Заболевания → Герпес глаза.
Герпес глаза. Инфекционное заболевание. В зависимости от локализации герпетической инфекции различают следующие виды поражений: герпетический дерматит век; герпетический конъюнктивит; герпетический эпителиальный кератит (древовидный) и его варианты: везикулезный, звездчатый, точечный, с поражением стромы, картообразный; герпетический кератит стромальный: дисковидный, герпетическая язва роговицы, герпетический кератоувеит (с изъязвлением, без изъязвления), герпетический увеит (без поражения роговицы); постгерпетический трофический кератит (эпителиопатия, буллезный кератит). Возможны также герпетические иридоциклиты, хориоретиниты, невриты, эписклериты и рецидивирующие эрозии.
Этиология и патогенез. Возбудитель — вирус простого герпеса (фильтрующийся вирус средних размеров). Обладает дерматотропным, нейротропным и мезотропным действием. Выделены множественные штаммы вируса простого герпеса, отличающиеся по биологическим и антигенным свойствам, иммунологической активности и патогенности. Носитель вируса — человек. В большом количестве вирус находится в содержимом герпетических пузырьков и в слюне больного. Заражение происходит контактным или воздушно-капельным путем. Ворота инфекции: кожа, слизистые оболочки рта, носа, носоглотки, глаз, мочеполовых путей. В сосудистый тракт, роговицу, конъюнктиву, слезную железу вирус попадает также гематогенным путем. Вирус в организме может быть длительное время в неактивном состоянии. Развитию заболевания способствуют другие инфекции (грипп, пневмония), охлаждение, перегревание, физическая и психическая травма.
В патогенезе заболевания имеют значение воспалительные и дистрофические изменения в тканях глаза и вторичные дегенеративные явления в периферических нервах. Герпетическая инфекция может быть местным проявлением заболевания (блефароконъюнктивит, кератоконъюнктивит, афтозный стоматит, вульвовагинит, герпес кожи век, лица).
Клиническая картина. Герпетический дерматит век. На фоне несколько покрасневшей кожи лица и век появляются прозрачные пузырьки. Нередки озноб, повышение температуры, головная боль. Иногда появлению пузырьков предшествует ощущение зуда, жжения, напряжения кожи. Содержимое пузырьков быстро мутнеет, они подсыхают с образованием корочек, которые через 1—2 недели исчезают, не оставляя рубцов. Пузырьки могут быть единичными и множественными, иногда они располагаются на различных участках кожи.
Герпетический конъюнктивит наблюдается в 3 клинических формах: фолликулярной, катаральной и везикулярно-язвенной. Фолликулярная форма характеризуется длительным вялым течением, отсутствием микрофлоры, часто сопровождается высыпанием пузырьков герпеса на коже век и крыльях носа. Катаральная форма имеет бурное начало и менее продолжительное течение. При везикулярно-язвенной форме на конъюнктиве отмечается высыпание свежих герпетических пузырьков и их последующее обратное развитие без рубцовых изменений слизистой оболочки.
Герпетические кератиты. Общими для герпетических кератитов признаками являются: резкое снижение или полное отсутствие чувствительности роговицы и отсутствие или позднее появление васкуляризации ее, а также склонность к рецидивам. Наиболее характерной формой является древовидный кератит. Пузырьки в эпителиальном слое высыпают по ходу нервных стволов. Сливаясь и изъязвляясь, пузырьки и инфильтраты образуют своеобразную фигуру, напоминающую ветку дерева. Вокруг этого участка поверхность роговицы обычно отечна, как бы «истыкана». Чаще изъязвления распространяются по поверхности и в строму роговицы; в процесс может вовлекаться радужная оболочка, возникает ирит или иридоциклит. Нередко древовидный кератит протекает в виде тяжелого кератоувеита.
Стромальные кератиты всегда сопровождаются более или менее выраженным поражением сосудистого тракта (герпетический керато-иридоциклит). Характерны торпидное течение, рецидивы, снижение чувствительности роговицы, серозный и серозно-фибринозный иридоциклит, часто с крупными серыми или белесоватыми преципитатами и массивными отложениями на задней поверхности роговицы, гиперемия радужки и нередко повышение внутриглазного давления. При дисковидном кератите отмечаются интенсивная инфильтрация стромы роговицы в средних и глубоких слоях ее в виде четко очерченного диска, расположенного обычно в центральной оптической зоне, выраженные складки десцеметовой оболочки, утолщение роговицы в месте расположения основного очага, наличие преципитатов. Нередко присоединяются ирит и иридоциклит. При атипичных формах заболевания наблюдается смещение «диска» или неправильная его форма.
