Сегодня 23 сентября 2019
Медикус в соцсетях
 
Задать вопрос

ЗАДАТЬ ВОПРОС РЕДАКТОРУ РАЗДЕЛА (ответ в течение нескольких дней)

Представьтесь:
E-mail:
Не публикуется
служит для обратной связи
Антиспам - не удалять!
Ваш вопрос:
Получать ответы и новости раздела
27 июня 2003 14:51   |   О.Н.Кузнецов. – Обозрение психиатрии и медицинской психологии имени В.М.Бехтерева. Санкт-Петербург

Психогении непривычных условий существования в клинико-психологической интерпретации необособленных нозологических форм пограничной психиатрии

 
  Нозологию пограничной психиатрии нельзя считать окон­чательно завершенной, поскольку, как заметил О. В. Кербиков, «…нечеткость границ между отдельными формами — не ошиб­ка…, а одна из особенностей малой психиатрии, не позволяю­щая без насилия над клиническими фактами проводить здесь „границы и разрывы"…». Это создает проблему клинико-психологического (физиологического) подхода к интерпретации «необособившихся психогений», по С. Н. Давиденкову, в разработке которой участвовали Ф. Г. Горбов и другие отечественные исследователи, столкнувшиеся с неукладывающимся в хрестоматийные формы психическими расстройствами. Согласно С. Н. Давиденкову, плодотворный анализ этих состояний возможен лишь тогда, когда они начинают рассматриваться под каким-либо «новым углом зрения». Именно такой научно обоснованный угол зрения да­ла теория сенсорно-информационной депривации, развитая на основе обобщения опыта экологических экспериментов на доб­ровольцах в сурдокамерах, бассейнах, аппаратах «железное легкое», в пещерах и т. п., осуществленных при подготовке к космическим полетам.
   Опыт длительных одиночных сурдокамерных испытаний проведенных нами на высоко мотивированных и специально отобранных по критерию психического здоровья космонавтах (с моделированием элементов космического полета) показал: закономерности поведения здорового человека в условиях ин формационной депривации, сочетающейся с режимом заданной деятельности. На первый план в отличие от зарубежных исследований, преимущественно фиксированных на психопатологической трактовке нарушений восприятий выступили признаки неадекватной трактовки адекватно вое принятых воздействий среды и изменений собственного само чувствия, ведущих к нарушениям мышления, включая идеи отношения, сверхценные и навязчивые идеи. В проведенных экспериментах нарушения мышления, так же как и обманы чувств, тесно и психологически понятно связаны с трудностью обработки и усвоения информации в сурдокамере и существенно клинико-феноменологически и по генезу отличаются от психиатрической симптоматики. Имение эти идеи, в рамках которых формировалось новое отношение к непривычному, ранее не встречавшемуся воздействию, вы вели нас из узкой экспертной проблемы космической медицину (изучение функциональных границ психического здоровья в условиях экстремальных и полностью непривычных воздействий)к более широкой постановке вопроса.
  Полученные нами факты позволили до известной степей обосновать правомерность выделения О. В. Кербиковым еще в 1955 г. типа реакций, названного впоследствии «необособившимися». Основанием для такого утверждения является следующее. Используя общность методов проективной психологии и методов информационно-сенсорной депривации, мы преобразовали сценарный тест С. Маркусг в Проективно Ассоциативно-Логический Тест (ПАЛТ) и с его помощью выявили превалирование неуправляемой субъективности над логикой и объективностью у лиц, имевших в сурдокамерных испытаниях необычные интерпретационные феномены и обманы чувств. При этом в нарушении восприятия страдала апперцепция, а не перцепция, что подтверждалось высказываниями испытуемых, обсуждавших неожиданно воспринятое ими. Экспериментально выявленный дисбаланс субъективности и объективности в генезе сурдокамерных необычных психических состояний подтвердил важную мысли М. С. Лебединского и В. Н. Мясищева об особом значении этих личностных характеристик в медицинской психологии. Притом неконтролируемая избыточная субъективность оказа­лась причиной дезадалтации и необычных психических состоя­ний не только в сурдокамере, но и в таких непривычных усло­виях, как кратковременная невесомость, гиподинамия, изменен­ные суточные режимы, установление взаимоотношений в мик­рогруппе и т. д.
