Сегодня 17 сентября 2019
Медикус в соцсетях
 
Задать вопрос

ЗАДАТЬ ВОПРОС РЕДАКТОРУ РАЗДЕЛА (ответ в течение нескольких дней)

Представьтесь:
E-mail:
Не публикуется
служит для обратной связи
Антиспам - не удалять!
Ваш вопрос:
Получать ответы и новости раздела
28 августа 2002 04:42

ОСТЕОПОРОЗ: ПРОФИЛАКТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, РЕАБИЛИТАЦИЯ.

 Ирина Анатольевна Скрипникова, кандидат медицинских наук, ревматолог, старший научный сотрудник Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины.
 – Ирина Анатольевна, большинство врачей уже знают, что такое остеопороз. Определенный скепсис с их стороны, на мой взгляд, вызывает лишь утверждение о возможности его лечения и профилактики.
– Да, многолетний опыт изучения остеопоро­за за рубежом показывает, что ни один из существующих в настоящее время ле­карственных препаратов не может на­дежно (на 100%) восстановить количе­ство и качество костной массы. А вот что касается профилактики, то тут сомнения совершенно напрасны. Поскольку сохра­нение костной массы задача более лег­кая, чем ее восстановление – основной мерой в борьбе с заболеванием яв­ляется именно профилактика.
Проблема остеопороза касается очень многих специалистов – ортопедов, эндокринологов, ревматологов, геронтологов, гинекологов, так как он сопутствует многим заболеваниям. Но и терапевты не должны стоять в стороне, наоборот, они находятся на самом переднем крае. Болезнь эта очень коварна, долгие годы протекает скрытно, главные «мишени» – область позвоночника (деформация и оседание позвонков), лучевая кость и шейка бедра. Обнаруживают ее в запущенной стадии, как правило, после перелома, когда лечение мало эффективно. Поэтому предупредить пациента об опасности, принять меры защиты, на мой взгляд, является делом чести врача, святым долгом перед пациентом.
Эпидемиологическое исследование, проведенное недавно в Москве, выявило наличие остеопороза у 28% женщин и мужчин. Начальное снижение костной массы обнаружено у 50% жителей столицы в возрасте 50 лет и старше. Это тревожный сигнал и для врачей, и для пациентов.
Современная денситометрическая техника позволяет выявить минимальные отклонения в костной массе – от 1–2%. Идеальный вариант – специальные кабинеты в небольших клиниках и поликлиниках, оснащенные скрининговыми приборами, где можно было бы обследовать максимально широкий круг пациентов, выявить болезнь на ранних стадиях, спрогнозировать ее течение и своевременно начать лечение. К сожалению, об этом пока приходится только мечтать. И тем не менее в Москве сегодня уже есть центры, куда можно направить пациентов со сниженной костной массой для окончательной диагностики.
–        И все же, что необходимо знать врачу о профилактике остеопороза?
–              Меры первичной профилактики достаточно просты и нашим врачам хорошо известны: основное внимание уделяется факторам, влияю­щим на достижение максимального пика костной массы. Прежде всего, это рациональное питание, адекватная физическая активность, отказ от вредных привычек, инсоляция. В процессе жизни костная масса или минеральная плотность костной ткани (МПКТ) сначала возрастает, достигая пика к 25–30 годам, затем, в течение нескольких лет, сохраняется на определенном уровне и начинает постепенно снижаться после 40–45 лет. Размер костей и костная масса на 80% генетически запрограммированы, однако, целый ряд средовых факторов могут влиять на достижение максимального уровня и на ее сохранение. Поэтому употребление кальция в пределах возрастных норм входит в систему мер первичной профилактики.
 
Суточная потребность в кальции (в мг) в разные периоды жизни
Возраст и контингент
Количество элементарного кальция
Дети
До 6 мес
400
До 1 года
600
1−10 лет
800
11−18 лет
1500
Взрослые
18−30 лет
800−1000
30−50 лет
800−1000
Беременные и кормящие
1200
Женщины в период менопаузы
Не получающие препараты
1500
Получающие эстрогены
1000
Получающие витамин Д
800
Мужчины после 70 лет
1200


Наиболее ответственным в накоплении массы трабекулярной и кортикальной кости является период между 11 и 16 годами. Надо обратить внимание и на тот факт, что в последние годы возросла распространенность ряда медицинских факторов риска развития остеопороза у подростков, например, гипоэстрогении у девочек и гипоандрогенемии у мальчиков. По данным эндокринологического центра, число девушек 13–18 лет с нарушениями менструального цикла увеличилось до 30%, число юношей и девушек с задержкой полового развития составляет 32%. Как известно, дефицит половых гормонов ведет к отрицательному балансу кальция в организме. Недавние исследования показали, что добавление в препубертате девочкам и мальчикам 500–1000 мг карбоната кальция к ежедневному рациону увеличивает скорость отложения его в костной ткани.
 
