Лечение хронической венозной недостаточности

   

Хронической венозной недостаточностью страдают около 50% трудоспособного населения Европы. Это одно из наиболее распространенных заболеваний сосудов и актуальная проблема современной ангиологии. Заболевание приводит к снижению трудоспособности, а нередко к инвалидизации, требует значительных материальных затрат на лечение, ситуация усугубляется тем, что оперативное вмешательство не всегда эффективно и целесообразно. Ведущие ученые Института хирургии и трансплантологии АМН Украины высказывают свои мнения о патогенезе и лечении этого заболевания.

— Хроническая венозная недостаточность — это комплекс клинических признаков и симптомов, обусловленных венозной гипертензией при неострых заболеваниях магистральных вен нижних конечностей. Наиболее частыми симптомами хронической венозной недостаточности (ХВН) являются боль, ощущение жара, тяжести в ногах, ночные судороги. Они могут быть одно- или двусторонними, со временем, особенно при постоянном тепловом воздействии, становятся более выраженными. При этом заболевании повреждаются и деформируются большая и малая подкожные вены. При клиническом обследовании выявляются маленькие расширенные венулы, телеангиэктазии, или сосудистые «звездочки». При более глубоком расположении поверхностных вен или при варикозе глубоких вен видимых изменений не наблюдается.

На сегодняшний день не вызывает сомнений тот факт, что нарушение мышечно-венозного насоса — основная причина развития и прогрессирования макроциркуляторных нарушений при ХВН. Последняя клиническая классификация хронической венозной недостаточности (СЕАР, 1999) выделяет следующие стадии ХВН.

 

Стадия 0: при осмотре и пальпации признаки хронической венозной недостаточности отсутствуют.

Стадия 1: появление телеангиэктазий и сети расширенных мелких подкожных вен.

Стадия 2: варикозное расширение подкожных вен.

Стадия 3: отеки.

Стадия 4: кожные изменения, обусловленные заболеванием вен (пигментация, венозная экзема, липодерматосклероз).

Стадия 5: кожные изменения стадии 4 и зажившая рана.

Стадия 6: кожные изменения стадии 4 и активная рана. Патогенетические механизмы — врожденная или приобретенная несостоятельность венозных клапанов — вызывают патологический рефлюкс, сегментарную обструкцию или облитерацию венозных сегментов.         Развитие посттромботических или варикозных язв обусловлено, прежде всего, глубокими гемодинамическими расстройствами и стойкой венозной гипертензией — застоем венозной крови в поверхностных, глубоких и коммуникантных венах нижних конечностей, патологически измененным током крови, когда она из глубоких вен через коммуникантные направляется в поверхностные. При включении артериовенозных шунтов «дезорганизация» кровотока усиливается.

   Отек чаще всего развивается к вечеру, локализуется преимущественно в области лодыжек и тыльной поверхности стопы, отечные ткани имеют мягкую консистенцию, кожа бледная, видны следы от ношения носков, чулок. Степень отека зависит от длительности статической нагрузки, времени года, фазы менструального цикла. Гемодинамические, гемореологические изменения вместе с патологическими (функциональными, а со временем и морфологическими) нарушениями в сосудистой стенке формируют цепочку нарушений на уровне микроциркуляторного русла (МЦР). Происходит трансэндотелиальная миграция лейкоцитов, возникающая в результате дисфункции эндотелия. Фиксированные в капилляре лейкоциты вызывают снижение капиллярного кровообращения и развитие микронекрозов ткани. Активированные лейкоциты, выделяя агрессивные субстанции, такие как цитокины, лейкотриены, свободные радикалы и протеолитические ферменты, способствуют развитию воспаления и вызывают некроз тканей.

Кроме того, экстравазация белка в паравазальное пространство приводит к накоплению фибрина в тканях с образованием «фибриновых манжет» вокруг капилляров, усиливает метаболические изменения в тканях, стимулируя эпидермальный некроз. Это усугубляет процесс ишемии кожи и мышц, вызывает трофические нарушения. Знание патогенеза очень важно в лечении хронической венозной недостаточности, поскольку хирургическая коррекция только механических нарушений не приводит к желаемому результату.

