жалуются на то, что они вообще прекратили работу, в организме царят полная тишина и неподвижность.
Формируются и другие расстройства восприятия. Больным кажется, что окружающие предметы и люди сталикакими-то нереальными, не такими, как были прежде, они находят все окружающее „подмененным“, „заколдованным“ или „переделанным во что-то иное“ каким-то мистическим способом. При этом „новые“ предметы и существа хотя и похожи полностью на прежние, „настоящие“, но все же они не те. Встречаются случаи, когда больному даже самые близкие люди кажутся совершенно „изменившимися“.
К частым симптомам шизофрении принадлежат истинные вербальные галлюцинации и, особенно, псевдогаллюцинации. Мужские, женские голоса называют фамилию, окликают, приказывают, противоречат друг другу, например, один голос желает добра, другой зла. Наблюдаются кинестетические и тактильные галлюцинации — больные жалуются на парестезии, жжение, боли, различные ощущения прикосновения, физического воздействия в виде действия электротока, радиоволн, различных таинственных лучей, гипноза и т.д. Встречаются обонятельные галлюцинации. Больные уверяют, что от них исходят запахи (кишечных газов, мочи). Реже наблюдаются вкусовые галлюцинации и зрительные псевдогаллюцинации.
Типичны для шизофрении и различные своеобразные сенестопатические проявления: неприятные ощущения в голове и других частях тела. Сенестопатии имеют вычурный характер: больные жалуются на ощущение распирания одного полушария в голове, сухость желудка и т.д. Локализация сенестопатических проявлений не соответствует болезненным ощущениям, которые могут быть при соматических заболеваниях.
Расстройства мышления при шизофрении делятся по нарушению связи и порядка в мыслительном процессе, по его темпу и по содержанию. Блейлер характеризовал шизофреническое мышление как аутистическое, т.е. оторванное от реальности. Говоря о диссоциации мышления при шизофрении, он объяснял это явление разрыхлением ассоциативных связей, тем, что болезнь прерывает в неравномерной степени то несколько, то большую часть нитей, ведущих наши мысли,из-за чего высказывания приобретают странный и часто нелогичный характер. Темп мышления при шизофрении не просто ускорен, либо замедлен — обычно больные испытывают неуправляемый поток мыслей или его внезапные перерывы, или два параллельно текущих потока мыслей. При этом содержание мысли разрывается.
Шизофреническая разорванность мышления начинается от нерезких нарушений конкретизации понятий, когда еще нет настоящей разорванности, а разрыв междудвумя-тремя предложениями выявляется не сразу. Наблюдается лишь „бестолковость“ с неясными формулировками, отсутствием целенаправленности, влекущая за собой наплыв в сознании разнородных побочных случайных представлений. Речь становится недостаточно конкретной, излишне витиеватой, больные склонны чаще, чем прежде, и не по назначению пользоваться абстрактными выражениями, „пускаться“ в пространное пустое бесплодное рассуждательство на отвлеченные, например философские, темы (резонерство). Высказывания такого типа характеризуются не только утратой конкретности, крайней обобщенностью речи, но и тем, что больной в конце концов теряет первоначальную тему.
При косвенном или сложно спрятанном подтексте, замещении либо подмене одних понятий другими говорят о символическом мышлении, которое в сочетании с резонерством ведет многих больных шизофренией к созданию новых выражений и неупотребляемых в разговорной речи слов и словосочетаний (неологизмов), а также к формированию бредовых высказываний.
В шизофреническом бреде имеют место не расстройства умозаключений вследствие снижения интеллекта, а своеобразные изменения мышления, сдвиги во всем миросозерцании больного. Характерно, что бред преследования при шизофрении обычно связанне с какими-то конкретными лицами, а с таинственными организациями либо с чем-то таким, что не укладывается в конкретное объяснение.
С переходом шизофренического процесса в конечную стадию наступает атактическое слабоумие, характеризующееся тем, что речь больного становится совершенно разорванной, состоящей из сумбурного набора обрывков фраз („шизофазия“, „словесный салат“, „словесная окрошка“). Это такое расстройство, когда при сохранной грамматической форме и непрерывной речи смысла и содержания в высказываемых фразах совершенно нет. Протекание ассоциативного процесса у этих больных оказывается столь деформированным, что квалифицируется как атактическая (по И.Ф. Случевскому) или шизофреническая (по В. П. Осипову) речевая бессвязность.
