Заболевания → Использование антеро-ретроградного кровотока одной внутренней грудной артерии для малоинвазивного шунтирования двух коронарных

Одной из основных проблем малоинвазивной реваскуляризации миокарда (МИРМ) является нехватка артериальных кондуитов, доступных для мобилизации в условиях ограниченного 4−5 см доступа (V.Subramanian и соавт., 1997г., A.Calafiore и соавт., 1997г.). Накопленный опыт использования надставок для увеличения длины шунтов отчасти решает эту проблему. (A.Calafiore и соавт., 1997г., S.Voutilainen и соавт., 1998г.). Значительную помощь в мобилизации артериальных кондуитов, в первую очередь левой внутренней грудной артерии (ВГА), может оказать эндохирургическая поддержка; при этом длина кондуита не только достаточна, но и избыточна (Г.П.Власов и соавт., 1998г.). До настоящего времени при МИРМ левую ВГА использовали только для шунтирования передней межжелудочковой артерии (ПМЖА). Однако, концепция МИРМ не ограничивается необходимостью шунтирования одной коронарной артерии (КА). В случаях поражения нескольких КА, принадлежащих разным сосудистым бассейнам — правой коронарной артерии (ПКА) и одной из ветвей левой КА, к проблеме нехватки длины кондуита присоединяется проблема нехватки количества кондуитов.

В литературе описаны случаи успешного применения ВГА для шунтирования КА по традиционной методике, используя ее ретроградный кровоток (В.И. Колесов, 1977г.). Автор указывает на эффективность данного способа при шунтировании только резко стенозированных или окклюзированных КА (в противном случае может возникнуть конкурентный кровоток).

Данное клиническое наблюдение представляет собой оригинальный опыт двухсосудистой МИРМ с использованием проксимальной части левой ВГА с антеградным кровотоком для шунтирования ПМЖА и дистальной части левой ВГА с ретроградным кровотоком — для шунтирования ПКА.

Больная П., 58 лет, поступила в кардиохирургическое отделение ГКБ №15 03.12.98 года с жалобами на давящие боли за грудиной, возникающие при физической нагрузке и в покое. Подобные боли отмечала с конца 1997 года. В начале 1998 года перенесла крупноочаговый инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка (ЛЖ), после которого продолжались приступы стенокардии до нескольких раз в сутки.

При обследовании: На ЭКГ — рубцовые изменения передней стенки ЛЖ, нарушение кровоснабжения передне-боковой стенки ЛЖ.

По данным ЭХО-КГ сократимость миокарда не снижена, общая фракция выброса ЛЖ — 62%. Наблюдается зона гипокинезии в передних сегментах ЛЖ.

При коронарографии: имеется сбалансированный тип коронарного кровоснабжения; выявлено стенозирование ПМЖА в проксимальной трети около 50%, в средней трети — 90%. ПКА — стеноз более 90% в проксимальной трети.

23.12.98 года выполнена операция (профессор Г.П. Власов) — малоинвазивное маммаро-коронарное шунтирование ПМЖА, ПКА с эндохирургической поддержкой.

РИСУНОК 1.

Эндохирургическая мобилизация левой ВГА диаметром 3.0 мм на всем протяжении с клипированием боковых ветвей проведена через три торакопорта диаметром 10 мм. Произведена левосторонняя передняя миниторакотомия 4 см в четвертом межреберье. Вскрыт перикард с экспозицией ПМЖА в средней трети, диаметром 2.0 мм. Дистальнее и проксимальнее места предполагаемого анастомоза проведены два шва-держалки с турникетами.

После введения 5 тыс. Ед гепарина левая ВГА отсечена на расстоянии около 4 см от места ее деления на верхнюю надчревную и мышечно-диафрагмальную ветви. Необходимо отметить, что для сохранения ретроградного кровотока ни одна из ветвей в зоне бифуркации не была пересечена. Проведена оценка антеградного и ретроградного кровотока по левой ВГА, который в обоих направлениях составил около 100 мл в минуту.

После проведения пробы с пятиминутным пережатием ПМЖА, наложен анастомоз по типу “конец в бок” между проксимальной частью левой ВГА и ПМЖА, непосредственно за вторым стенозом. Пущен кровоток по шунту. С помощью фрагмента большой подкожной вены голени длиной 5 см надставлена дистальная часть левой ВГА. Повторно проверенный ретроградный кровоток не изменился.

Для доступа к ПКА в средней ее трети использовали Г-образную нижнесрединную министернотомию 5 см. После проведения пробы с пятиминутным пережатием ПКА наложен анастомоз по типу “конец в бок” между дистальной частью надставленной левой ВГА и ПКА.

Интраоперационная кровопотеря составила 100 мл. Послеоперационный период протекал без особенностей. Больная экстубирована через 1 час и переведена из отделения интенсивной терапии через 18 часов после операции. На ЭКГ не отмечено острых ишемических изменений. Раны зажили первичным натяжением. Пациентка выписана из стационара 30.12.98 в удовлетворительном состоянии с назначением антиагрегантной терапии. Приступы стенокардии не рецидивировали.

РИСУНОК 2.

Таким образом, нами разработана и внедрена в клиническую практику оригинальная методика, позволяющая по-новому подойти к хирургической тактике МИРМ при поражении ПМЖА и ПКА. Очевидно, принцип, положенный в основу методики, может быть использован для шунтирования любых двух КА.

Г.П. Власов и соавт.

РИСУНОК 1:

Схема операции малоинвазивной реваскуляризации ПМЖА и ПКА с использованием антеро-ретроградного кровотока левой ВГА.

РИСУНОК 2:

Минидоступы для реваскуляризации ПМЖА и ПКА при использовании антеро-ретроградного кровотока левой ВГА и эндоскопической поддержки.