Эндоскопическая реваскуляризация миокарда (экспериментальное исследование)

Цель исследования: изучить возможность применения полностью эндоскопической реваскуляризации миокарда с использованием доступа через брюшную полость.

Материал и методы: Прооперированы 46 нефиксированных трупа. Во всех случаях мобилизацию правой желудочно-сальниковой артерии (ПЖСА), используемую в качестве артериального кондуита, проводили эндоскопически через три- четыре лапаропорта. Длина мобилизуемой части ПЖСА составила в среднем 27+- 2 см; среднее время мобилизации ПЖСА — 45+−25 мин. Производилось формирование отверстия 5 см в сухожильной части диафрагмы с помощью эндоскопического инструментария для экспозиции правой коронарной артерии (ПКА). С помощью двух вакуумных фиксаторов, дополнительно установленных в полость перикарда, осуществлялась фиксация участка ПКА-мишени. В 20 случаях наложен анастомоз ПЖСА-ПКА непрерывно, нитью “пролен 7/0”, в 26 случаях использован металлический каркас оригинальной конструкции для создания бесшовного соустья с ПКА по типу “конец в конец” в антеградном направлении.

Результаты: При ревизии 26 анастомозов ( 53%) проходимы, не деформированы; в 15 случаях анастомозы проходимы, однако, зафиксированы различной степени деформации и сужения до 50%, в остальных случаях анастомозы непроходимы, либо имелось сужение просвета более 50%.

Заключение: Трансабдоминальный подход к ПКА удобен, обеспечивает хорошую экспозицию артерии. Основные вопросы требующие разрешения: создание удобного эндоскопического инструментария, разработка методики закрытия диафрагмального дефекта. Несмотря на относительно низкий процент функционирующих шунтов, мы считаем данное направление перспективным, целесообразно продолжить дальнейшие исследования.

 

Концепция минимально инвазивной хирургии нашла широкое применение во всех областях кардиохирургии. Несмотря на тот факт, что первые сообщения о малоинвазивной реваскуляризации миокарда (МИРМ) были опубликованы всего четыре года назад, на сегодняшний день десятки хирургических центров по всему миру с успехом используют и развивают малоинвазивные технологии в коронарной хирургии (1). Можно с уверенность констатировать, что МИРМ развивается в нескольких направлениях: — наиболее распространенной методикой является реваскуляризация передней межжелудочковой артерии (ПМЖА) с помощью левой внутренней грудной артерии (ЛВГА) через левостороннюю миниторакотомию (2); — МИРМ с эндохирургической поддержкой (3,10); — МИРМ с использованием эндоваскулярных систем искусственного кровообращения (ИК). В мировой литературе появляются первые сообщения, посвященные экспериментальным или клиническим разработкам по полностью эндоскопической реваскуляризации миокарда с использованием системы “Heartport” для проведения ИК (4, 5). Помимо неоспоримых преимуществ, ИК, применяющееся в этих технологиях может ограничить показания для их выполнения, особенно у пациентов с сопутствующей патологией. Необходимо отметить, методики эндоскопической реваскуляризации миокарда на работающем сердце, разрабатываемые на сегодняшний день в эксперименте, наиболее полно соответствуют концепции малоинвазивной коронарной хирургии (6, 7).

Несмотря на то, что операции МИРМ в основном ограничиваются однососудистым поражением, стремление расширить показания к этого рода операциям привело к разработке миниинвазивной техники шунтирования диагональной ветви (ДВ), правой коронарной артерии (ПКА) (8). При поражении ПКА кондуитом выбора для МИРМ является правая желудочно-сальниковая артерия (ПЖСА), однако мобилизация ее через минилапаротомию может сопровождаться рядом специфических осложнений: перекрут кондуита, трудно контролируемое кровотечение из брюшинной части шунта, спаечный процесс, паралич кишечника, вентральные грыжи (2, 9). Применение методики эндохирургической мобилизации ПЖСА помогает избежать всех вышеописанных осложнений (11).

Материал и методы:

С января 1997 года наша группа хирургов выполнила более 200 экспериментов по разработке методик эндохирургической поддержки при операциях МИРМ. На начальном этапе выполнялись эксперименты как на аутопсийном материале, так и на собаках для приобретения мануальных навыков работы с эндоскопическим оборудованием, для отработки методик эндохирургической мобилизации обеих ВГА и ПЖСА, для отработки в условиях эксперимента методики наложения коронарных анастомозов на работающем сердце. Были последовательно разработаны методики эндохирургической мобилизации левой ВГА из левосторонних портов; правой ВГА из правосторонних портов; обеих ВГА из левостороннего эндодоступа; эндохирургической мобилизации ПЖСА и проведения ее в полость перикарда. Была отработана методика наложения коронарного анастомоза на работающе сердце в условиях ограниченного доступа, которая помимо хирургической техники включала в себя методы защиты (В-блокаторы, Са-блокаторы) и стабилизации миокарда.