Интеллектуальные способности и память при шизофреническом процессе, как принято считать, непосредственно не нарушаются. По мнению большинства авторов, при шизофрении страдают не отдельные интеллектуальные способности, а лишь умение ими пользоваться. Многие больные ранее полученные знания и навыки в течение продолжительного времени хорошо сохраняют,какое-то время они способны даже приобретать новые знания и навыки, сохраняют способность ими оперировать. Более того, истории психиатрии известно большое количество писателей, художников, музыкантов, актеров, которые, несмотря на заболевание шизофренией, дали культуре человечества много ценного.
Правда, со временем у больных шизофренией в любом случае наблюдается заметный спад в уровне и качестве производимой продукции. Но это не обусловлено интеллектуальным снижением и непосредственным ослаблением памяти, как при слабоумии, развивающемся вследствие органических повреждений мозга. Здесь происходят большие или меньшие отклонения в оперативном применении интеллектуальных способностей и памяти вследствие того, что у них формируются патологические сдвиги в мыслительном процессе, восприятии реальности, в эмоциональных и волевых функциях.
Интеллектуальные способности и память при шизофреническом процессе, как принято считать, непосредственно не нарушаются. По мнению большинства авторов, при шизофрении страдают не отдельные интеллектуальные способности, а лишь умение ими пользоваться. Многие больные ранее полученные знания и навыки в течение продолжительного времени хорошо сохраняют,какое-то время они способны даже приобретать новые знания и навыки, сохраняют способность ими оперировать. Более того, истории психиатрии известно большое количество писателей, художников, музыкантов, актеров, которые, несмотря на заболевание шизофренией, дали культуре человечества много ценного.
Правда, со временем у больных шизофренией в любом случае наблюдается заметный спад в уровне и качестве производимой продукции. Но это не обусловлено интеллектуальным снижением и непосредственным ослаблением памяти, как при слабоумии, развивающемся вследствие органических повреждений мозга. Здесь происходят большие или меньшие отклонения в оперативном применении интеллектуальных способностей и памяти вследствие того, что у них формируются патологические сдвиги в мыслительном процессе, восприятии реальности, в эмоциональных и волевыхфункциях.
Двигательно-волевые нарушения многообразны по своим проявлениям. Они обнаруживаются в виде расстройств произвольной деятельности и в форме патологии более сложных волевых актов. Одним из ярких видов нарушений произвольной деятельности является кататонический синдром.
К другим видам нарушения сферы деятельности при шизофрении относятся различные формы извращенных действий — парапраксии и парамимии. Парапраксии — разнообразные причудливые позы (не относящиеся к кататоническим расстройствам), вычурная походка с раскачиванием в коленных и тазобедренных суставах и выставлением живота вперед, либо таза назад и т.п., необычные манерные жесты. Для парамимии характерно особое гримасничанье, особая манерная мимика. Это различные ужимки, необычное сощуривание глаз и наличие в них печали при улыбающихся губах, искаженное выражение лица. Более сложные волевые акты также претерпевают различные нарушения в зависимости от стадии и формы заболевания. У отдельных больных может наблюдаться повышение активности (гипербулия), связанной с теми или иными болезненно обусловленными идеями и установками. Однако наиболее типичным является нарастание снижения волевой активности, выраженность которого, от гипобулии к абулии, как правило, коррелируется прогредиентностью заболевания. Абулия с течением времени все более нарастает и приводит к распаду волевых актов, к нарастающему ограничению автоматизированных и инстинктивных действий; больные становятся пассивными, в том числе и в отношении интересов пищевых, самосохранения и др. В тяжелых случаях больные даже элементарно не обслуживают себя, не моются, испражняются где попало, мочатся под себя, целые дни валяются в постели или сидят в одной позе и предоставленные самим себе, могут месяцами и даже годами пребывать в полной бездеятельности.
Расстройства самосознания. Важное место в симптоматологии шизофрении занимает расстройство самосознания в форме деперсонализации. Вследствие нарушения сознания „Я“ больные получают впечатление „чуждости“ своих собственных переживаний: „Чувства притупились, стали однообразными“. Указывают на ощущение дискомфорта, измененность самочувствия, неясное беспокойство, неотчетливую тревогу, неясность мыслей, желаний. Окружающее воспринимается неотчетливо, тупо. Знакомые предметы кажутся неестественными.
Резюмируя общую симптоматологию шизофрении, нужно подчеркнуть, что ни один из описанных выше болезненных симптомов не является специфическим признаком шизофрении, если он выступает изолированно от других. Характерными и специфичными для шизофрении описанные симптомы являются лишь тогда, когда они выступают в форме комбинаций.
