Заболевания → Боли и появление припухлости в области половых органов
Оценка одновременно возникшей у больного острой боли в мошонке и ее припухлости является одной из наиболее сложных задач при дифференциальной диагностике урологических заболеваний. Например, дифференциальная диагностика перекрута яичка и воспаления его придатка (эпидидимит) является очень ответственной (в частности, по фактору времени) и имеет решающее значение при выборе методики лечения. Дифференциальная диагностика наиболее часто встречающихся патологических процессов в мошонке рассматривается далее.<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />
Перекрут яичка является наиболее острым из всех патологических состояний органов мошонки. В этой ситуации очень важны точная диагностика и пристальное внимание к больному, поскольку скорость проведения лечения определяет шансы на спасение яичка. Начало болей чаще всего острое и может быть (но не обязательно) связано с физической нагрузкой. Чаще всего отмечается выраженная боль с 1-х часов заболевания. При отсутствии лечения в течение первых суток интенсивность болей обычно несколько уменьшается по мере развития инфаркта и утраты чувствительности в пораженном яичке. Через несколько дней возникает новый болевой пик в результате увеличения отека и воспаления в окружающих оболочках и стенке мошонки вплоть до образования ее флегмоны. При отсутствии лечения процесс приводит к некрозу тканей с их расплавлением и образованием абсцесса или к постепенной атрофии органа.
При эпидидимите боль обычно вначале нарастает постепенно и на первых этапах локализуется в заднелатеральной части мошонки. У молодых мужчин в анамнезе часто отмечается заражение инфекцией, передающейся половым путем, или симптомы сопутствующего уретрита. У пациентов моложе 35 лет наиболее частым этиологическим фактором эпидидимита является Chlamidia trachomatis, в то время как кишечные бактерии (например, Е. coli, Klebsiella sp. и Enterococcus) чаще встречаются у пациентов старше 35 лет. В последней группе, особенно у мужчин старше 50 лет, симптомы обструкции шейки мочевого пузыря могут сосуществовать с клинической картиной эпидидимита, при этом патофизиологически процесс выглядит как нарушение акта опорожнения мочевого пузыря и как следствие инфекции, восходящей до придатка яичка. Важно исключить задержку мочи в мочевом пузыре путем пальпации, перкуссии или других методов (УЗИ). При бурно развивающемся эпидидимите такие симптомы, как локализованная индурация придатка и боль при пальпации, могут быть не обнаружены, и при физикальном обследовании находки будут такими же, как в поздней фазе перекрута яичка. На этом этапе болезни показано исследование интенсивности кровоснабжения яичка, иногда — пробное хирургическое вмешательство. После окончания воспалительного процесса возможны исследование скорости кровотока, ретроградная уретрография или цистоскопия.
Симптомами, выявляемыми при осмотре мошонки, характерными для инфицирования или воспалительного процесса, являются гиперемия, появление на коже мошонки участков с малоподвижной кожей, флюктуация, крепитация или выделение гноя. Первичное инфицирование стенки мошонки или мягких тканей промежности (например, гангрена Фурнье) может сопровождаться лихорадкой, симптоматикой сепсиса и описанными выше симптомами. Важно быстро организовать консультацию уролога и максимально быстро начать лечение, поскольку заболевание может неуклонно прогрессировать.
Опухоль яичка классически выглядит как безболезненная припухлость в пределах яичка. Фактически в 95% случаев увеличение яичка оказывается злокачественной опухолью, в то время как огромное большинство опухолей, расположенных вне яичка, являются доброкачественными. При малейшем подозрении на опухоль (в пределах яичка или вне его) больного следует немедленно направить к урологу.
Ущемленная паховая грыжа может выглядеть как опухоль, обнаруживаемая в мошонке. При осмотре можно обнаружить утолщение в области основания мошонки, где будет располагаться грыжевой мешок, спускающийся из наружного отверстия пахового канала в мошонку. Если петля кишки проникает в грыжевое выпячивание, то при аускультации можно услышать шум перистальтики. Грыжевое отверстие часто обнаруживается при пальпации паховой области; размеры грыжевого выпячивания могут уменьшиться, если пациент лежит в расслабленном состоянии.
Другие доброкачественные образования мошонки — гидроцеле, сперматоцеле и варикоцеле. Гидроцеле может быть болезненным, если оно больших размеров или инфицировано; диагноз может быть поставлен после обнаружения жидкости между париетальной и висцеральной оболочками tinicae vaginalis путем пальпации или при трансиллюминации. Важно иметь в виду, что в 10-15% случаев опухолей яичка гидроцеле может быть реактивным или следствием злокачественного процесса, поэтому при наличии сомнений по поводу состояния яичка, окруженного накопившейся жидкостью, необходимо выполнить УЗИ мошонки.
Сперматоцеле — это кистозное расширение эфферентных протоков в том месте, где они покидают яичко, поэтому накопившаяся жидкость содержит сперму. Эти кистозные образования пальпируются около верхнего полюса яичка (в области соединения с головкой придатка яичка); они обычно безболезненны при пальпации. Так же как и при доброкачественном гидроцеле, при сперматоцеле с локальными симптомами (тяжесть, дискомфорт или неудобство вследствие большого размера образования) показано хирургическое вмешательство.
