Психогении непривычных условий существования в клинико-психологической интерпретации необособленных нозологических форм пограничной психиатрии

  Нозологию пограничной психиатрии нельзя считать окон­чательно завершенной, поскольку, как заметил О. В. Кербиков, «…нечеткость границ между отдельными формами — не ошиб­ка…, а одна из особенностей малой психиатрии, не позволяю­щая без насилия над клиническими фактами проводить здесь „границы и разрывы"…». Это создает проблему клинико-психологического (физиологического) подхода к интерпретации «необособившихся психогений», по С. Н. Давиденкову, в разработке которой участвовали Ф. Г. Горбов и другие отечественные исследователи, столкнувшиеся с неукладывающимся в хрестоматийные формы психическими расстройствами. Согласно С. Н. Давиденкову, плодотворный анализ этих состояний возможен лишь тогда, когда они начинают рассматриваться под каким-либо «новым углом зрения». Именно такой научно обоснованный угол зрения да­ла теория сенсорно-информационной депривации, развитая на основе обобщения опыта экологических экспериментов на доб­ровольцах в сурдокамерах, бассейнах, аппаратах «железное легкое», в пещерах и т. п., осуществленных при подготовке к космическим полетам.

   Опыт длительных одиночных сурдокамерных испытаний проведенных нами на высоко мотивированных и специально отобранных по критерию психического здоровья космонавтах (с моделированием элементов космического полета) показал: закономерности поведения здорового человека в условиях ин формационной депривации, сочетающейся с режимом заданной деятельности. На первый план в отличие от зарубежных исследований, преимущественно фиксированных на психопатологической трактовке нарушений восприятий выступили признаки неадекватной трактовки адекватно вое принятых воздействий среды и изменений собственного само чувствия, ведущих к нарушениям мышления, включая идеи отношения, сверхценные и навязчивые идеи. В проведенных экспериментах нарушения мышления, так же как и обманы чувств, тесно и психологически понятно связаны с трудностью обработки и усвоения информации в сурдокамере и существенно клинико-феноменологически и по генезу отличаются от психиатрической симптоматики. Имение эти идеи, в рамках которых формировалось новое отношение к непривычному, ранее не встречавшемуся воздействию, вы вели нас из узкой экспертной проблемы космической медицину (изучение функциональных границ психического здоровья в условиях экстремальных и полностью непривычных воздействий)к более широкой постановке вопроса.

  Полученные нами факты позволили до известной степей обосновать правомерность выделения О. В. Кербиковым еще в 1955 г. типа реакций, названного впоследствии «необособившимися». Основанием для такого утверждения является следующее. Используя общность методов проективной психологии и методов информационно-сенсорной депривации, мы преобразовали сценарный тест С. Маркусг в Проективно Ассоциативно-Логический Тест (ПАЛТ) и с его помощью выявили превалирование неуправляемой субъективности над логикой и объективностью у лиц, имевших в сурдокамерных испытаниях необычные интерпретационные феномены и обманы чувств. При этом в нарушении восприятия страдала апперцепция, а не перцепция, что подтверждалось высказываниями испытуемых, обсуждавших неожиданно воспринятое ими. Экспериментально выявленный дисбаланс субъективности и объективности в генезе сурдокамерных необычных психических состояний подтвердил важную мысли М. С. Лебединского и В. Н. Мясищева об особом значении этих личностных характеристик в медицинской психологии. Притом неконтролируемая избыточная субъективность оказа­лась причиной дезадалтации и необычных психических состоя­ний не только в сурдокамере, но и в таких непривычных усло­виях, как кратковременная невесомость, гиподинамия, изменен­ные суточные режимы, установление взаимоотношений в мик­рогруппе и т. д.

   Эксперименты с лишением сна и вынужденным бодрство­ванием в течение 74 часов, включенные как элемент в сурдокамерное испытание, позволили выявить на фоне зако­номерного снижения объективности познавательной деятельно­сти относительное преобладание субъективности. В ре­жиме непрерывного активного бодрствования это не только способствовало формированию неадекватных идей и восприя­тий, но и в какой-то степени моделировало кратковременные абортивные эпизоды алло- и аутодезориентировки на уровне предпатологии сновидных нарушений сознания. Тем самым в сурдокамере экспериментально подтвердились внутренние па­тогенетические связи проявлений, названных С. Г. Жислиным параноидами внешней обстановки с астеническими сома­тогенными психозами военного времени.

