Эпидемиологическая ситуация последнего десятилетия характеризуется возросшей этиологической значимостью таких возбудителей, как микоплазма, легионеллы, хламидии, микобактерии, пневмоцисты и значительным ростом резистентности стафилококков, пневмококков, стрептококков и гемофильных палочек к наиболее широко применяемым антибиотикам. Приобретенная резистентность микроорганизмов во многом обусловлена способностью бактерий вырабатывать бета–лактамазы, разрушающие структуру бета–лактамных антибиотиков. Высокой резистентностью обычно отличаются внутрибольничные штаммы бактерий.

Международная статистическая классификация болезней предусматривает определение пневмоний исключительно по этиологическому признаку. В настоящее время для практических целей пневмонии подразделяют на внебольничные и внутрибольничные. В этих двух больших группах выделяют еще и аспирационные и атипичные пневмонии (вызванные внутриклеточными агентами – микоплазмой, хламидиями, легионеллами), а также пневмонии у больных нейтропенией и/или на фоне различных иммунодефицитов.

 

ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ И ИХ ВЫЯВЛЕНИЕ

Исследования, проведенные в Москве, показали, что наиболее частыми (до 60%) бактериальными возбудителями внебольничных пневмоний являются пневмококки, стрептококки и гемофильные палочки. Реже – стафилококк, клебсиелла, энтеробактер, легионелла. У лиц молодого возраста пневмонии чаще вызываются монокультурой возбудителя (обычно пневмококк), а у пожилых – ассоциацией бактерий. Важно отметить, что эти ассоциации представлены сочетанием грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. Частота микоплазменных и хламидийных пневмоний изменяется в зависимости от эпидемиологической ситуации. Чаще такой инфекции подвержены молодые люди.

Внутрибольничными пневмониями называют пневмонии, развившиеся через двое суток и более после поступления в стационар и подтвержденные рентгенологически. В отличие от внебольничных, внутрибольничные пневмонии, как правило, вызывается стафилококками, грамотрицательными микроорганизмами, часто резистентными к антибиотикам.

Внебольничные пневмонии протекают относительно благоприятно, в то время как внутрибольничные пневмонии протекают более тяжело и отличаются более выским числом осложнений и высокой летальностью.

 

Аспирационные пневмонии нередко осложняют такие заболевания, как инсульт, алкоголизм, и обычно вызваны грамотрицательной флорой и/или анаэробами.

Пневмонии у лиц с нейтропенией и/или на фоне различных иммунодефицитов могут быть вызваны различными грамположительными и грамотрицательными микроорганизмами ( в том числе и условно – патогенной флорой), грибами, микоплазмой. Для больных с ВИЧ – инфекцией характерны пневмоцистные пневмонии и микобактериозы.

Для установления возбудителя проводят бактериологическое исследование мокроты. Количественная оценка микрофлоры считается необходимой, так как диагностически значимыми являются концентрации более 1 млн микробных тел в 1 мл мокроты.Определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам позволяет выявить резистентные штаммы, а полученная антибиотикограмма является хорошим подспорьем клиницисту.

Достоверность микробиологического исследования увеличивается, если от отделения мокроты до ее посева на среду прошло не более 2 часов и предварительно произведено полоскание полости рта, что уменьшает контаминацию мокроты флорой верхних дыхательных путей.Результаты бактериологического исследования могут быть искажены предшествующей антибактериальной терапией. Поэтому, наиболее убедительными являются результаты посева, взятого до начала лечения.К сожалению, чаще всего исследования проводятся на фоне лечения или после безуспешной антибактериальной терапии в поликлинике и из мокроты выделяются микроорганизмы, не имеющие отношение к этиологии пневмонии. Основным недостатком этого метода является его продолжительность (в лучшем случае результаты будут на третий день), поэтому выбор антибиотика первого ряда осуществляется эмпирически.

Выделенная гемокультура является наиболее существенным доказательством, однако она может быть получена только при пневмониях, протекающих с бактериемией. Эти исследования еще более продолжительны – результат обычно получается на 10 день.Частота получения гемокультур при посевах крови на стерильность выше, если забор крови осуществляется во время озноба и посевы проводят повторно. Естественно, что на фоне антибактериальной терапии результаты исследования будут менее достоверными.