   Главными принципами хирургического лечения пациентов с трофическими венозными расстройствами должны быть обоснованность, адекватность, своевременность и этапность при использовании корригирующих и реконструктивных операций на венах. Основа лечения хронической венозной недостаточности — это хирургия, компрессия и склеротерапия. При хирургическом лечении ХВН возможны следующие осложнения: некроз краев раны (1,7%), лимфома (0,5%), рожистое воспаление (0, 05%), гематома (10%), лимфорея (7%), ТЭЛА (0,04−0,07%).

   Реабилитация в послеоперационном периоде играет важную, а часто и решающую роль в профилактике прогрессирования трофических нарушений. В курс лечения всех стадий хронической венозной недостаточности, особенно осложнений, обязательно следует включать микронизированный флавоноидный препарат Детралекс. Он предупреждает или устраняет капиллярный стаз, уменьшает вязкость крови, увеличивает скорость движения эритроцитов, эффективно действует на венозный тонус, лимфатический дренаж и микроциркуляцию.

— Существует анатомическая и функциональная связь между венозной и лимфатической системами. Отек тканей, их последующий склероз, постоянное повышение давления в венах нижних конечностей приводят к изменению структуры лимфатических сосудов, вследствие чего нарушается отток лимфы. Хроническая лимфовенозная недостаточность, полиморфная с точки зрения этиологии, патогенеза и клинического течения, сочетается с декомпенсацией лимфооттока. Для нее характерны все признаки венозного стаза: варикозное расширение подкожных вен, индурация, гиперпигментация кожи голени, агрессивный целлюлит, липодермосклероз, трофические язвы, отеки, степень которых не соответствует таковым при «чистой» ХВН; а также осложнения в виде рожистого воспаления, мучительной лимфореи из трофических язв, обусловленной декомпенсацией лимфооттока.

   Высокоинформативные функциональные методы диагностики венозной гемодинамики вен нижних конечностей позволяют уточнить характер и степень поражения. По данным ультразвукового дуплексного ангиосканирования определяют проходимость магистральных вен, их размер, наличие ретроградного тока крови, выявляют выраженную эктазию, тромбоз, функциональную несостоятельность вен икроножной мышцы. Для оценки состоятельности клапанного аппарата глубоких и поверхностных вен рекомендуется использовать пробу Вальсальвы или компрессионные пробы. В трудных клинических случаях, особенно при хронической лимфовенозной недостаточности (ХЛВН), рекомендуется проводить УЗИ мягких тканей конечности.

   Своевременная и адекватная коррекция гемодинамики — надежная профилактика венозных осложнений. Не вызывает сомнений, что основной радикальный метод лечения хронической венозной недостаточности — патогенетически обоснованное оперативное вмешательство с обязательным послеоперационным назначением адекватной компрессионной терапии.

   Неотъемлемый компонент комплексного лечения пациентов с венозными нарушениями и язвами — поддерживающие курсы лечения флеботропными препаратами поливалентного механизма действия, наибольшей популярностью среди них пользуется препарат Детралекс (компания «Servier», Франция), который является микронизированной флавоноидной фракцией, содержащей диосмин (90%) и гесперидин (10%).

   Гамма-бензопироны, или флавоноиды включают в себя различные вещества растительного происхождения. Одним из основных представителей флавоноидов является диосмин, он имеет низкую гидрофильность, поэтому плохо всасывается в кишечнике. Микронизация препарата существенно уменьшает размер частиц, повышает растворимость и абсорбцию. Всасываемость препарата можно определить по его экскреции с мочой, которая отображает степень интестинальной абсорбции. Микронизация — новый высокотехнологический метод, который позволяет уменьшить размер 60−микронных частиц диосмина, которые плохо всасываются слизистой оболочкой кишечника, до частиц размером 2 микрона, что достоверно повышает всасывание препарата на 30%, по сравнению с немикронизированным диосмином. Детралекс обеспечивает быстрый и длительный эффект при лечении больных с хронической венозной недостаточностью.