  Проведенный нами анализ клиники дезадаптации военно­служащих к непривычным условиям труда и обитания выявил широкий диапазон пограничных психических расстройств допсихопатологического уровня. Притом в зависимости от превалирования сверхценных или навязчивых идей удалось выделить астенические и стенические варианты психогений не­привычных условий существования. Эти варианты принципи­ально различались по тенденциям дальнейшего своего разви­тия при переходе к клиническим обособившимся формам — неврозам, психопатиям и др.. При массовых психоло­го-психиатрических осмотрах абитуриентов в военно-учебные заведениях наиболее частая характеристика их нервно-психиче­ской неустойчивости выступала в избыточной субъективности и непродуктивности познавательной деятельности в клиниче­ских рамках дисгармонического психического инфантилизма. Эти особенности, так же как и неадекватные инфантильные, неадаптивные отношения, отчетливо выявлялись с помощью методики незаконченных предложений.

  При подробном клинико-психологическом анализе погра­ничных расстройств, возникших у сугубо гражданских лиц, в связи с адаптацией к непривычности (переезд на новое место жительства, новые и непривычные условия работы, создание новой семьи или вхождение в семью супруга и т. п.) специ­фика неадекватных, неадаптивных идей была близка, а в ряде случаев аналогична психогениям непривычных условий воен­нослужащих. Поэтому психологически понятным оказался вы­сокий процент психогений такого типа в анамнезе пациентов, обратившихся за амбулаторной психотерапевтической помощью по поводу неврозов, психосоматических заболеваний и алко­голизма. Стресс «от неопределенности и неупорядоченности», рассматриваемый Ф. В. Бассиным, В. Е. Рожновым и М. А. Рожновой «как замаскированный скрытый спутник почти всякой психической травмы», нередко оказы­вался наиболее существенным и болезненным в создавшейся психотравмирующей ситуации. Своевременно не устраненный на уровне начального этапа психогений непривычных условий существования он провоцировал развитие широкого круга пси­хических расстройств.

  Своеобразие социально-психологической ситуации, пережи­ваемой в настоящий период, во многом определяется необхо­димостью выработки принципиально новых отношений к ко­ренным экономическим, идеологическим и политическим изме­нениям в обществе. Тем самым непривычность существования в ее связи с психогениями и психотравматизацией встает в ряд весьма актуальных проблем психиатрии. Здесь, как писал П. Б. Ганнушкин, «…люди отрываются от обычных условий, ставятся в совершенно новые; сменяются, уничтожаются преж­ние навыки и устои… прежние ценности обесцениваются…». Прослеженные нами пациенты с психогениями непри­вычных условий существования в наше переходное время вы­являют инфантильность, незрелость отношений к непредвиден­ной ситуации. Это наблюдается даже у людей формально вы­сокого образовательно-профессионального уровня. Необъясни­мое по прежнему опыту службы их нелепое поведение в новых условиях заставляет в ряде случаев даже подозревать эндогенные и экзогенные психозы. Люди, разучившиеся размыш­лять тогда, когда это становится необходимым, срываются. Так, например, успешно (но не без помощи и протекции родителей) продвигавшийся по службе военнослужащий (училище, не­командные должности в частях, академия) вместо предпола­гавшейся по распределению преподавательской должности в связи с реформами в армии получил в командование часть с типичными для настоящего времени трудностями управления. Закономерный в ситуации хаоса и расхлебанности очередной конфликт с подчиненными вызвал у него бурную эмоциональ­ную реакцию, сопровождавшуюся форсированием голоса и за­вершившуюся функциональной афонией, в дальнейшем имев­шей тенденцию вновь повторяться при любой встающей перед ним трудности. Обращала на себя внимание неадекватная сверхценная идея о связи возникшей у него афонии с его не­способностью и неподготовленностью к командной деятельно­сти из-за дефекта фонации речи. Причем вопросы психиатра, почему фонация речи не мешала его педагогической деятельности, воспринимались с раздражением, так как больной не находил на них аргументированного ответа.

