Сегодня 11 декабря 2019
Медикус в соцсетях
 
Задать вопрос

ЗАДАТЬ ВОПРОС РЕДАКТОРУ РАЗДЕЛА (ответ в течение нескольких дней)

Представьтесь:
E-mail:
Не публикуется
служит для обратной связи
Антиспам - не удалять!
Ваш вопрос:
Получать ответы и новости раздела
12 марта 2009 05:36   |   Н. Е. Буров, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии РМАПО

Кислотно-аспирационный синдром (синдром Мендельсона)

 
Аспирация желудочного содержимого (КАС) относится к разряду грозных и потенциально смертельных осложнений общей анестезии. При попадании кислого содержимого желудка (при рН<2,5–3) возникает химический ожог слизистой трахеобронхиального дерева. Клинически это проявляется выраженным бронхоспазмом, удушьем, нарастающей гипоксией, экспираторной одышкой, цианозом, тахикардией, отеком легкого и остановкой сердца на операционном столе. При своевременном и быстром проведении реанимационных мероприятий удается спасти пациента от неминуемой смерти, но в последующем могут развиться тяжелые осложнения со стороны легких, связанные с пневмонитом, интерстициальным отеком, разрушением сурфактанта, деструкцией стенок и ателектазом альвеол, развитием РДС и полиорганной недостаточности.
Основной причиной КАС является рвота или регургитация, которые могут возникнуть в различные периоды анестезии, когда снижены защитные рефлексы гортани. В анестезиологической практике наиболее реальной причиной КАС является регургитация (пассивное истечение желудочного содержимого в ротоглотку) в силу специфики анестезиологического пособия.
Причиной регургитации и факторами повышенного риска КАС являются: полный желудок (прием пищи в пределах 4–6 часов), наркотическая депрессия, заторможенность, алкогольное опьянение, беременность начиная с 22–23 недели, (когда появляется гормональная перестройка, снижается продукция гастрина и развивается гипотония желудка), острые хирургические заболевания органов пищеварения, ожирение, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикулы и воспалительные процессы а нижней трети пищевода, вздутие живота, повышение внутрибрюшного и внутрижелудочного давления, особенно при введении миорелаксантов деполяризующего действия. Наибольший риск КАС возникает при анестезии в практике неотложной хирургии и в акушерстве при оперативном родоразрешении (кесарское сечение).
При выборе эндотрахеального варианта общей анестезии профилактика КАС слагается из двух главных мероприятий: системы общей и специальной антацидной подготовки больных, и правильным выполнением технических приемов введения в анестезию.
Антациды – это основания, которые при взаимодействии с желудочным соком приводят к его нейтрализации или повышению рН свыше 3,5 ед. При этом попадание желудочного содержимого в трахею не сопровождается химическим ожогом и повреждения мерцательного эпителия менее опасны.
Система профилактики КАС слагается из соблюдения следующего алгоритма:
1. Перед операцией больного не должны кормить и поить. При нарушении этого режима плановая операция откладывается. В экстренных случаях необходимо опорожнение желудка через зонд. Перед извлечением зонда необходимо ввести двойную дозу антацида (жженая магнезия, 150; бикарбонат натрия, 25; карбонат магния, 25). Доза: 1 чайная ложка на 0,25 стакана воды, за 15–30 мин до индукции. При отсутствии данного антацида может быть применен альмагель 2 чайные ложки за 15–20 мин до наркоза.
Однако предпочтительней вводить внутрь растворимые антациды:
цитрат натрия 0,3 М раствор (15–30 мл) или бикарбонат натрия, поскольку в случае аспирации они не повреждают легочную ткань в отличие от взвесей магния и алюминия.
2. Подготовку антацидами планового больного можно провести за 2 часа перед операцией блокаторами Н2−рецепторов гистамина – ранитидин, (150 мг внутрь, 50 мг в/м или в/в), или циметидин (300 мг внутрь), которые обеспечивают надежную нейтрализацию желудочного сока.
3. В подготовку экстренного больного должен быть включен также метоклопрамид (церукал) в дозе 10 мг в/м за 30 мин до наркоза. Он повышает тонус кардиального жома пищевода и повышает градиент давления. Необходимо помнить, что атропин, включенный в премедикацию, снижает действие церукала и доза его может быть увеличена до 20 мг.
4. После премедикации больному придают положение Фовлера на операционном столе, подготавливают к работе надежный отсос, ларингоскоп, 2 эндотрахеальные трубки, проводят инструктаж 2−му помощнику как выполнять прием Селлика.
5. Проводят денитрогенизацию 100% О2 в течение 3–4 мин для создания надежного резерва кислорода в легочных объемах,
6. Вводный наркоз проводится одним из внутривенных анестетиков (диприван, тиопентал, калипсол, бриетал и пр.) и осуществляют оксигенацию и масочную компенсацию дыхания.
7. После наступления наркотического сна вводят апнойную дозу миорелаксанта и сразу же применяют прием Селлика – путем надавливания перстневидного хряща к телам шейных позвонков. Этот прием предотвращает пассивное поступление желудочного содержимого в ротоглотку.
8. При расслаблении жевательных мышц, проводят быструю ларингоскопию и интубацию трахеи не дожидаясь развития фибрилляции мышц живота. Проверяют правильное стояние трубки, раздувают манжетку и переводят больного на ИВЛ.
9. Повторно вводят зонд в желудок, если перед наркозом он был удален.
10. После операции производят экстубацию при полном восстановлении у пациента сознания, дыхания, мышечного тонуса.
Если в период индукции во время прямой ларингоскопии замечена регургитация, а голосовая щель еще не обнажена, то одна из приготовленных эндотрахеальных трубок может быть введена в пищевод для отвода желудочного содержимого, а для интубации сразу же используется вторая трубка.
Если содержимое желудка «затопило» вход в голосовую щель, то после быстрого удаления жидкости производится интубация трахеи и осуществляется перевод больного на ИВЛ лишь после тщательной санации трахеобронхиального дерева, которая должна проводится в положении Тренделенбурга. Во время санации дыхательных путей допустимо введение 5–10 мл 0,5% раствора бикарбоната для нейтрализации желудочного сока.
При этом искусственная вентиляция легких проводится 100% О2 и незамедлительно назначаются бронхолитики (эуфиллин 2,4%−10мл в/в с последующим в/в 10–20 мл на 500 мл 5% раствора глюкозы в течение 2−х час). При отсутствии эффекта применяют алупент 0,5 мг в/в, адреналин 0,2–0,3 мл. Хороший эффект достигается введением 3–4 капель изадрина через эндотрахеальную трубку.
Сразу же назначаются кортикостероиды (преднизолон 90–120 мг, целестон (бетаметазон) 4–20 мг), гепарин 5000 х 4, проводится инфузионная терапия. После выведения больного из бронхиолоспазма и нормализации газообмена должна проводится бронхоскопия с диагностической и лечебной целью. Плановые операции при этом отменяются.
Экстренная операция может быть начата после выведения больного из критической гипоксии и коррекции газообмена.
После операции при условии полного восстановлении сознания, дыхания и мышечного тонуса больного можно экстубировать лишь после проведения пробы на адекватность газообмена (самостоятельное дыхание воздухом в течение не менее 30 мин). Экстубация при этом позволяет пациенту надежно откашляться и удалить остатки раздражающих агентов. За больным должно быть установлено динамическое наблюдение в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии.
Анализ причин возникновения КАС показывает, что общим недостатком в лечебных действиях врачей анестезиологов является несоблюдение алгоритма действия профилактического и технического порядка. В судебно-медицинских делах, как правило, отсутствует объяснение анестезиолога о причинах отказа от введения желудочного зонда или других приемов опорожнения желудка, что часто рассматривается как вина анестезиолога.