   Эксперименты с лишением сна и вынужденным бодрство­ванием в течение 74 часов, включенные как элемент в сурдокамерное испытание, позволили выявить на фоне зако­номерного снижения объективности познавательной деятельно­сти относительное преобладание субъективности. В ре­жиме непрерывного активного бодрствования это не только способствовало формированию неадекватных идей и восприя­тий, но и в какой-то степени моделировало кратковременные абортивные эпизоды алло- и аутодезориентировки на уровне предпатологии сновидных нарушений сознания. Тем самым в сурдокамере экспериментально подтвердились внутренние па­тогенетические связи проявлений, названных С. Г. Жислиным параноидами внешней обстановки с астеническими сома­тогенными психозами военного времени.
  Проведенный нами анализ клиники дезадаптации военно­служащих к непривычным условиям труда и обитания выявил широкий диапазон пограничных психических расстройств допсихопатологического уровня. Притом в зависимости от превалирования сверхценных или навязчивых идей удалось выделить астенические и стенические варианты психогений не­привычных условий существования. Эти варианты принципи­ально различались по тенденциям дальнейшего своего разви­тия при переходе к клиническим обособившимся формам — неврозам, психопатиям и др.. При массовых психоло­го-психиатрических осмотрах абитуриентов в военно-учебные заведениях наиболее частая характеристика их нервно-психиче­ской неустойчивости выступала в избыточной субъективности и непродуктивности познавательной деятельности в клиниче­ских рамках дисгармонического психического инфантилизма. Эти особенности, так же как и неадекватные инфантильные, неадаптивные отношения, отчетливо выявлялись с помощью методики незаконченных предложений.
  При подробном клинико-психологическом анализе погра­ничных расстройств, возникших у сугубо гражданских лиц, в связи с адаптацией к непривычности (переезд на новое место жительства, новые и непривычные условия работы, создание новой семьи или вхождение в семью супруга и т. п.) специ­фика неадекватных, неадаптивных идей была близка, а в ряде случаев аналогична психогениям непривычных условий воен­нослужащих. Поэтому психологически понятным оказался вы­сокий процент психогений такого типа в анамнезе пациентов, обратившихся за амбулаторной психотерапевтической помощью по поводу неврозов, психосоматических заболеваний и алко­голизма. Стресс «от неопределенности и неупорядоченности», рассматриваемый Ф. В. Бассиным, В. Е. Рожновым и М. А. Рожновой «как замаскированный скрытый спутник почти всякой психической травмы», нередко оказы­вался наиболее существенным и болезненным в создавшейся психотравмирующей ситуации. Своевременно не устраненный на уровне начального этапа психогений непривычных условий существования он провоцировал развитие широкого круга пси­хических расстройств.
  Своеобразие социально-психологической ситуации, пережи­ваемой в настоящий период, во многом определяется необхо­димостью выработки принципиально новых отношений к ко­ренным экономическим, идеологическим и политическим изме­нениям в обществе. Тем самым непривычность существования в ее связи с психогениями и психотравматизацией встает в ряд весьма актуальных проблем психиатрии. Здесь, как писал П. Б. Ганнушкин, «…люди отрываются от обычных условий, ставятся в совершенно новые; сменяются, уничтожаются преж­ние навыки и устои… прежние ценности обесцениваются…». Прослеженные нами пациенты с психогениями непри­вычных условий существования в наше переходное время вы­являют инфантильность, незрелость отношений к непредвиден­ной ситуации. Это наблюдается даже у людей формально вы­сокого образовательно-профессионального уровня. Необъясни­мое по прежнему опыту службы их нелепое поведение в новых условиях заставляет в ряде случаев даже подозревать эндогенные и экзогенные психозы. Люди, разучившиеся размыш­лять тогда, когда это становится необходимым, срываются. Так, например, успешно (но не без помощи и протекции родителей) продвигавшийся по службе военнослужащий (училище, не­командные должности в частях, академия) вместо предпола­гавшейся по распределению преподавательской должности в связи с реформами в армии получил в командование часть с типичными для настоящего времени трудностями управления. Закономерный в ситуации хаоса и расхлебанности очередной конфликт с подчиненными вызвал у него бурную эмоциональ­ную реакцию, сопровождавшуюся форсированием голоса и за­вершившуюся функциональной афонией, в дальнейшем имев­шей тенденцию вновь повторяться при любой встающей перед ним трудности. Обращала на себя внимание неадекватная сверхценная идея о связи возникшей у него афонии с его не­способностью и неподготовленностью к командной деятельно­сти из-за дефекта фонации речи. Причем вопросы психиатра, почему фонация речи не мешала его педагогической деятельности, воспринимались с раздражением, так как больной не находил на них аргументированного ответа.