Проводимое лечение почти не влияет на результаты так называемых некультуральных методов, под которыми понимают определение в сыворотке крови антигенов возбудителей и специфических антител к ним при помощи реакции непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ) или реакции связывания комплемента (РСК). Некоторые возбудители, культуральная диагностика которых сложна (легионелла, микоплазма, хламидия, вирусы) наиболее часто идентифицируются серологически. Выявление антигенемии считается одним из самых точных этиологического диагноза, сопоставимым с гемокультурой. К сожалению, результат готов только на 14 день, поэтому такая диагностика может считаться только ретроспективной.

К экспресс–методам относится определение антигенов в мокроте, мазке со слизистой методом прямой иммунофлюоресценции (ПИФ). Не следует пренебрегать широкодоступным ориентировочным методом – микроскопией мазка мокроты, окрашенного по Граму. Естественно, что этот метод применяют до начала антибактериальной терапии. При бактериоскопии в мазке мокроты можно дифференцировать пневмококки, стрептококки, стафилококки, гемофильные палочки, и, как минимум определить преобладание в мокроте грамположительной или грамотрицательной флоры, что, собственно и имеет значение для выбора антибиотиков первого ряда.

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПНЕВМОНИЙ, ВЫЗВАННЫХ РАЗЛИЧНЫМИ ВОЗБУДИТЕЛЯМИ

При установлении диагноза пневмонии врач должен назначить антибактериальную терапию. Если до начала лечения определен возбудитель, то, как правило не бывает затруднений в выборе антибиотика, потому что их спектр хорошо известен, и следует лишь учитывать лишь переносимость препарата больным и возможную резистентность возбудителя. Чаще всего возбудитель пневмонии не уточнен, а применение химиотерапии не может быть отложено. В этой наиболее характерной ситуации врач выбирает препарат первого ряда эмпирически, исходя из собственного опыта, эпидемиологической обстановки, клинической и рентгенологической картины болезни, а также того, какие лекарства есть в распоряжении врача.

Пневмококковые пневмонии наиболее часты зимой и ранней весной, заболеваемость отчетливо растет во время эпидемии гриппа. Риск пневмококковой пневмонии выше у лиц, страдающих циррозом печени, сахарным диабетом, почечной недостаточностью и заболеваниями крови. До 25% таких пневмоний протекают с бактериемией, и именно эти случаи нередко дают смертельные исходы.Наиболее часто поражаются нижние и задние сегменты верхних долей. Морфологически и рентгенологически отчетливо видно, что пневмококковая пневмония не имеет сегментарных ограничений.

Обычно заболевание начинается остро с лихорадки, потрясающего озноба, кашля со скудной мокротой, интенсивной плевральной боли.Многие больные указывают н      а признаки респираторной инфекции, предшествовавшей пневмонии. Кашель вначале непродуктивный, однако вскоре появляется мокрота типично “ржавого” или зеленоватого цвета, а иногда с примесью крови. При многодолевых пневмониях, а также у ослабленных больных, и лиц, злоупотребляющих алкоголем, бывает диффузный цианоз и может быстро развиться сосудистая недостаточность.

Типичные для пневмонии клинические находки (укорочение перкуторного звука над зоной пневмонии, бронхиальное дыхание, крепитация, усиление бронхофонии) бывают нечасто. Более характерно выявление ослабленного дыхания и локальных мелкопузырчатых хрипов. Во многих случаях выслушивается шум трения плевры.Частые в прошлом осложнения, такие, как эмпиема, менингит, эндокардит, перикардит, стали чрезвычайно редкими. Чаще наблюдаются экссудативные плевриты.

Стафилококковая пневмония часто осложняет вирусные инфекции или развивается у стационарных больных, резистентность которых нарушена тяжелыми заболеваниями или недавно перенесенными операциями. Длительное пребывание в больнице увеличивает риск стафилококковой инфекции. Госпитальные штаммы стафилококка обычно являются антибиотикорезистентными. Характерными для стафилококковой пневмонии является ее развитие по типу многофокусной бронхопневмонии и развитие перибронхиальных абсцессов, которые обычно легко дренируются.