Герпетическая язва роговицы характеризуется вялым и длительным течением. Язва обычно чистая, без отделяемого, часто не вызывает болевых ощущений. Может осложняться вторичной инфекцией,
Герпетический кератоувеит (увеакератит) сопровождается изменениями в сосудистом тракте (передний увеит). Характерны инфильтраты в различных слоях роговицы, изъязвления ее, преципитаты, новообразованные сосуды в радужной оболочке, экссудат, глубокие складки десцеметовой оболочки, нередко буллезный кератоиридоциклит с появлением пузырей и эрозий в эпителии, повышение внутриглазного давления в остром периоде заболевания. При длительном течении появляются глубокая и поверхностная васкуляризация роговицы.
Герпетический увеит без поражения роговицы характеризуется наличием мелких центрально расположенных преципитатов и помутнениями в стекловидном теле.
Рецидивирующие герпетические поражение внутренних оболочек глаза могут проявляться в виде изолированного иридоциклита, хориоретинита, периваскулита сетчатки, неврита зрительного нерва. Для герпетического иридоциклита характерно длительное вялое течение, наличие преципитатов в центре роговицы, обширные задние синехии. В стекловидном теле образуются грубые волокна — тяжи, значительно понижающие остроту зрения. Может развиться также осложненная катаракта и вторичная глаукома. Нередко в патологический процесс вовлекаются хориоидея, сетчатка и зрительный нерв. Часты рецидивы.
Постгерпетический трофический кератит характеризуется утолщением и неровностью роговицы, полным отсутствием ее чувствительности, приподнятостью и шероховатостью эпителия, наличием периодически появляющихся и исчезающих пузырьков. Течение болезни длительное, сопровождается значительным понижением остроты зрения.
Особенности клинического течения герпеса у детей. Характерно острое начало, отек конъюнктивы, фолликулы, высыпание пузырьков герпеса по краю век. Диффузный отек роговицы или легкие поверхностные инфильтраты в ней. Заболеванию часто предшествуют грипп, корь, скарлатина и другие инфекции. Герпес глаза нередко сопровождается предушным лимфаденитом. При тяжелом течении наступает ранняя и обильная васкуляризация роговицы, сопровождающаяся воспалением увеального тракта.
Диагноз. Учитывая полиморфизм клинической картины, диагностика герпетических заболеваний нередко представляет значительные трудности. Для герпетических кератитов характерны невралгический тригеминальный синдром и понижение чувствительности роговицы, кожи лба, языка, мягкого неба на стороне больного глаза. Имеет значение упорное течение процесса, нередко длительное и рецидивирующее. Биомикроскопия выявляет характерную форму поражения роговой оболочки (древовидный, дисковидный кератиты и др.). Установлению диагноза способствуют выделение вируса из эпителия пораженной роговицы (особенно в ранних стадиях болезни), выращивание вируса на тканевых культурах, цитологические находки в эпителии конъюнктивы и роговицы больных (гигантские эпителиальные клетки с большим числом ядер, наличие внутриклеточных включений в конъюнктивальном экссудате — лимфоциты). В остром периоде герпетической болезни метод иммунофлюоресценции в соскобах эпителия конъюнктивы часто позволяет выявить антиген вируса обычного герпеса. Реакция связывания комплемента не всегда доказательна в связи с тем, что у большинства людей старше 15 лет в крови имеются вируснейтрализующие антитела. Для диагностики имеют значение также данные анамнеза (предшествующие острые инфекции, охлаждение, микротравмы глаз и др.).
Дифференциальный диагноз проводят с аденовирусным конъюнктивитом и туберкулезным иридоциклитом. Фолликулярная форма герпетического конъюнктивита отличается от аденовирусного поражения конъюнктивы меньшей выраженностью воспалительных явлений, более длительным течением и склонностью к рецидивам. При герпетическом иридоциклите в отличие от туберкулезного преципитаты располагаются обычно в центральной области роговой оболочки.
Профилактика. При послепервичном герпесе на фоне хронической латентной инфекции основные мероприятия направлены на предупреждение рецидивов заболевания. Важно исключить переохлаждение организма, различные простудные заболевания, длительную инсоляцию с последующим охлаждением, нервные стрессы, травмы конъюнктивы и роговицы. В период эпидемии гриппа лицам, переболевшим герпесом глаз, с профилактической целью следует инсталлировать препараты интерфероногена, интерферона. С целью специфической профилактики рецидивов применяют курсы вакцинации герпетической поливакциной в «холодном» периоде, когда отсутствуют признаки обострения заболевания. Курс вакцинации включает 5 внутрикожных инъекций по 0,05—0,1 мл препарата с интервалом 3 дня. Курс проводят один раз в 6 мес. При развитии очаговой реакции вакцинацию продолжают с использованием разведении препарата 1:10 — 1 : 1000, увеличивая число внутрикожных инъекций в 2—3 раза. Эффективна комбинация инсталляции интерфероногенов и курсов инъекций герпетической вакцины. Неспецифическая профилактика первичного герпеса у маленьких детей основана на предупреждение передачи заболевания от других детей или от взрослых, страдающих герпесом.