  Исходя из теоретических представлений о психологической сущности эмоции в ее связях со сквозными психическими про­цессами, выдвинутой Л. М. Веккером, наиболее вероятный механизм фиксации истерической афонии связан с первичным раздражением интерорецепторов слизистой гортани в момент аффекта, сигнализирующим об отсутствии информации о воз­можности достижения успеха. Закрепившаяся в дальнейшем как защитный механизм, афония утверждалась с использова­нием созданной сверхценной, доминантной неадекватной идеи. Интерорецептивный комплекс эмоционально значимой ситуа­ции, как это было и с экстерорецептивным комплексом пер­цепции при Обманах чувств в условиях сенсорной депривации, проективно апперципировался (осмысливался).
  Наши исследования показали, что имеется широкий диапа­зон распространения психогений непривычных условий суще­ствования, а также большое разнообразие их симптоматики и тяжести течения. Что же касается вопроса, почему они ранее четко не выделялись в пограничной психиатрии, то на него может помочь ответить анализ случая, описанного О. В. Кербиковым в 1955 г., который сам автор относил к весьма редкому заболеванию.
  Больной 68 лет, высококвалифицированный рабочий, как человек и работник характеризовался с самой лучшей сторо­ны. Прожил с женой в хороших отношениях более 40 лет и ее смерть переживал очень тяжело: плакал, стал замкнутым, утратил интерес к окружающему, не разговаривал, но все же работал, стараясь забыться… Через 9 месяцев после смерти жены, совершенно неожиданно для него самого и для окру­жающих у него вдруг всплыло… воспоминание: 17 лет назад… его товарищ несколько фривольно обращался с его женой… Теперь его осенила мысль, что жена ему тогда изменяла и… все последующие 17 лет была неверна. Неожиданно стал про­клинать ее, грозить ей… расправой, говорил, что не успо­коится, пока не найдет какой-нибудь способ ей отомстить. По­терял сон, аппетит, бросил любимую работу. Психиатрам ска­зал: «Если от этой мысли не избавите, не вылечите, я покончу жизнь самоубийством, но могу жить на свете». За три месяца до развития подозрений у больного по поводу гипернефромы была удалена почка.
  Согласно клиническому анализу О. В. Кербикова, у боль­ного с церебральным атеросклерозом вполне адекватная реак­тивная депрессия внезапно, после тяжелой соматической бо­лезни, трансформировалась в синдром, определяющийся не­адекватной сверхценной идеей. В патогенезе этой сверхценной идеи О. В. Кербиков усматривает прежде патофизиологические механизмы: ультрапарадоксальную фазу по И. П. Павлову. Мы же считаем возможным дать дополнительную современную клиническую и медико-психологическую трактовку описанного случая. Смерть горячо любимой жены поставила больного в его 68 лет в новые, непривычные условия социальной изоля­ции. Депрессия, отрицательные эмоции по закономерностям ин­формационной теории эмоций сигнализировали больному об утраченной возможности удовлетворения потребности в об­щении с любимым человеком, наталкивали на поиски нового (по нашей терминологии — интериоризированного) общения с умершей. В болезненно переживаемом одиночестве общение осуществлялось в мысленном проигрывании прожитой совмест­но жизни, прошлого, запечатленного в памяти. Пользуясь зна­менитой метафорой М. Пруста, мысль и воображение его от­правились «в поиски за утраченным временем». Все было непривычным в этом новом общении и, прежде всего, невоз­можность увидеть и услышать утраченную супругу, одна улыб­ка, смех и доброе слово которой могли бы разрушить нелепое подозрение, разъяснить всплывшее в памяти воспоминание. Госпитализация и последующая операция не только астенизировали больного, но еще более усилили его изоляцию, погру­зили в прошлое. Астенизация сама по себе усилила прорыв бессознательного, хранящегося в глубинах психики, и непро­извольно всплывшего в сознании. Она же не позволяла актив­но противопоставить положительные воспоминания отрицатель­ным, вновь отторгнуть последние, подвергнув их критике.