Содержание элементарного кальция в различных солях
Содержание кальция (элемента) в мг на 1000 мг соли
Карбонат кальция                                                                            400
Хлорид кальция                                                                               270
Цитрат кальция                                                                                211
Глицерофосфат кальция                                                                 191
Лактат кальция                                                                                 90
Глюконат кальция                                                                           290
Фосфат кальция двуосновной ангидрид                                       130
Фосфат кальция двуосновной дигидрид                                       230
Фосфат кальция трехосновной                                                       400
 
Вторичная профилактика требует более серьезных усилий. Участковый терапевт, семейный доктор, должен ясно себе представлять, кого из его подопечных может подстерегать опасность. Исследования зарубежных ученых, подтвержденные и нашими данными, позволили определить своеобразные группы риска.
 
Группы риска:
 
1. Женщины хрупкого телосложения со светлой кожей, бездетные или имеющие только одного или двух детей, с семейным анамнезом переломов позвоночника или шейки бедра;
2. Женщины с ранней или искус­ственной менопаузой;
3.  и мужчины с различ­ными заболеваниями, перечислен­ными в разделе «Классификация остеопороза»;
4. Лица, принимающие лекарст­венные препараты, побочным эф­фектом которых является сниже­ние костной массы.
 
Если женщинам с определенными конституциональными особенностями и отягощенным семейным анамнезом для профилактики остеопороза может быть достаточно сбалансированного питания и регулярных физических упражнений, то женщинам с ранней и, особенно, с искусственной менопаузой показано применение гормонзаместительной тера­пии (ГЗТ). Более подробно о различных режимах лечения можно узнать из специальной литературы, в том числе и из публикаций в журнале «Остеопороз и остеопатии». Кроме того, недавно в издательстве «Бином» вышла переводная монография американских авторов Б. Л. Риггза и Д. Мелтона «Остеопороз. Этиология, диагностика, лечение». Книгу можно купить в магазинах «Медицинская книга» и «Библиоглобус».
 
Продукты питания с наибольшим содержанием кальция
(рассчитано в мг кальция на 100 г продукта)
1. Молочные продукты
молоко 3%
100
молоко 1%
120
йогурт
120
сметена
100
творог
95
козий сыр
300
плавленный сыр
300
твердый сыр
600
2. Рыба
рыба вяленная с костями
3 000
сардины с костями
350
рыба отварная
30
3. Фрукты, орехи, семена
инжир
57
курага
170
изюм
56
миндаль
254
арахис
70
кунжут
1150
семена тыквы
60
семена подсолнечника
100
4. Зеленые овощи
сельдерей
240
зеленый лук
60
капуста
60
зеленые оливки
77
5. Черный хлеб
60
Суточное потребление кальция должно составлять в среднем 1000−1500 мг предпочтительно с пищей
 
– Заподозрив неладное, лечащий врач направляет человека на обследование – денситометрию, которая, допустим, подтверждает его подозрения. Его дальнейшие действия?
– Программа минимум – замедление или прекращение потери костной массы. Следующий этап – увеличение костной массы, улучшение функционального состояния больного. Имеется в виду уменьшение болевого синдрома в позвоночнике и периферических костях, восстановление трудоспособно­сти и нормального психоэмоционального со­стояния.
Терапия остеопороза должна быть комплексной, проводиться длительно в виде непрерывного или курсового лече­ния. Поскольку в настоящее время нет идеального препарата для лечения остео­пороза, перспективна комбинированная терапия, при которой пре­параты назначаются одновременно или последовательно. Выбор лекарственных средств осуществляется индивидуально в зависимости от формы болезни, скорости костного обмена (о которой можно судить по био­химическим показателям костного мета­болизма), тяжести клинического течения, сопутствующих заболеваний. Увеличение МПКТ более чем на 1% и нормализация биохимиче­ских покаателей, если они были изменены, свидетельствуют об эффективности проводимой терапии. Учитываться должна и положительная динамика клинической картины: уменьшение болевого синдрома, повышение функциональной активности.
Большое значение в комплексной терапии имеет симптоматическая терапия обезболивающими препаратами (нестероидными противоваспалительными средствами, анальгетиками) и миорелаксантами, которые позволяют уменьшить болевой синдром, мышечное напряжение, тем самым расширить двигательную активность пациента и ускорить начало реабилитационных мероприятий.
В настоящее время имеется довольно большой выбор эффективных лекарственных препаратов, позволяющих уменьшать или купировать клинически выраженные симптомы заболевания и предупреждать развитие переломов.
 