Начало болезни острое: высокая лихорадка, повторные ознобы, одышка, плевральные боли, кашель с гнойной мокротой желтого и коричневого цвета, иногда с примесью крови. Физикальные данные включают признаки уплотнения легочной ткани, бронхиальное дыхание, участки влажных и сухих хрипов, ослабленное дыхание, и, обычно, признаки плеврального выпота.Над обширными абсцессами определяется коробочный перкуторный звук, выслушивается амфорическое дыхание. Пневмония часто осложняется плевритом. Характер экссудата может быть серозным, серозно-геморрагическим или гнойным.

Внебольничная стафилококковая пневмония может протекать относительно малосимптомно и доброкачественно, но тем не менее, с формированием абсцесса. Госпитальные стафилококковые пневмонии, как правило, принимают септическое течение, но редко осложняются плевритом. Бактериемия отмечается почти у 40% больных.

Пневмония, вызванная клебсиеллой, преимущественно развивается у мужчин старше 60 лет, наиболее часто – злоупотребляющих алкоголем.Предрасполагающими факторами также являются хронические неспецифические заболевания легких и сахарный диабет. Нередко клебсиелла вызывает внутрибольничные пневмонии.

Заболевание начинается остро с прострации, устойчивой лихорадки, болей при дыхании, тяжелой одышки, цианоза. Мокрота обычно желеобразная, гнойная, иногда с примесью крови. Ознобы не часты. У многих пациентов развивается сосудистая недостаточность. Чаще поражаются задние отделы верхних и нижние доли. Обычно пневмония правосторонняя. Характерно развитие обширного некроза с развитием абсцесса. Физикальные данные обычные: укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, усиление шепотной речи, влажные хрипы. Дыхательные шумы ослабевают при обструкции бронхов, вызванной гнойной мокротой. Редко бывают внелегочные осложнения: перикардит, менингит, гастроэнтерит, поражения кожи и суставов.

Термин “атипичная пневмония” появился в 1940 году. Под ним понимали интерстициальную или сегментарную пневмонии с более легким течением, чем бактериальные. Характерными признаками считали невозможность выделения культуры возбудителя и отсутствие терапевтического эффекта от пенициллинов и сульфаниламидов.Сегодня атипичными называют пневмонии, вызванные различными возбудителями, включая вирусы, риккетсию, микоплазму, хламидии, легионеллы. В последние годы из этиологических агентов наибольшее значение придают внутриклеточным микроорганизмам: микоплазме, легионелле, хламидиям. Выделение этих организмов при помощи традиционного микробиологического исследования невозможно, а пенициллины и цефалоспорины не оказывают на них действия.

Микоплазменные пневмонии известны с 60−х годов. Их доля в структуре всех пневмоний варьирует в пределах 6−25%. Микоплазма является высоковирулентным возбудителем, передающимся воздушно – капельным путем. Часто наблюдаются эпидемические подъемы заболеваемости, которые длятся по нескольку месяцев и повторяются каждые 4 года. Во время этих подъемов частота микоплазменной пневмонии среди всех остальных составляет до 30%, а в период эпидемиологического благополучия составляет лишь 3−4%.

Клиническая картина микоплазменных пневмоний имеет некоторые клинические особенности, которые нередко позволяют предположить этиологию пневмонии уже при первом осмотре больного. Развитие пневмонии быстрое, иногда – продром в виде ОРВИ, пневмония начинается с лихорадки. Ознобы и одышка нехарактерны. Плевральные боли, как правило, отсутствуют. Кашель часто непродуктивный или с отделением скудной слизистой мокроты. При аускультации выслушиваются сухие и/или локальные влажные хрипы. Крепитация и признаки консолидации легочной ткани (укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание) отсутствуют. Плевральный выпот развивается исключительно редко.

Характерны внелегочные симптомы: миалгии ( в области бедер и спины), обильное потоотделение и сильная слабость. При исследовании крови отмечают небольшой лейкоцитоз или лейкопению, лейкоцитарная формула обычно не изменена. Изредка фиксируется умеренная анемия. Посевы крови стерильны, а мокроты – неинформативны. При рентгенологическом исследовании выявляют усиление легочного рисунка, иногда – инфильтративные изменения.Для микоплазменных пневмоний характерна диссоциация признаков – нормальная лейкоцитарная формула и слизистая мокрота при высокой лихорадке, проливные поты и сильная слабость при низком субфебрилитете или нормальной температуре.