Клинические (синдромальные) формы. Наиболее распространенная и использованнаяв МКБ-10 систематика основывается на ведущем, наиболее устойчивом синдроме и включает формы, использованные еще Э. Крепелином. Свое название каждая форма получила в соответствии с названием синдрома, выражающего клиническую картину болезни в данный период, на данном этапе. Таким образом, эта систематика основывается на статическом, синдромальном принципе.
больницах занимают больные этой болезнью. В то же время данные о ее распространенности крайне приблизительны и противоречивы. Частота заболеваний шизофренией среди населения, по данным разных авторов, колеблется в пределах
от 1,9 до 10 случаев на 1000 населения. Мужчины болеют в два раза чаще. Неоднородность сообщаемых данных связана не столько с действительными отклонениями в ее распространенности, сколько с различными критериями диагностики
этой болезни у психиатров разных школ. Распространенность шизофрении, как и
многих других психических болезней, определяется по данным первичной обращаемости и числу больных, состоящих на учете, а поэтому не отражает истинной
заболеваемости. Ряд несомненно больных шизофренией в течение всей жизни ни
разу не обращается к психиатру. Окружающие не считают их больными, они слывут лишь людьми странными, чудаковатыми.
В армии больные шизофренией составляют очень незначительный процент к числу больных психиатрического профиля. Однако ввиду того, что самая высокая заболеваемость, примерно половина всех случаев, приходится на подростковый и юношеский возраст, войсковому врачу необходимо знать клинические симптомы заболевания, особенно его начальной стадии.
Этиология и патогенез. В отечественной психиатрии формировались три направления в понимании шизофрении. Одно из них не признавало нозологической самостоятельности шизофрении и трактовало ее как неблагоприятные исходы затяжных инфекционных психозов (А.С. Чистович). Другие ученые (П.А. Останков, В.П. Осипов, И.Ф. Случевский, П.Г. Сметанников) исходили из несомненной нозологической самостоятельности шизофрении и объясняли ее в духе крепелиновского
Надежды на раскрытие этиологии и патоморфологии шизофрении остаются в значительной мере несбывшимися и по сей день. Патогномоничных проявлений обнаружить не удалось. Идея Jaspers'a использовать способность вчувствоваться в переживания больного в качестве критерия, отличающего психотические переживания от личностных переживаний, была в конце концов оставлена в силу недостаточной воспроизводимости.
Шизофрения заслужила статус нозологической единицы лишь на основании более или менее выдержанных критериев единства симптоматики и течения, и то не в той форме, в какой это предполагал Е. Kraepelin. Вместе с тем до сих пор некоторые авторы (Личко А.Е., 1995) шизофренией обозначают группу сходных психических расстройств неясной этиологии, в развитии которых, вероятно, имеются общие эндогенные патогенетические механизмы в виде наследственной аномалии, не проявляющейся до определенного периода жизни.
Общие симптомы. По клиническим признакам Е. Bleuler (1911) впервые распределил симптомы шизофрении на обязательные и дополнительные. К первым, наблюдающимся при всех формах шизофрении, он отнес расстройства ассоциативной деятельности, аутизм, эмоциональное отупение, т.е. главным образом симптомы выпадения, или негативные; ко вторым, продуктивным, — бредовые идеи, галлюцинации, гебефренические и кататонические симптомы.
Этим разделением симптомов шизофрении было положено начало их квалификации соответственно ранжированию. Наиболее диагностически значимыми являются: звучание собственных мыслей, слуховые псевдогаллюцинации и истинные в форме диалогов противоречивого, взаимоисключающего и комментирующего характера, соматические ощущения воздействия извне, внешнего воздействия на мысли, чувства, побуждения, поступки, симптом открытости, шперрунги, бредовые восприятия (реальное восприятие
В процессе болезни эти симптомы наблюдаются в различных сочетаниях, сглаживаются, исчезают, обостряются, сменяются другими. Следует подчеркнуть, что исключительно патогномоничной для шизофрении симптоматики не существует, симптомы и синдромы, которые считаются характерными для шизофрении, встречаются и при других психических заболеваниях. Можно лишь назвать синдромы, которые не встречаются, — судорожные, психоорганические, амнестические, помрачения сознания (делириозный, аментивный, сумеречного помрачения). Таким образом, для шизофрении характерны три группы симптомов — комплекс негативных симптомов, комплекс продуктивных симптомов и диссоциация личности, поражающие в той или иной степени все сферы психической деятельности.