  Исходя из теоретических представлений о психологической сущности эмоции в ее связях со сквозными психическими про­цессами, выдвинутой Л. М. Веккером, наиболее вероятный механизм фиксации истерической афонии связан с первичным раздражением интерорецепторов слизистой гортани в момент аффекта, сигнализирующим об отсутствии информации о воз­можности достижения успеха. Закрепившаяся в дальнейшем как защитный механизм, афония утверждалась с использова­нием созданной сверхценной, доминантной неадекватной идеи. Интерорецептивный комплекс эмоционально значимой ситуа­ции, как это было и с экстерорецептивным комплексом пер­цепции при Обманах чувств в условиях сенсорной депривации, проективно апперципировался (осмысливался).

  Наши исследования показали, что имеется широкий диапа­зон распространения психогений непривычных условий суще­ствования, а также большое разнообразие их симптоматики и тяжести течения. Что же касается вопроса, почему они ранее четко не выделялись в пограничной психиатрии, то на него может помочь ответить анализ случая, описанного О. В. Кербиковым в 1955 г., который сам автор относил к весьма редкому заболеванию.

  Больной 68 лет, высококвалифицированный рабочий, как человек и работник характеризовался с самой лучшей сторо­ны. Прожил с женой в хороших отношениях более 40 лет и ее смерть переживал очень тяжело: плакал, стал замкнутым, утратил интерес к окружающему, не разговаривал, но все же работал, стараясь забыться… Через 9 месяцев после смерти жены, совершенно неожиданно для него самого и для окру­жающих у него вдруг всплыло… воспоминание: 17 лет назад… его товарищ несколько фривольно обращался с его женой… Теперь его осенила мысль, что жена ему тогда изменяла и… все последующие 17 лет была неверна. Неожиданно стал про­клинать ее, грозить ей… расправой, говорил, что не успо­коится, пока не найдет какой-нибудь способ ей отомстить. По­терял сон, аппетит, бросил любимую работу. Психиатрам ска­зал: «Если от этой мысли не избавите, не вылечите, я покончу жизнь самоубийством, но могу жить на свете». За три месяца до развития подозрений у больного по поводу гипернефромы была удалена почка.

  Согласно клиническому анализу О. В. Кербикова, у боль­ного с церебральным атеросклерозом вполне адекватная реак­тивная депрессия внезапно, после тяжелой соматической бо­лезни, трансформировалась в синдром, определяющийся не­адекватной сверхценной идеей. В патогенезе этой сверхценной идеи О. В. Кербиков усматривает прежде патофизиологические механизмы: ультрапарадоксальную фазу по И. П. Павлову. Мы же считаем возможным дать дополнительную современную клиническую и медико-психологическую трактовку описанного случая. Смерть горячо любимой жены поставила больного в его 68 лет в новые, непривычные условия социальной изоля­ции. Депрессия, отрицательные эмоции по закономерностям ин­формационной теории эмоций сигнализировали больному об утраченной возможности удовлетворения потребности в об­щении с любимым человеком, наталкивали на поиски нового (по нашей терминологии — интериоризированного) общения с умершей. В болезненно переживаемом одиночестве общение осуществлялось в мысленном проигрывании прожитой совмест­но жизни, прошлого, запечатленного в памяти. Пользуясь зна­менитой метафорой М. Пруста, мысль и воображение его от­правились «в поиски за утраченным временем». Все было непривычным в этом новом общении и, прежде всего, невоз­можность увидеть и услышать утраченную супругу, одна улыб­ка, смех и доброе слово которой могли бы разрушить нелепое подозрение, разъяснить всплывшее в памяти воспоминание. Госпитализация и последующая операция не только астенизировали больного, но еще более усилили его изоляцию, погру­зили в прошлое. Астенизация сама по себе усилила прорыв бессознательного, хранящегося в глубинах психики, и непро­извольно всплывшего в сознании. Она же не позволяла актив­но противопоставить положительные воспоминания отрицатель­ным, вновь отторгнуть последние, подвергнув их критике.

  В новой непривычной экзистенциальной, критической ситуа­ции с информационной депривацией, 68−летний астенизированный больной должен был вновь формировать отношения к прошлому образу жены, побеждая при этом избыточную субъ­ективность объективностью, логикой, совершенствуя при этом познавательную деятельность. В этом случае подтвердилась провидческая мысль В. Н. Мясищева о том, что за интравертированностью может скрываться субъективность и импрессивность.