Нефиксированные трупы и беспородные собаки весом 20−25 кг были использованы для отработки методики эндохирургической мобилизации ПЖСА. (Все манипуляции в экспериментальной лаборатории проводились в соответствии с “Guide for the Care and Use of Laboratory Animals” [NIH publication 85−23, revised 1985]). Была использована скошенная 30 град. оптика и эндоскопический инструментарий, использующийся при лапароскопических вмешательствах.

Перед установкой портов производилась инсуфляция брюшной полости воздухом, торакоскоп устанавливался всегда через пупочное кольцо.

Были изучены несколько вариантов расположения эндопортов, однако наилучшей по нашему мнению является их расположение в левом мезогастрии. Мобилизация кондуита начиналась в средней части ПЖСА в проксимальном и дистальном направлениях. Боковые ветв клипировались или коагулировались. В нескольких случаях был использован зажим “Бэбкок”, установленный через дополнительный порт для ретракции желудка и улучшения экспозиции ПЖСА. После полной мобилизации артерия отсекалась у селезеночного угла желудка и под контролем зрения проводилась в полость перикарда через отверстие в сухожильной части диафрагмы.

В клинической практике на базе НИИ СП им. Н.В Склифосовского и 15 ГКБ г. Москвы мы начали выполнение малоинвазивной реваскуляризации ПМЖВ с помощью эндоскопически мобилизованной левой ВГА. Эндохирургическая поддержка позволила выделять кондуит на всем протяжении, с пересечением всех боковых ветвей и производить прецизионный минидоступ 4−5 см., что способствовало распространению методики на случаи поражения артерий задней поверхности сердца, в частности, был приобретен начальный опыт миниинвазивной реваскуляризации ВТК с помощью левой ВГА.

Далее показания к МИРМ были расширены до случаев двухсосудистого поражения. Пациентам с поражение ПМЖВ, ДВ использованы несколько схем МИРМ: — секвенциальное шунтирование левой ВГА; — “У”-образный композитный шунт левой ВГА и свободного фрагмента правой ВГА или лучевой артерии. При поражении ПМЖВ и ПКА используется один или два минидоступа и два артериальных кондуита ПМЖА- левая ВГА, ПКА- ПЖСА. Недавно нами был получен первоначальных клинический опыт трехсосудистой МИРМ.

По нашему мнению использование эндохирургической техники для выделения ПЖСА имеет преимущества перед лапаротомическими доступами: — менее травматичный; — визуальный контрольперекрутов и кровотечения; -малая вероятность вентральных грыж и спаечного процесса.

Анатомическая близость перикарда и диафрагмы, а также возможность более удобных манипуляций, проводимых через брюшную полость, предшествующий экспериментальный и клинический опыт дал возможность начать разработку полностью эндоскопической реваскуляризации ПКА трансдиафрагмальным доступом. Представленная работа посвящена этой проблеме. Хочестся отметить, что все эксперименты выполнены в операционных, в которых оперировал В.П. Демихов, что нас очень вдохновляло.

Были прооперированы 46 нефиксированных трупа, разделенные на две группы- 1 — (N=20); 2 — (N=26). В первой группе эксперименты начинались с эндохирургической мобилизации ПЖСА по описанной выше методике. Для экспозиции ПКА производился разрез 5 см в сухожильной части диафрагмы. Три дополнительных 5 мм порта устанавливались в брюшную полость в правом мезогастрии.

ПЖСА отсекалась у селезеночного угла желудка, на дистальный конец артерии накладывался эндоскопический атравматический зажим, кондуит проводился в полость перикарда. Крайние правый и левый порты использовались для вакуумных фиксаторов, отодвигающих диафрагму и обеспечивающих хорошую экспозицию необходимого участка ПКА. Производилась артериотомия 5 мм, накладывался непрерывный шов ПЖСА-ПКА по типу “конец в бок” нитью “пролен 7/0”. Хирург манипулировал микроэндоиглодержателем и атравматическим эндопинцетом, ассистент — эндопинцетом и торакоскопом: накладывался “U” образный шов на пятку ПЖСА снаружи внутрь, который далее проводился через ПКА изнутри кнаружи. После сближения сосудов накладывался непрерывный шов по обе стороны по направлению в мысу анастомоза, гда выполнялся эндоскопический узел обеих нитей. Время наложения одного анастомоза составило от 20 до 40 минут.