Изменение личности при шизофрении характеризуется снижением энергетического потенциала, стимулов к деятельности, психической активности и ограничением круга интересов. Потускнение всех психических проявлений происходит на фоне доминирования ограничения контактов, отгороженности от окружающих, утраты творческой инициативы, способности командовать. Больные становятся бездеятельными, без поддержки родных, сослуживцев, товарищей выглядят совершенно беспомощными, формально выполняют установленный режим, на вопросы отвечают бездумно, не могу! уловить подтекст сказанного, манерны, малодоступны, вычурны. Узость интересов сочетается с психической ригидностью, со стереотипизацией жизненного уклада, что контрастирует с формально сохранными формами поведения. Особенно это заметно в воинских коллективах, где жизнь каждого проходит на глазах у всех.
Расстройства эмоций начинаются с утраты
Аутизм — утрата контактов с окружающими, уход в себя, отгороженность, замкнутость — не всегда включается в число основных симптомов, так как может иметь место и при шизоидной психопатии.
При шизофрении важно появление этого признака при его отсутствии ранее. Формируется погруженность в мир, оторванный от реалий. Аутизм имеет несколько проявлений, он может быть богатым (при внешней отгороженности от окружающего внутренний мир преобразуется фантастическим образом) и бедным, когда наблюдается лишь отгороженность от внешней среды. Так называемый „пустой“ аутизм отмечается, как правило, в глубоко зашедших стадиях заболевания, с угасанием психической деятельности. Высшая степень аутизма наблюдается при кататоническом ступоре — симптом „капюшона“ (описан П.А. Останковым). •
Расстройства восприятия наблюдаются уже в продроме болезни. Часто оказывается измененным элементарное функционирование органов чувств, выражающееся в повышении или понижении чувствительности или же в понижении точности восприятия. Постепенно изменяются становится не только восприимчивость органов чувств, которые принимают внешние раздражения, но и органы чувств внутри организма, передающие в мозг искаженные сигналы. Больные вдруг начинают ощущать, как работают их внутренние органы, в других случаях жалуются на то, что они вообще прекратили работу, в организме царят полная тишина и неподвижность.
Формируются и другие расстройства восприятия. Больным кажется, что окружающие предметы и люди стали
К частым симптомам шизофрении принадлежат истинные вербальные галлюцинации и, особенно, псевдогаллюцинации. Мужские, женские голоса называют фамилию, окликают, приказывают, противоречат друг другу, например, один голос желает добра, другой зла. Наблюдаются кинестетические и тактильные галлюцинации — больные жалуются на парестезии, жжение, боли, различные ощущения прикосновения, физического воздействия в виде действия электротока, радиоволн, различных таинственных лучей, гипноза и т.д. Встречаются обонятельные галлюцинации. Больные уверяют, что от них исходят запахи (кишечных газов, мочи). Реже наблюдаются вкусовые галлюцинации и зрительные псевдогаллюцинации.
Типичны для шизофрении и различные своеобразные сенестопатические проявления: неприятные ощущения в голове и других частях тела. Сенестопатии имеют вычурный характер: больные жалуются на ощущение распирания одного полушария в голове, сухость желудка и т.д. Локализация сенестопатических проявлений не соответствует болезненным ощущениям, которые могут быть при соматических заболеваниях.
Расстройства мышления при шизофрении делятся по нарушению связи и порядка в мыслительном процессе, по его темпу и по содержанию. Блейлер характеризовал шизофреническое мышление как аутистическое, т.е. оторванное от реальности. Говоря о диссоциации мышления при шизофрении, он объяснял это явление разрыхлением ассоциативных связей, тем, что болезнь прерывает в неравномерной степени то несколько, то большую часть нитей, ведущих наши мысли,
Шизофреническая разорванность мышления начинается от нерезких нарушений конкретизации понятий, когда еще нет настоящей разорванности, а разрыв между
При косвенном или сложно спрятанном подтексте, замещении либо подмене одних понятий другими говорят о символическом мышлении, которое в сочетании с резонерством ведет многих больных шизофренией к созданию новых выражений и неупотребляемых в разговорной речи слов и словосочетаний (неологизмов), а также к формированию бредовых высказываний.
В шизофреническом бреде имеют место не расстройства умозаключений вследствие снижения интеллекта, а своеобразные изменения мышления, сдвиги во всем миросозерцании больного. Характерно, что бред преследования при шизофрении обычно связан
С переходом шизофренического процесса в конечную стадию наступает атактическое слабоумие, характеризующееся тем, что речь больного становится совершенно разорванной, состоящей из сумбурного набора обрывков фраз („шизофазия“, „словесный салат“, „словесная окрошка“). Это такое расстройство, когда при сохранной грамматической форме и непрерывной речи смысла и содержания в высказываемых фразах совершенно нет. Протекание ассоциативного процесса у этих больных оказывается столь деформированным, что квалифицируется как атактическая (по И.Ф. Случевскому) или шизофреническая (по В. П. Осипову) речевая бессвязность.