   Венозный рефлюкс у пациентов с хронической венозной недостаточностью приводит к гиперволемии и повышению периферического венозного давления. Наиболее существенные гемодинамические перегрузки в периферической венозной системе возникают при ходьбе, частые и сильные гемодинамические «удары» приводят к потере тонуса вен и неминуемо влияют на систему микроциркуляции. У пациентов с тяжелыми осложнениями ХВН Детралекс уменьшает диаметр лимфатических сосудов, снижает лимфатическое давление и улучшает лимфатический дренаж путем увеличения количества открытых лимфатических сосудов. Все это способствует лучшему оттоку интерстициальной жидкости. Результаты радионуклидных методов исследования подтверждают достоверное уменьшение лимфедемы. Этот факт убедительно доказывает, что улучшение венозного и лимфатического дренажа способствует хорошему лимфатическому эффекту. Детралекс угнетает адгезию и миграцию лейкоцитов, проявляя прямое защитное действие на микроциркуляторное русло. Снижение гиперпроницаемости капилляров, повышение резистентности их стенки обеспечивают улучшение диффузии кислорода и перфузии кожи.

Детралекс применяют по 2 таблетки в день постоянно. Он отличается хорошей переносимостью, не имеет противопоказаний при беременности. При длительном применении эффект Детралекса усиливается.

— Трофические язвы — тяжелое осложнение хронической венозной недостаточности. Причинами его возникновения являются варикозная, посттромботическая болезнь, ангиодисплазия. Если трофические нарушения возникают через 10−15 лет после начала варикозной болезни (ВБ), то в случае перфорантной формы ВБ, обусловленной недостаточностью клапанов перфорантных вен, именно трофическая язва бывает первым симптомом заболевания. Как следствие острого тромбоза глубоких вен наступает посттромбофлебическая болезнь (ПТФБ). У пациентов с острым тромбозом глубоких вен в течение года развиваются гемодинамические нарушения, которые ведут к образованию ХВН, в т.ч. трофических язв.

   Площадь язв может варьировать от 10 до 50 см2, они образуются на левой нижней конечности — в 53,2, на правой — в 40,5, на обеих нижних конечностях — в 6,3% случаев. Типичная локализация язв — медиальная поверхность средней и нижней части голени, встречаются и циркулярные язвы. Частота возникновения трофических язв голени при хронической венозной недостаточности прямо пропорциональна длительности течения и нарастанию декомпенсации венозного кровотока в дистальных отделах пораженной конечности. О необратимых изменениях в окружающих мягких тканях свидетельст-вуют гиперпигментация, индурация, целлюлит и липодермосклероз. Особое внимание следует уделять трофическим язвам на фоне хронической лимфовенозной недостаточности.

   При длительном течении заболевания назначение антибиотиков и мазевых повязок приводит к развитию аллергических дерматитов в зоне трофических расстройств, пиодермии, микоза стоп. Частые рецидивы рожистого воспаления — к лимфостазу и слоновости нижних конечностей. Воздействие ультрафиолетового облучения и длительное бесконтрольное применение мазей на дегтевой основе способствуют малигнизации язв.

   Постановка правильного диагноза и определение основных патогенетических механизмов развития трофической язвы достаточно сложны. Трофическую язву венозной этиологии устанавливают при наличии характерных жалоб, сопутствующего варикозного расширения вен, острого венозного тромбоза в анамнезе (травмы мягких тканей и переломы костей, особенно таза и нижних конечностей, оперативные вмешательства, гипертоническая болезнь).

   Существует несколько методов лечения хронической венозной недостаточности, в зависимости от степени поражения, начиная с неинвазивных, и заканчивая хирургическими методами — склеротерапией и тромбэктомией. Однако известный хирург Бильрот еще в 1924 году предупреждал, что трофические язвы нужно не только лечить, их нельзя допускать.