Во второй группе эксперименты начинались аналогично с мобилизации ПЖСА и проведения кондуита в полость перикарда, установки вакуумных фиксаторов и экспозиции ПКА в области бифуркации. Далее производилость наложение бесшовного каркасного анастомоза: оригинальный каркас надевался на дистальный конец ПЖСА с разбортовкой краев. Для этого на одинаковом расстоянии на край ПЖСА накладывались 4 “U” образных шва, тракциями за которые каркас надевался на кондуит и производилась разбортовка краев артерии. Далее конструкция вставлялась в дистальную часть ПКА, формируя таким образом анастомоз типа “конец в конец”. На этом эксперимент прекращали.Время наложения бесшовного анастомоза составило от 18 до 25 минут.

Применение эндохирургической техники позволило мобилизовать ПЖСА на всем протяжении от луковицы 12−п. кишки до коротких артерий желудка. Длина мобилизованного кондуита составила 27+−2 см., длины артерии в полости перикарда (6−12 см) было достаточно для наложения анастомоза с ПКА в ретроградном или антеградном направлениях. Ни в одном из экспериментов не зафиксировано повреждения кондуита или стенки желудка. По окончании каждого эксперимента проводилась оценка проходимости анастомоза. В первой группе 16 из 20 анастомозов (N=16) были проходимы и деформация анастомоза отсутствовала; остальные (N=4) проходимы, но сужены более 30% просвета артерии. Во второй группе лишь 11 анастомозов (N=11) были проходимы и не деформированы, восемь анастомозов (N=8) проходимы, но деформация достигала 30% и более. Таким образом, 27 анастомозов (60%), наложенных с использованием полностью эндоскопической техники, оказались проходимы. По-нашему мнению низкий процент проходимых анастомозов второй группы связан с определенными недостатками каркасной конструкции.

На настоящий момент методика не считается полностью разработанной. На начальном этапе выполнения экспериментов нам пришлось решить техническую проблему длины эндоскопического инструментария. Для выполнения манипуляций в полости перикарда, используя трансдиафрагмальный доступ, пришлось удлинить инструментарий до 45 см. Остаются нерешенными ряд проблем. Одна из них — методика закрытия диафрагмального дефекта, которая является обязательной, но не простой процедурой. В течении эксперимента устанавливаются 6−8 эндопортов, что определяет более интенсивную подачу воздуха в брюшную полость, что может повлечь за собой остывание организма. Применение лапаролифтера, как альтернативы инсуфляции, на наш взгляд не удобно, поскольку изменяется геометрия брюшной полости, что может затруднить манипуляции.

Наиболее значимой проблемой остается снабжение миокарда кислородом в момент пережатия ПКА и наложения анастомоза. В соответствии с нашим клиническим опытом 190 операций реваскуляризации миокарда на работающем сердце, ПКА — наиболее чувствительная к пережатию артерия. Таким образом, необходимо минимизировать время пережатия артерии, что можетбыть достигнуто лишь за счет сокращения времени наложения анастомоза.

В мировой экспериментальной практике было предложено несколько альтернатив эндоскопическому шовному анастомозу- лазерная сварка, медицинские клеи, сосудистые степлеры. Однако, на данный момент шовный анастомоз наиболее широко применимый (7). Хочется надеется, что появление эндоскопических степлеров, аналогичных применяемым в современной традиционной коронарной хирургии, поможет решить эту важный вопрос.

Данная экспериментальная работа показала принципиальную возможность использования трансдиафрагмального доступа для эндоскопической реваскуляризации миокарда.

Наши усилия направлены на расширение МИРМ и по-возможности превращения ее в еще менее инвазивную. В соответствии с нашим опытом наиболее ограничивающими факторамидля выполнения полностью эндоскопической реваскуляризации миокарда являются: — отсутствие необходимого опыта хирурга в наложении точных коронарных анастомозов на работающем сердце с помощью эндоскопичского оборудования; — отсутствие необходимого эндоскопического оборудования.

Мы надеемся что с приобретением соответствующего опыта и по мере совершенствования эндохирургического оборудования границы наших возможностей будут расширяться.

Несмотря на относительно низкий процент проходимых анастомозов, трансабдоминальных подход мы рассматриваем как перспективную разработку и еще один шаг на пути к эндоскопической кардиохирургии.

Биорастворимый коронарный стент - новая техника лечения стенокардии

Сердечно сосудистые заболевания. Лечение сердечно-сосудистых заболеваний