Хламидийную этиологию выявляют у 5- 15% больных, причем во многих странах, в том числе и в России, на протяжении последних двух лет отмечается подъем заболеваемости. При хламидийной пневмонии заболевание нередко начинается с респираторного синдрома, сухого кашля, фарингита, недомогания. Развитие пневмонии подострое с появлением ознобов и высокой лихорадки. Кашель быстро становится продуктивным с отделением гнойной мокроты. При аускультации в ранние сроки выслушивают крепитацию, более стабильным признаком являются локальные влажные хрипы. При долевых пневмониях отмечают укорочение перкуторного звука бронхиальное дыхание, усиление бронхофонии.

Хламидийные пневмонии могут осложняться плевритом, который проявляется характерными плевральными болями, шумом трения плевры. При плевральном выпоте перкуторно определяется тупость, а при выслушивании – резкое ослабление дыхания. У 5% больных клинически и рентгенологически выявляются синуситы. В типичных случаях лейкоцитарная формула не изменена, хотя может отмечаться нейтрофильный лейкоцитоз. Рентгенологические находки чрезвычайно вариабельны. Выявляют инфильтративные изменения в объеме одной и более долей, нередко инфильтрация носит перибронхиальный характер.

Частота легионеллезных пневмоний (болезнь легионеров) варьирует в пределах 1−15% общего числа пневмоний (1−40% среди всех внутрибольничных пневмоний). Эпидемические вспышки обычно возникают осенью. Возбудитель хорошо сохраняется в воде.Внутрибольничные пневмонии чаще развиваются у лиц, получающих кортикостероиды и цитостатики. Инкубационный период длится от 2 до 10 дней. Заболевание начинается со слабости, сонливости, лихорадки. Сухой кашель в начале болезни отмечается у 90% больных, плевральные боли – у 25−33%.

У большинства больных в последующем отделяется гнойная мокрота, иногда бывает кровохарканье. Клинически определяются все симптомы пневмонии: бронхиальное дыхание, крепитация, усиление бронхофонии, локальные влажные хрипы. При долевых поражениях и плевральном выпоте – укорочение перкуторного звука. Часто наблюдается относительная брадикардия, у 17% — артериальная гипотония. Характерна внелегочная симптоматика – абдоминальный дискомфорт, поносы, головная боль, сонливость.

Некоторые внелегочные проявления связаны с легионеллезной бактериемией. Описаны случаи пиелонефрита, синусита, парапроктита, панкреатита, абсцесса мозга. Реже встречается перикардит и инфекционный эндокардит. Среди лабораторный данных характерны лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, гипонатриемия.

Рентгенологические данные многообразны. В начале заболевания типичный очаговые инфильтраты, которые в 70% случаев прогрессируют и консолидируются. Инфильтраты, прилегающие к плевре, могут напоминать инфаркт легкого. У трети больных обнаруживается плевральный выпот. Возможно образование абсцессов легкого.

Приведенные клинические особенности характерны для пневмоний, вызванных монокультурой. Эти особенности могут быть стерты при пневмониях, вызванных ассоциацией микроорганизмов, или протекающих на фоне серьезной фоновой патологии. В однотипных клинических ситуациях вариабельность этиологических агентов невелика и можно ориентироваться на условия, в которых развилась пневмония.

Решение о начале антибактериальной терапии, как правило, принимают немедленно после установления диагноза. По крайней мере это необходимо при тяжелом течении пневмоний. Течение пневмонии определяется как тяжелое при многодолевом поражении, при пневмониях единственного легкого, а также при наличии таких осложнений, как сосудистая недостаточность, дыхательная недостаточность III степени, нарушение выделительной функции почек.