Интеллектуальные способности и память при шизофреническом процессе, как принято считать, непосредственно не нарушаются. По мнению большинства авторов, при шизофрении страдают не отдельные интеллектуальные способности, а лишь умение ими пользоваться. Многие больные ранее полученные знания и навыки в течение продолжительного времени хорошо сохраняют,
Правда, со временем у больных шизофренией в любом случае наблюдается заметный спад в уровне и качестве производимой продукции. Но это не обусловлено интеллектуальным снижением и непосредственным ослаблением памяти, как при слабоумии, развивающемся вследствие органических повреждений мозга. Здесь происходят большие или меньшие отклонения в оперативном применении интеллектуальных способностей и памяти вследствие того, что у них формируются патологические сдвиги в мыслительном процессе, восприятии реальности, в эмоциональных и волевых функциях.
Интеллектуальные способности и память при шизофреническом процессе, как принято считать, непосредственно не нарушаются. По мнению большинства авторов, при шизофрении страдают не отдельные интеллектуальные способности, а лишь умение ими пользоваться. Многие больные ранее полученные знания и навыки в течение продолжительного времени хорошо сохраняют,
Правда, со временем у больных шизофренией в любом случае наблюдается заметный спад в уровне и качестве производимой продукции. Но это не обусловлено интеллектуальным снижением и непосредственным ослаблением памяти, как при слабоумии, развивающемся вследствие органических повреждений мозга. Здесь происходят большие или меньшие отклонения в оперативном применении интеллектуальных способностей и памяти вследствие того, что у них формируются патологические сдвиги в мыслительном процессе, восприятии реальности, в эмоциональных и волевых
Двигательно-волевые нарушения многообразны по своим проявлениям. Они обнаруживаются в виде расстройств произвольной деятельности и в форме патологии более сложных волевых актов. Одним из ярких видов нарушений произвольной деятельности является кататонический синдром.
К другим видам нарушения сферы деятельности при шизофрении относятся различные формы извращенных действий — парапраксии и парамимии. Парапраксии — разнообразные причудливые позы (не относящиеся к кататоническим расстройствам), вычурная походка с раскачиванием в коленных и тазобедренных суставах и выставлением живота вперед, либо таза назад и т.п., необычные манерные жесты. Для парамимии характерно особое гримасничанье, особая манерная мимика. Это различные ужимки, необычное сощуривание глаз и наличие в них печали при улыбающихся губах, искаженное выражение лица. Более сложные волевые акты также претерпевают различные нарушения в зависимости от стадии и формы заболевания. У отдельных больных может наблюдаться повышение активности (гипербулия), связанной с теми или иными болезненно обусловленными идеями и установками. Однако наиболее типичным является нарастание снижения волевой активности, выраженность которого, от гипобулии к абулии, как правило, коррелируется прогредиентностью заболевания. Абулия с течением времени все более нарастает и приводит к распаду волевых актов, к нарастающему ограничению автоматизированных и инстинктивных действий; больные становятся пассивными, в том числе и в отношении интересов пищевых, самосохранения и др. В тяжелых случаях больные даже элементарно не обслуживают себя, не моются, испражняются где попало, мочатся под себя, целые дни валяются в постели или сидят в одной позе и предоставленные самим себе, могут месяцами и даже годами пребывать в полной бездеятельности.
Расстройства самосознания. Важное место в симптоматологии шизофрении занимает расстройство самосознания в форме деперсонализации. Вследствие нарушения сознания „Я“ больные получают впечатление „чуждости“ своих собственных переживаний: „Чувства притупились, стали однообразными“. Указывают на ощущение дискомфорта, измененность самочувствия, неясное беспокойство, неотчетливую тревогу, неясность мыслей, желаний. Окружающее воспринимается неотчетливо, тупо. Знакомые предметы кажутся неестественными.
Резюмируя общую симптоматологию шизофрении, нужно подчеркнуть, что ни один из описанных выше болезненных симптомов не является специфическим признаком шизофрении, если он выступает изолированно от других. Характерными и специфичными для шизофрении описанные симптомы являются лишь тогда, когда они выступают в форме комбинаций.
Клинические (синдромальные) формы. Наиболее распространенная и использованная