  В новой непривычной экзистенциальной, критической ситуа­ции с информационной депривацией, 68−летний астенизированный больной должен был вновь формировать отношения к прошлому образу жены, побеждая при этом избыточную субъ­ективность объективностью, логикой, совершенствуя при этом познавательную деятельность. В этом случае подтвердилась провидческая мысль В. Н. Мясищева о том, что за интравертированностью может скрываться субъективность и импрессивность.
  Редкость описания в психиатрической литературе случаев, подобных проведенному О. В. Кербиковым, не противоречит жизненной актуальности этих ситуаций. Во многом аналогич­ны у Ф. М. Достоевского переживания общения с умершей первой женой (Марией Дмитриевной), повлекшие глубокие раздумья о Боге и человеческом бессмертии в богословском и общепсихологическом плане. Они написаны на второй день после смерти жены: «Маша лежит на столе. Увижусь ли с Машей?.. Есть ли в таком случае будущая жизнь для всякого я?.. Говорят, человек разрушается, умирает весь. Мы уже по­тому знаем, что не весь, что человек… нравственно оставляет память свою людям. NB. Пожелание вечной памяти на пани­хидах знаменательно, то есть входит частью своей прежней личности в будущее человечество… память… живет между людьми…». Мы специально отделили из запи­сок Ф. М. Достоевского его общепсихологические соображения от собственно христианских размышлений. К описанному ри­туалу пожелания вечной памяти при прощании с усопшим следует добавить традиционные взаимные просьбы о проще­нии друг друга умирающим и остающимися близкими. Ф. М. Достоевский, в супружеской жизни которого было не­мало поводов к взаимной ревности по отношению друг к дру­гу, по-видимому, помнил и об этом закрепившемся обычае рус­ского православия. От психогении его спас возраст, творче­ская активность и ее успех, вторая и третья любовь, религия, хотя, на наш взгляд, многое из пережитого в противостоянии отрицательным воспоминаниям о своей ревности использовано в сюжете рассказа «Вечный муж».
  То, что два таких различных писателя как Ф. М. Достоев­ский в 1870 г. и Ги де Мопассан в 1883 г. (в рассказе «Драгоценности») по-разному разрабатывают тему возникшей после смерти жены ревности, а наш современник Г. Грин, не­сомненно исходя из Ф. М. Достоевского, в «Конце неокон­ченного романа» развертывает эту же ситуацию, рас­крывая ее теологический смысл, показывает достаточную ти­пичность и сложность подобной коллизии экзистенциальной не­привычности. Найденные письма (Ф. М. Достоевский), днев­ники (Г. Грин) или оказавшиеся действительными якобы фаль­шивые драгоценности (Ги де Мопассан) внезапно создают для мужа совершенно новую жизненную ситуацию. Нечто подобное можно найти у Д. Джойса, М. Пруста, У. Фолкнера, В. Вулф и других романистов XX века, художественно отразивших механизмы эмоциональной памяти и своеобразие обращения к прошлому от настоящего, имевшее место в клиническом на­блюдении О. В. Кербикова.