Существуют также признаки, при наличии которых можно говорить о существенном увеличении риска летальности. Среди них — выраженная дыхательная и/или сосудистая недостаточность, высокая лихорадка, лейкопения или гиперлейкоцитоз, анемия, септические состояния и нарушения сознания. Понятно, что если пневмония протекает тяжело или имеются вышеперечисленные факторы риска, промедление в назначении адекватной терапии недопустимо, выбор антибиотиков должен быть оптимальным, путь введения препаратов предпочтительнее парентеральный.

Выбор антибактериальных средств при установленной этиологии пневмонии может определяться с учетом наиболее эффективных в отношении той или иной флоры антибиотиков. В современных условиях обыкновенной больницы следует использовать максимально дешевые препараты, к которым маловероятна резистентность. К препаратам второго ряда относят препараты с серьезными побочными действиями и те препараты, которые очень дороги (карбапенемы, цефалосоприны третьего и четвертого поколений, макролиды и даже параентеральные фторхинолоны). Однако, в клинической практике редки ситуации, когда при установлении диагноза пневмонии известен ее возбудитель. Поэтому определенный интерес представляет выбор антибиотика после доступного всем лечебным учреждениям исследования — исследования окрашенного по Граму мазка мокроты.

Если при этом исследовании выявляются грамположительные диплококки, то возможный возбудитель — пневмококк, значит, препарат первого ряда — пенициллин или эритромицин. Обнаружение цепочек грамположительных кокков свидетельствует о стрептококковой инфекции и можно использовать также пенициллин и эритромицин.

Если в мокроте — гроздья грамположительных кокков — то это стафилококк, и требуется назначение пенициллиназоустойчивых пенициллинов (оксациллин), эритромицина, доксициклина или фторхинолонов. Грамотрицательные палочки — это гемофильные палочки, против них эффективны фторхинолоны, левомицетин, цефалоспорины, из доступных препаратов — комбинация оксациллина с гентамицином.

Нередко при микроскопии мокроты идентифицировать микроорганизмы не удается, и можно ориентироваться только на преобладание грамположительной или грамотрицательной флоры или на микс — инфекцию. Во всех этих ситуациях необходимы комбинации — минимально возможная — это пенициллин с гентамицином, если можно, то — ампициллин с гентамицином, клафоран с гентамицином.Если преобладает грамположительная флора, то пенициллины можно заменить эритромицином или доксициклином, а при грамотрицательной флоре оптимальная комбинация — фторхинолон с гентамицином. В реальной жизни нередки ситуации, когда больной уже принимал антибиотики и поэтому микробиологические исследования неинформативны.

Принимая решение о выборе препарата или препаратов, врач должен учитывать возможность развития аллергической реакции, поэтому крайне важно уточнить аллергологический анамнез. При аллергии к пенициллину нельзя применять ни один из препаратов этой группы и цефалоспорины. При аллергии к сульфаниламидам исключается использование ко-тримоксазола (бисептола). При сенсибилизации к одному антибиотику из группы нельзя назначать ни один из препаратов из этой группы. Уточнение аллергологического анамнеза — лучший способ избежать возможной опасности.

Значение проблемы приобретенной резистентности бактерий к антибиотикам все возрастает. Во многом она обусловлена традициями антибактериальной терапии, доступностью препаратов и шаблонностью их применения. Например, практически бесперспективно лечить пневмонию сульфаниламидами (бисептолом, например). Можно полагать, что это обусловлено многолетним применением этих антибактериальных средств в качестве препаратов 1−го ряда при лечении бронхолегочных инфекций в поликлинике.Увеличилось число штаммов гемофильной палочки, резистентных к ампициллину.

В большинстве случаев антибиотики назначают в средне терапевтических дозах. Уменьшение дозировок допустимо при почечной и печеночной недостаточности — дозу снижают вдвое. При лечении септической или осложненной пневмонии дозы антибиотиков должны быть выше. Как правило, лечение начинается с парентерального введения лекарственных средств. Пероральная химиотерапия возможна тогда, когда препараты обладает высокой биодоступностью (например, фторхинолоны) или в конце курса, когда высокая концентрация препарата в тканях уже не требуется.

Обычно длительность антибиотикотерапии — 7−10 дней. Сроки могут быть сокращены до 5 дней, если используется азитромицин (рулид, препарат последнего поколения группы макролидов), однако этот препарат можно назначать только при легких и среднетяжелых формах болезни. При микоплазменных и хламидийных пневмониях антибиотики применяют 10−14 суток, при легионеллезных инфекциях — не менее 14 дней (21 день — если легионеллез протекает на фоне любого иммунодефицита).