Поделиться:




Комментарии
Смотри также
24 марта 2009  |  09:03
Нутриционное лечение гастроэнтерологических больных
В настоящее время все большее внимание уделяется нутриционной поддержке больных в стационаре. В условиях катаболизма и гиперметаболизма, сопровождающих патологическое состояние организма, возрастает потребность в белке и энергии. Задача врача – обеспечить адекватное состояниe больного поступлением пластических и энергетических материалов.
29 октября 2008  |  04:10
Изжога
Изжога обычно возникает при забрасывании кислого желудочного содержимого в пищевод. Это случается чаще всего у больных с повышенной кислотностью желудочного сока, но в редких случаях может наблюдаться у анацидных гастритах при повышенной чувствительности слизистой пищевода к желудочному соку. Иногда причиной изжоги являются нервные расстройства и заболевания.
24 августа 2007  |  01:08
Современные проблемы энтерального питания. Когда? Чем? Сколько?
В статье представлена, основання на многолетнем опыте, методика начальных этапов ЭЗП, направленная на наиболее раннее обеспечение пациенту полной дозы белков и калорий энтеральным путем.
23 января 2007  |  01:01
Инфекции ЖКТ
Как приавльно подобрать антибиотикотерапию при забоелваниях желудочно-кишечного тракта. Статья больше для специалистов, однако и пациентам будет полезно с ней ознакомиться.
18 января 2007  |  01:01
Инфекции желудочно-кишечного тракта
В статье представлены основные причины возникновения инфекционных заболеваний желудочно-кишечного тракта и методы их лекарственной терапии.