  На наш взгляд, элементы мучительности, ощущаемой чуж­дости, возникшей у больного, идеи делают эту сверхценную идею в чем-то близкой к навязчивой. При этом достигнутый полный эффект его излечения с помощью общеукрепляющих средств, гипнотерапии, электросна подтверждает неглубокий, временный характер данной психогении, ее переходный тип, аналогично тому, что названо «простым развитием» X. Биндером. Учитывая благоприятное течение, О. В. Кербиков не случайно не уточняет дальнейшую дифференциальную диаг­ностику психогении, даже не ограничивая ее от психоза, что соответствует его взглядам о зыбкости границ пограничной психиатрии.
  Несмотря на специфическую картину проанализированной психогении, она полностью укладывается в разрабатываемую нами проблему психологии и психопатологии непривычных ус­ловий существования. Определенное значение в ее специфике играл возраст и внезапно возникшая ситуация изоляции. Не случайно именно в одинокой незащищенной старости наиболее остро и болезненно проявляются черты современной экзистенциальной ситуации, тонко схваченные К. Ясперсом, сказавшим: «…Прошлое содержится в нашей памяти лишь отрывками, бу­дущее темно. Лишь настоящее могло бы быть озарено све­том. Ведь мы полностью в нем. Однако именно оно оказыва­ется непроницаемым, ибо ясным оно было бы лишь при пол­ном знании прошлого, которое служит ему основой, и буду­щего, которое таит его в себе». Отношения лич­ности как единство образного, понятийного, эмоционального и волевого отражения действительности затруднено не только за счет потери гибкости психических процессов, но и благодаря неопределенности, непредсказуемости действительности, «скры­тые возможности» которой еще далеки от осуществления. Та­ким образом, в синтезе накопленного нами опыта личностно ориентированой психотерапии, основанной на теории отноше­ний В. Н. Мясищева, наиболее ценного в экзистенциаль­ном психоанализе, может быть найдено не только понимание специфики психогений непривычных условий общения остав­шихся одинокими пожилых людей, но и найден наиболее эф­фективный способ их психокоррекции, описанный в ранее опуб­ликованных работах. Следует подчеркнуть, что зна­чительную роль может сыграть предложенная нами пациентоцентрированая библиотерапия.
 

Поделиться:




Комментарии
Смотри также
03 июля 2003  |  16:07
Параметры психотерапевтического процесса и результаты терапии
Значительная часть поведения психотерапевта в ходе психотерапии все еще остается недостаточно операционализованной и относительно недоступной для объективной оценки. Это объясняет высказываемую иногда точку зрения о том, что психотерапия является скорее искусством, чем наукой.
20 июня 2003  |  16:06
Нарушения психики при острых психотических состояниях
В данной статье речь пойдет о психических нарушения при острых психотических состояниях вызванных действием экзогенных факторов (черепно-мозговые травмы, инфекции, отравления, различная соматическая патология). Хотя в настоящее время интоксикационные и травматические психозы принято рассматривать отдельно, как самостоятельные группы психических расстройств.
18 июня 2003  |  16:06
Клинические опросники для раннего выявления соматизированных психических нарушений
Современное общество характеризуется высоким уровнем тревоги, что обусловлено наличием всевозможных стрессогенных влияний. Стресс, являясь, с одной стороны, механизмом, способствующим адаптации организма в изменяющихся условиях внешней среды, с другой стороны, в наиболее выраженных формах приводит к дезадаптации и дезинтеграции жизнедеятельности организма.
13 июня 2003  |  12:06
Принципы ранней диагностики и неотложной терапии в психиатрии
Ранняя диагностика, т. е. своевременное распознание начинающегося заболевания в ранней его стадии, является одним из основных условий, обеспечивающих эффект терапии любой болезни. Современные методы диагностики позволяют широко использовать данные новейших лабораторных, рентгенологических, радиологических, иммунобиологических и других исследований для раннего выявления заболевания и обеспечения неотложной радикальной терапии.
02 июня 2003  |  16:06
Концепция саморазрушающего поведения как проявления дисфункционального состояния личности
Социально-экономические изменения, происходящие в России на протяжении последних лет, не могли не вызвать и определенные психологические последствия. Все увеличивающаяся напряженность общества, рост национальных и этнических конфликтов, локальные войны порождают в людях агрессивность и неуверенность в будущем.