Оценку эффективности проводимой терапии проводят через 48−72 часа после ее начала. В этот период лечение не изменяют, если состояние пациента не ухудшается. При правильном выборе антибиотика температура тела и лейкоцитарная формула нормализуются в течение 2−4 суток. В начале терапии рентгенологические данные могут ухудшаться. Эти означает плохой прогноз только у критически тяжелых больных. Аускультативные феномены в легких сохраняются более 1 недели, а рентгенологически определяемая инфильтрация исчезает на 2−4 неделе.

Эмпирический выбор антибиотика для лечения пневмонии нередко осуществляется после анализа клинической ситуации, поскольку в однотипных условиях часто встречается один и тот же возбудитель.Интерпретация наиболее частых ситуаций с внебольничными пневмониями представлена в таблице. При пневмониях, развившихся у лиц молодого возраста без серьезных предшествующих заболеваний, возбудителями чаще всего являются пневмококк, микоплазма, хламидии. Все эти организмы чувствительны к макролидам, поэтому в амбулаторных условиях препаратами выбора для монотерапии будут эритромицин и доксициклин.

Хламидийная и микоплазменная инфекции реже встречаются в пожилом возрасте, а частый у таких пациентов хронический бронхит нередко протекает с перисистенцией гемофильной палочки. Поэтому здесь вероятно сочетание пневмококков и гемофильной палочки, и терапия в амбулаторных условиях — ампициллин или амоксициллин или пероральные цефалоспорины. В условиях стационара лучше начинать с комбинации ампициллина и гентамицина.

Наконец, в случае очень тяжелой внебольничной пневмонии, которая обычно — вызвана микс — инфекцией у больных с иммунодефицитом, могут применяться такие комбинации: ампициллин + гентамицин, фторхинолон + гентамицин, клафоран + левомицетин, или даже такая комбинация, которая перекрывает практически весь спектр возбудителей, вплоть до анаэробов: ампициллин или пенициллин + гентамицин+метронидазол, фторхинолон + метронидазол, если же и эти комбинации оказываются недейственными, то можно использовать “нетрадиционные сочетания” традиционных препаратов, например левомицетин +рифампицин+ метронидазол. Если же в распоряжении врача есть карбапенемы или цефалоспорины III-IV поколения, то, безусловно, стоит использовать их, еще лучше — в комбинации с современными аминогликозидами типа тобрамицина, фторхинолонами, макролидами последнего поколения (рокситромицин, рулид) и метронидазолом, однако цена такого лечения сопоставима с ценой машины.

При внутрибольничных пневмониях наиболее частыми возбудителями являются грамотрицательные палочки и стафилококки. Существуют определенные группы риска развития госпитальной пневмонии, аспирационные пневмонии, и пневмонии, развившиеся после торакоабдоминальных вмешательств, как правило, вызываются грамотрицательными палочками и\или анаэробами, а также стафилококками. Предпочтительнее лечить такие пневмонии комбинацией метронидазола с клафораном или ципрофлоксацином. При комах и ЧМТ возможно применение только ципрофлоксацина или сочетания — клафоран + гентамицин.

Наиболее сложны пневмонии, развившиеся у больных, длительно находящихся в стационаре, получавших повторные курсы антибиотиков, и в случаях продолжительной искусственной вентиляции легких. В этих случаях возрастает этиологическая роль синегнойной палочки и внутрибольничной флоры, — тех же стафилококков и грамотрицательных палочек с тотальной приобретенной устойчивостью. В такой ситуации необходимы препараты резерва — антисинегнойные пенициллины — карбенициллин в сочетании с ципрофлоксацином, неплохо было бы добавить метронидазол. Если не найдено синегнойной палочки, то можно применить другую, довольно недорогую и эффективную комбинацию — рифампицин в сочетании с левомицетином и гентамицином, однако в этом случае надо бдительно наблюдать за больным — эта комбинация характеризуется большой токсичностью и вероятностью побочных эффектов.

