Артериальная гипертензия: Время развязывать узлы.

Артериальная гипертензия (АГ) занимает неоспоримое первое место в структуре общей смертности в настоящее время. Около трети населения Земли имеет артериальное давление (АД) более 140/90 мм рт.ст., то есть имеет АГ.

В 20           05 году только в США прямые и косвенные затраты на борьбу с АГ составили более $60 млрд. и продолжают стремительно расти. Распространенность АГ в мире увеличивается в среднем на 3−4% в год, что соответствует масштабам полноценной эпидемии, если не пандемии. Огромные финансовые, медицинские, фармацевтические, социальные, интеллектуальные затраты и усилия и по-прежнему низкий коэффициент полезного действия на выходе у машины, запущенной против АГ, заставляет задуматься. Только в США 42% пациентов с АГ не получают лечения, из них 30% вообще не знают о своей болезни. У 69% пациентов нет адекватного контроля АГ. Мировая статистика выглядит еще более удручающе.

Возникает парадокс — статистика по АГ стремительно ухудшается, а рекомендации по борьбе с АГ заявляют о высокой профилактической и терапевтической эффективности с претензиями на адекватность с точки зрения этиологии и эпидемиологии проблемы!!!

Причины парадокса и возможные пути его преодоления группа британских врачей-исследователей во главе с доктором Cornel Pater рассмотрела в своей статье с длинным, но весьма обещающим названием «За пределами доказательств новых рекомендаций по АГ. Достаточно ли надежным является измерение АД для точного диагноза АГ? Частично возможно да, если сместить парадигму», которая была опубликована в «Current Control Trials Cardiovascular Medicine» в 2005 г.

Я ставлю своей задачей познакомить читателей «Medicus Amicus» с ключевыми результатами статьи и сделать некоторые важные, с моей точки зрения, выводы, полезные для повседневной клинической практики.

Первая причина — необоснованная строгость рекомендаций, классифицирующих АГ по стадиям и степеням только лишь на основе цифр АД без учета возрастных, половых, расовых, экономических, социальных, национальных и индивидуальных особенностей и отличий населения Земли. Всего 20 лет назад верхняя граница нормы должного систолического АД (САД) рассчитывалась очень просто — возраст человека плюс 100. Все, что выше, принималось за АГ, при этом врач решал один вопрос — целесообразность медикаментозного лечения. Со временем эта формула была полностью раскритикована и ситуация усложнилась. Теперь врачи и их пациенты должны ориентироваться на все более уточняющиеся и усложняющиеся в практическом использовании физиологические и возрастные нормы АД, которые в стремительно умножающихся различных руководствах и рекомендациях перестали быть константами.

Попытка ужесточить и унифицировать интервалы значений АД для фактически машинального определения пациента в группы болен-здоров не дает положительного эффекта. Конвейерная диагностика — дорога множества ошибок. Игнорирование факторов риска (курение, гиперхолестеринемия, избыточный вес и ожирение, отсутствие физических нагрузок, нарушения питания, сахарный диабет, др.), с одной стороны, приводит к недостаточной диагностике АГ у лиц с невысокими цифрами АД, но имеющих эти факторы, а с другой — к завышенной диагностике у лиц с высокими цифрами АД при отсутствии подобной отягощенности.

Только индивидуальный подход к пациенту с определением диагноза АГ как некоего результата множества взаимовлияющих факторов, по сути, является единственно правильным, способствуя значительному повышению эффективности и адекватности диагностики.

Вторая причина — неточность приборов для измерения АД. Стандартизация, регулярная калибровка и метрологическая проверка манометров — три основных условия точности и достоверности результатов измерения АД. В то же время только 2% практикующих врачей могут предоставить подобные сертификаты на используемый манометр.

Известно, что от 20 до 70% используемых врачами манометров имеют погрешность в диапазоне 2−15 мм рт.ст., а значит, не гарантируют точное измерение АД. Золотым стандартом в измерении АД являются ртутные манометры, однако в свете заботы о природе и охране окружающей среды и вредности ртути для всего живого человечеству пришлось отказаться от их широкого применения.

Анероидные манометры, созданные с использованием новых технологий, не уступают ртутным в точности измерения АД, однако нуждаются в регулярной калибровке относительно ртутных. Но здесь есть проблема, так как далеко не всегда выполняется это правило. В получивших распространение электронных автоматических манометрах САД и диастолическое АД (ДАД) после измерений с использованием сдувающейся манжетки вычисляются с помощью запатентованного и защищенного правом собственности авторства алгоритма. Это означает, что разные производители используют разные алгоритмы, а потому существует проблема стандартизации этих манометров. Кроме того, для многих из них «камнем преткновения» являются аритмии и уплотненные стенки артерий, когда погрешности измерений АД превышают 5 мм рт.ст.

Даже в США ввиду отсутствия регуляторных требований большинство аппаратов измерения АД, используемых в клиниках, не сертифицировано.

Третья причина — человеческий фактор. Несмотря на существующие рекомендации, медработники и пациенты не имеют единого представления о методике измерения АД. Исследования показывают, что 40% медсестер и 70% врачей и интернов нарушают методику измерения АД, что может приводить к погрешности в его оценке более чем на 15 мм рт.ст.