Варикоцеле — это расширение сплетения ветвей внутренней семенной вены в семенном канатике, которое возникает вследствие несостоятельности венозных клапанов системы venae spermaticae internae. Варикоцеле, достигающее больших размеров, может выглядеть как мешок с гельминтами из-за множества расширенных вен, располагающихся в пределах мошонки. Варикоцеле небольшого размера может пальпироваться, когда пациент выполняет пробу Вальсальвы в положении стоя. Варикоцеле чаще образуется слева вследствие асимметричности венозной системы. При изолированном расположении справа, если вены, остаются расширенными даже при горизонтальном положении пациента или если они появляются внезапно или быстро увеличиваются в размерах, врач должен заподозрить наличие опухоли, располагающейся в ретроперитонеальном пространстве или в почке. Такая опухоль вызывает обструкцию v. cavae или v. spermaticae internae. В этой ситуации показано тщательное обследование брюшной полости в стационаре.
Искривление полового члена и боль могут возникнуть при болезни Пейрони (фиброз белочной оболочки кавернозного тела), проявляющейся пальпируемым участком индурации вдоль ствола полового члена. Боль в половом члене может возникнуть также в результате сосудистых нарушений или инфицирования. Воспалительный процесс, захватывающий головку или препуциальный мешок, называется соответственно баланитом или поститом. Как правило, эти процессы наблюдаются одновременно (баланопостит). Болезнь может возникнуть в результате простого бактериального инфицирования или локального раздражения сгущенной смегмой (содержимое препуциального мешка). Лечение обычно проводится без затруднений путем назначения per os антибиотиков широкого спектра действия и проведения тщательных локальных гигиенических мероприятий. Иногда при повторных баланитах может потребоваться циркумцизия, особенно при фимозе.
Balanitis xerotica obliterans — это хронический процесс, при котором могут возникнуть выраженная индурация и хроническое воспаление головки и препуциального мешка. Такое патологическое состояние является частой причиной стриктур в ладьевидной ямке и стеноза мочеиспускательного канала. Проводится комплексное лечение, которое выполняет уролог; может потребоваться реконструктивная операция.
Боль в половом члене вследствие нарушений кровоснабжения может сопровождаться появлением зоны некроза и ишемии на головке и чаще всего наблюдается у больных сахарным диабетом. На консультацию к урологу направляют каждого больного с подозрением на ишемию полового члена для предотвращения серьезных последствий.
Боль в мочеиспускательном канале может описываться как дизурия или жжение при мочеиспускании и быть постоянной или возникать периодически. Уретрит может быть следствием воздействия химических, травматических или инфекционных факторов. При инфекционном уретрите возможны выделения из уретры (пациент замечает это по пятнам на нижнем белье), или они обнаруживаются при осмотре и «доении» полового члена по направлению от его основания к наружному отверстию мочеиспускательного канала. Негонококковый уретрит чаще всего бывает обусловлен хламидиями или микоплазмой. Окончательный диагноз ставят после бактериального исследования материала, полученного из уретры (мазок). Обычно отмечается удовлетворительная реакция на терапию тетрациклинами или хинолонами.
При гонококковом уретрите обычно отмечаются гнойные выделения и выраженная дизурия; применяют стандартное бактериологическое исследование для диагностики и стандартную терапию.
Следует сделать общее замечание по поводу заболеваний, передающихся половым путем. Специфические жалобы пациентов или изменения, обнаруживаемые при физикальном обследовании, варьируют от значительных безболезненных поражений кожи (например, кондиломы) до болезненных пузырьков на коже половых органов (как при герпетической инфекции). Сифилис, гонорея и венерическая паховая лимфогранулема могут проявляться соответственно шанкром, дизурией или лимфоаденопатией. Для диагностики и лечения большинства часто встречающихся заболеваний, передающихся половым путем, может потребоваться консультация дерматовенеролога.
При возникновении боли в области промежности или в зоне предстательной железы необходимо исключить инфекции, воспаления, опухоли или нейрогенные дисфункции этого органа. Боли такой локализации часто отмечаются V молодых мужчин. Для уточнения диагноза необходимо провести микроскопическое исследование полученного простатического сока, пальцевое исследование прямой кишки, соответствующие бактериологические исследования мочи и простатического сока (в частности, методом мазка из уретры), другие лабораторные исследования (обнаружение в плазме крови ПСА) и неврологический осмотр. При отсутствии значимых патологических изменений или при сохранении боли после соответствующего лечения показана консультация уролога.
Простатодиния — термин, обозначающий ситуацию, когда есть жалобы на боли, связанные с предстательной железой, при отсутствии каких-либо объективно выявляемых патологических изменений данного органа. При этом может потребоваться психологическое обследование или лечение, однако диагностика этого состояния является компетенцией уролога.