  Редкость описания в психиатрической литературе случаев, подобных проведенному О. В. Кербиковым, не противоречит жизненной актуальности этих ситуаций. Во многом аналогич­ны у Ф. М. Достоевского переживания общения с умершей первой женой (Марией Дмитриевной), повлекшие глубокие раздумья о Боге и человеческом бессмертии в богословском и общепсихологическом плане. Они написаны на второй день после смерти жены: «Маша лежит на столе. Увижусь ли с Машей?.. Есть ли в таком случае будущая жизнь для всякого я?.. Говорят, человек разрушается, умирает весь. Мы уже по­тому знаем, что не весь, что человек… нравственно оставляет память свою людям. NB. Пожелание вечной памяти на пани­хидах знаменательно, то есть входит частью своей прежней личности в будущее человечество… память… живет между людьми…». Мы специально отделили из запи­сок Ф. М. Достоевского его общепсихологические соображения от собственно христианских размышлений. К описанному ри­туалу пожелания вечной памяти при прощании с усопшим следует добавить традиционные взаимные просьбы о проще­нии друг друга умирающим и остающимися близкими. Ф. М. Достоевский, в супружеской жизни которого было не­мало поводов к взаимной ревности по отношению друг к дру­гу, по-видимому, помнил и об этом закрепившемся обычае рус­ского православия. От психогении его спас возраст, творче­ская активность и ее успех, вторая и третья любовь, религия, хотя, на наш взгляд, многое из пережитого в противостоянии отрицательным воспоминаниям о своей ревности использовано в сюжете рассказа «Вечный муж».

  То, что два таких различных писателя как Ф. М. Достоев­ский в 1870 г. и Ги де Мопассан в 1883 г. (в рассказе «Драгоценности») по-разному разрабатывают тему возникшей после смерти жены ревности, а наш современник Г. Грин, не­сомненно исходя из Ф. М. Достоевского, в «Конце неокон­ченного романа» развертывает эту же ситуацию, рас­крывая ее теологический смысл, показывает достаточную ти­пичность и сложность подобной коллизии экзистенциальной не­привычности. Найденные письма (Ф. М. Достоевский), днев­ники (Г. Грин) или оказавшиеся действительными якобы фаль­шивые драгоценности (Ги де Мопассан) внезапно создают для мужа совершенно новую жизненную ситуацию. Нечто подобное можно найти у Д. Джойса, М. Пруста, У. Фолкнера, В. Вулф и других романистов XX века, художественно отразивших механизмы эмоциональной памяти и своеобразие обращения к прошлому от настоящего, имевшее место в клиническом на­блюдении О. В. Кербикова.

  Несмотря на специфическую картину проанализированной психогении, она полностью укладывается в разрабатываемую нами проблему психологии и психопатологии непривычных ус­ловий существования. Определенное значение в ее специфике играл возраст и внезапно возникшая ситуация изоляции. Не случайно именно в одинокой незащищенной старости наиболее остро и болезненно проявляются черты современной экзистенциальной ситуации, тонко схваченные К. Ясперсом, сказавшим: «…Прошлое содержится в нашей памяти лишь отрывками, бу­дущее темно. Лишь настоящее могло бы быть озарено све­том. Ведь мы полностью в нем. Однако именно оно оказыва­ется непроницаемым, ибо ясным оно было бы лишь при пол­ном знании прошлого, которое служит ему основой, и буду­щего, которое таит его в себе». Отношения лич­ности как единство образного, понятийного, эмоционального и волевого отражения действительности затруднено не только за счет потери гибкости психических процессов, но и благодаря неопределенности, непредсказуемости действительности, «скры­тые возможности» которой еще далеки от осуществления. Та­ким образом, в синтезе накопленного нами опыта личностно ориентированой психотерапии, основанной на теории отноше­ний В. Н. Мясищева, наиболее ценного в экзистенциаль­ном психоанализе, может быть найдено не только понимание специфики психогений непривычных условий общения остав­шихся одинокими пожилых людей, но и найден наиболее эф­фективный способ их психокоррекции, описанный в ранее опуб­ликованных работах. Следует подчеркнуть, что зна­чительную роль может сыграть предложенная нами пациентоцентрированая библиотерапия.