Хуже всего измеряют АД молодые вр           ачи и врачи с большим опытом. В первом случае неточности обусловлены пробелами в теоретических и практических знаниях, во втором — ложным навыком или сформировавшейся привычкой измерять АД с нарушениями методики. В специальном исследовании, проведенном в Westminster Medical School (London), выяснилось, что 33% врачей-преподавателей не обучают студентов правильной методике измерения АД. Естественно, если врач сам не знает методику измерения АД пошагово и точно, то и пациента он не сможет научить. В итоге все, кто измеряет АД, делают это как-то по-своему и получают разные результаты.

 

Типичными ошибками являются неправильный выбор манжетки и ее наложение, расположение на руке, быстрое сдувание манжетки, недостаточный период отдыха пациента перед измерением АД, недостаточное количество повторных измерений, широкое применение несертифицированных тонометров.

Врачи не умеют, не соблюдают правил и не обучают пациентов, преподаватели не учат, студенты не знают, и в итоге адекватного контроля АГ не получается.

Также к человеческому фактору можно отнести ошибки при назначении лекарств. Индивидуальный подход, внимание, выбор препарата и дозировка — вот чего не хватает врачам. Осведомленности о своей болезни, желания лечиться и вести здоровый образ жизни и доверия — вот чего не хватает пациентам.

Четвертая причина — индивидуальная вариабельность АД у пациентов. Максимальная вариабельность АД выявляется при суточном мониторировании. В специальном исследовании Syst-Eur обнаружено, что при суточном мониторировании среднее АД на 22 мм рт.ст. выше, чем многократно зафиксированное на приеме у врача.

К причинам вариабельности АД можно отнести эффект белого халата — повышение САД/ДАД более чем на 20/10 мм рт.ст. при визите к врачу по сравнению со средним дневным АД (этот феномен присутствует у 73% пациентов с АГ, чаще у женщин, и его невозможно диагностировать только на основании обследования в клинике), а также гипертензию белого халата — повышение АД только во время пребывания в больнице или медицинском окружении, что отмечается у 20−35% пациентов с диагностированной гипертензией и у 30% беременных.

Согласно последним рекомендациям амбулаторное измерение АД является достаточно точным методом обнаружения «впервые выявленной гипертензии», первичной стратификации сердечно-сосудистого риска для принятия решения о необходимости медикаментозного лечения и определения прогноза и последующих терапевтических схем индивидуально для каждого пациента.

Однако, по мнению многих специалистов, в отличие от внутриартериального измерения АД методика измерения по Короткову несовершенна и применима только для массового скрининга, но не точной диагностики. Одноразовое измерение АД для установления диагноза приводит к гипердиагностике АГ в 20−30% случаев и недодиагностике у трети пациентов с действительно существующей АГ.

Даже если постараться учесть все факторы, способные снижать достоверность измерения АД (например, измеряя АД несколько раз в кабинете у врача или в условиях больницы), это мало что дает. Например, при среднем суточном САД выше 135 мм рт.ст. и адекватном лечении частота сердечно-сосудистых осложнений в 2 раза ниже, чем при среднем суточном САД менее 135 мм рт.ст. вне зависимости от показателей АД, выявленных на приеме у врача. В целом же амбулаторное измерение АД — более точный прогностический инструмент, даже с учетом многих факторов риска. Альтернативой может быть измерение АД обученным пациентом на дому.

Последствия множества ошибок. В пределах США положительная погрешность при измерении АД всего в 5 мм рт.ст. приведет к гипердиагностике АГ у 27 млн. здоровых человек, которые будут вынужденно принимать лекарства. Отрицательная погрешность в 5 мм рт.ст. приведет к тому, что у 21 млн. человек с АГ не будет своевременной диагностики и лечения, а риск сердечно-сосудистых осложнений у них значительно увеличится.

Оба эти варианта ошибок возможны до тех пор, пока в диагностике АГ используется парадигма да/нет, болен/здоров, лечить/не лечить и т.д. Радикализм в диагностике АГ должен уступить место взвешенности и рассудительности, тщательному учету множества факторов риска.

АД ниже 140/90 мм рт.ст. наблюдается только у 27% пациентов с АГ, и это положительный максимум, причем только в США. В целом же в мире адекватный контроль АГ имеет место всего лишь у 6% пациентов.

Выводы. Решение проблемы АГ не является простым делом, и здесь еще предстоит большая работа. Отдельно стоящим вопросом являются критерии диагностики АГ и ее клиническая эволюция. Ключевым моментом, без которого трудно рассчитывать на успех, является все, что связано с самим измерением АД. Прежде всего, надо воспитывать культуру использования только сертифицированных приборов для измерения АД. Как врачам, так и пациентам предпочтение следует отдавать автоматическим электронным анероидным измерителям АД, «работающим» как при синусовом ритме, так и аритмиях. Во-вторых, врач должен не просто знать и выполнять правила измерения АД сам, но обучить этому своего пациента и каждый раз проверять его навыки. Измерение АД должно обязательно дополняться амбулаторным и/или домашним (измерением самим пациентом или его родственниками) в строгом соответствии с протоколом измерения. Только таким путем можно избежать ошибочного назначения лечения тем, кому оно не показано, и своевременно лечить тех, кто в этом нуждается.

Пришло время не рубить, а развязывать узлы.

 

 

 

По материалам: Medicus Amicus, №5 2006