Группы препаратов, использующиеся для лечения остеопороза
 
1.      Препараты, подавляющие резорбцию костной ткани:
      эстрогены   
      бисфосфонаты
      кальцитонины
      кальций
      тиазидные диуретики
2.      Препараты, стимулирующие костеобразование:
      производные фтора
      анаболические стероиды
      фрагменты паратиреоидного гормона (ПТГ)
      гормон роста
3.      Препараты, влияющие на резорбцию, костеобразование и обладающие экстраскелетными эффектами:
      активные метаболиты витамина Д
      иприфлавон (остеохин)
      оссетн-гидроксиаппатитный комплекс (остеогенон)
 
– А если болезнь зашла слишком далеко, или, увы, трагедии избежать не удалось…
– Наличие свежих компрессионных переломов позвоночника, сопровождающихся выраженным болевым синдромом, изменение осанки в виде усиленного грудного кифоза, а главное – снижение показателей минеральной плотности кости ниже 2,5 стандартных отклонений по данным денситометрии, является абсолютным показанием для назначе­ния корсетов. В слу­чае острого болевого синдрома целесооб­разно ношение корсета Гессинга в тече­ние полугода на фоне проводимой этиопатогенетической терапии. После умень­шения болевого синдрома и на фоне от­сутствия новых переломов возможна за­мена корсета Гессинга на корсет Ленин­градского типа или полукорсетов. Их следует носить днем, когда возрастает ста­тическая нагрузка на позвоночник, но не более 4–5 часов. Дли­тельность пользования ортезом определя­ется индивидуально для каждого больного на основании клинической картины, ди­намики денситометрических показателей.
Корсет напоминает пациенту о том, что нужно избегать резких движений и силовых нагрузок в течение дня, предотвращает дальнейшее форми­рование сутулости, способствует уменьшению болево­го синдрома, а в случае острых ком­прессионных переломов повышает внутрибрюшное давле­ние, разгружая тем самым тела по­звонков и предотвращая развитие новых переломов.
Систематические физические упраж­нения и курсы массажа рекомендованы как пациентам с неосложненным остеопорозом так и после переломов костей. Пациентам со свежими переломами рекомендован постельный режим на твердом щите, но не на длительное время, так как известно, что гипокинензия снижает ми­неральную плотность и уменьшает проч­ность кости. В этот период в основном проводится медикаментозная терапия и возможна дыхательная гимнастика.
По мере уменьшения болевого синдрома не­обходимо расширение двигательного ре­жима и увеличение интенсивности уп­ражнений. Упражнения, направленные на укрепление мышц спины, живота и ниж­них конечностей, могут выполняться по началу в положении «лежа» с постепен­ным переходом в положение «стоя». Уп­ражнения с дозированной нагрузкой в положении «стоя» должны выполняться не ранее, чем через 3–4 мес. лекарствен­ной терапии. Наиболее оптимальным яв­ляется выполнение упражнений в воде и плавание, поскольку в данном случае пол­ностью снимаются нагрузки на скелет. Важная роль в реабилитации пациен­тов с остеопорозом отводится массажу, который направлен на улучшение сокра­тительной способности мышц, повыше­ние их тонуса, эластичности, возрастание подвижности связочного аппарата, кото­рые представляют «каркас», поддерживаю­щий позвоночник. Поддержание мышеч­ного тонуса способствует сохранению уверенной походки и снижению риска падений.
–         Ирина Анатольевна, последний вопрос: где можно пройти денситометрическое обследование?
–         В Эндокринологическом научном центре, в Институте ревматологии, в ЦИТО, в ГКБ № 23, ну и, конечно, у нас – в Государственном научно-исследовательском центре профилактической медицины по адресу: Петроверигский переулок, дом 10. Телефон: 927 0359.
 
 

Поделиться:




Комментарии
Смотри также
23 октября 2002  |  01:10
Научный центр здоровья детей РАМН: новые рубежи.
Академик РАМН Александр Александрович БарановПрошло почти три года после нашего первого репортажа из стен Научного центра здоровья детей РАМН.  Перемены, произошедшие за это время,