Эффект от начальной терапии может отсутствовать по нескольким причинам:

При неэффективности антибиотик 1−го ряда заменяют на препарат, способный подавить возбудитель, резистентный к исходному препарату, или заменяют на антибиотик с более широким спектром действия. В этой ситуации практически всегда есть ответ бактериологического исследования или врач убеждается в его неинформативности.

Коррекция антибактериальной терапии может быть неэффективной в следующих случаях:

Если же ничего не выходит, то в этой ситуации единственный выход — комбинация трех препаратов очень широкого спектра действия, которые закроют практически всю имеющуюся флору, например, цефтазидим + рифампицин + торбрамицин, можно попробовать доксициклин + рифампицин + гентамицин (довольно дешевая комбинация), и главное — не забывать о том, что у части больных с иммунодефицитом, пневмония может быть грибковой (требует применения противогрибковых препаратов, например, амфотерицина-В или флюконазола, обладающих очень высокой токсичностью) или пневмоцистной ( такая пневмония лечится увы, только карбапенемами, курс лечения которыми на сегодняшний день стоит как минимум 30 тысяч рублей), если же карбапенемов нет, можно попробовать эритромицин или доксициклин в сочетании с рифампицином.

Назначение сочетаний антибиотиков оправдано при лечении пневмоний тяжелого течения или с факторами риска увеличения летальности, когда возбудитель не уточнен и тяжесть состояния, особенно при вторичных пневмониях, не оставляет времени для традиционной оценки действенности терапии. В той ситуации начинают с комбинации пенициллина и гентамицина, если же есть хоть малейшее подозрение на анаэробную инфекцию (это верно в отношении послеоперационных больных и перенесших аспирацию), то к этой комбинации добавляют метронидазол. Можно попробовать такие сочетания: этриромицин или доксициклин с клафораном или гентамицин + ципрофлоксацин.

В настоящее время появились и новые понятия, например, постантибиотический эффект. Некоторые антибиотики (макролиды и фторхинолоны) создают исключительно высокие комбинации в легочной паренхиме и после отмены препарата действие антибиотика продолжается. Постантибиотический эффект продолжается 2−4 дня от начала терапии, поэтому эти препараты можно назначать всего на пять дней при неосложненной внебольничной пневмонии (если не предполагается госпитализация).

Стремление обеспечить высокую эффективность лечения при уменьшении его стоимости и сокращении количества инъекций привело созданию программ ступенчатой терапии. При использовании этой методики начинают с парентерального введения антибиотика, при достижении клинического эффекта, через 2−3 дня от начала лечения переходят на таблетированные препараты. Лучше всего эта схема работает в отношении фторхинолонов, так как эти препараты обладают прекрасной биодоступностью как при парентеральном, так и при пероральном приеме (до 98%).

Высокая эффективность такой методики отличается ее низкой стоимостью, не только вследствие того, что ампулы дороже таблеток, но и за счет того, что для проглатывания таблеток не требуются шприцы, капельницы, растворы и участие медсестры. Такая терапия легче переносится больными, так как им делают меньше неприятных уколов. Принципиально по такой схеме можно назначать не только один антибиотик, но и несколько с разным спектром действия.Препараты для такой методики — ампициллин, амоксициллин, амоксиклав, клиндамицин, фторхинолоны, макролиды, левомицетин, некоторые цефалоспорины.

Современные тенденции лечения пневмоний — это отход в сторону монотерапии, даже при госпитальных пневмониях.Никогда не стоит забывать о том, что одними антибиотиками делу не поможешь.Больному всегда нужно назначать отхаркивающие, противовоспалительные, бронхолитические препараты, фитотерапию, корригировать неизбежные расстройства иммунитета, проводить витаминотерапию, и ни в коем случае не забывать, что после 3 дней применения любого антибиотика у 100% больных развивается дисбактериоз, и назначать его профилактику, по крайней мере, предупреждать больного, что он должен в день выпивать не менее 500 мл молочных продуктов с бифидофлорой.

 

 

 

 

Новую эру в биотехнологии назовут ПРОТЕОМИКОЙ

Лечение фронтита без операции

Лечение ОРВИ. Определение.

Лечение экссудативного отита

Поговорим о будущем