Заболевания → Психопатия гипертимного типа у детей
Формирующаяся психопатия гипертимного типа, которая характеризуется повышенным самочувствием, преподнятым настроением и усиленным стремлением к деятельности, выявляется в основном лишь к концу пубертатного периода. В детском возрасте указанные проявления в значительной мере являются физиологическими. Однако, отдельные черты гипертимной психопатии в виде преобладания радостного настроения, болтливости, двигательной расторможенности, повышенной аффективной возбудимости, склонности к озорству отмечаются уже в младшем школьном и препубертатном возрасте. Подростки с гипертимными чертами жизнерадостны, смешливы, любят шутить, очень общительны, стремятся к лидерству среди свертников. В то же время они легкомысленны, непоследовательны, не доводят до конца начатое дело, не выносят ограничений, часто нарушают режим и дисциплину. Такие подростки склонны к реакциям активного протеста, эмансипации (особенно в форме уходов, самовольных отлучек), группирования, имитации «модных» манер и одежды, к алкоголизации. Повышенное сексуальное влечение, а также нередко ускоренное половое созревание часто ведут к раннему началу половой жизни и случайным половым связям. Все это нередко является источником асоциального поведения подростков данной группы.<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />
В ряде случаев гипертимные черты личности сочетаются с истероидными или аффективно-возбудимыми (эксплозивными) компонентами. У некоторых подростков возможно появление фазных циклотимических расстройств настроения с преобладанием гипоманиакальных состояний. Психопатические реакции у подростков с гипертимными чертами чаще связаны с ограничением их свободы, жесткой регламентацией режима. Компенсации психопатических черт способствует умелое направление лидерских тенденций и стремления к деятельности таких подростков.
Динамика психопатий складывается из этапа ее становления в детском и юношеском возрасте и динамических изменений сформированной патологической личности. Проявления формирующейся психопатии на протяжении детского и подросткового возраста называется «препсихопатическим состоянием» или «препсихопатической стадией». Динамика сформированной психопатии включает более или менее очерченные психопатические и психогенные реакции, патологические развития, а также клинически менее ясные фазы (эпизоды) и декомпенсации.
Термином «психопатические реакции» обозначаются реакции на ту или иную травмирующую ситуацию «в пределах психопатических ресурсов личности», т. е. выражающиеся резким и относительно ограниченным во времени усилением основных психопатических свойств личности и свойственных ей способов реагирования («конституциональный тип реакций»). В детском и подростковом возрасте о психопатических реакциях можно говорить лишь условно, поскольку свойства личности нестойки. С большей вероятностью к рудиментарным психопатическим реакциям можно отнести некоторые аффективные реакции и преходящие изменения поведения при тех психопатиях, которые формируются в более ранние сроки, в особенности при эпилептоидной и шизоидной психопатиях. Патологические развития личности на основе формирующейся психопатии изредка встречаются только в пубертатном возрасте.
Понятие психопатической фазы, т. е. психотического приступа, возникающего у психопатической личности аутохтонно, без внешнего повода, весьма спорно и в современной психиатрии практически не используется. Недостаточно ясным является также понятие декомпенсации, которое трактуется по-разному. П. Б. Ганнушкин и О. В. Кербиков декомпенсацией называли относительно затяжное заострение психопатических черт личности с более или менее выраженным усилением социальной дезадаптации. В то же время некоторые авторы рассматривают декомпенсацию как срыв, поломку возникших ранее компенсаторных механизмов с обнажением психопатических свойств и усилением нарушений социальной адаптации. Если исходить из последней трактовки, то понятие декомпенсации в детском, а при многих типах психопатий и в подростковом возрасте следует считать неприменимым ввиду отсутствия или слабой выраженности у детей и подростков компенсаторных личностных механизмов. Однако и в первом толковании понятие декомпенсации психопатии может использоваться применительно к детям и подросткам только условно. Следует отметить также отсутствие четких критериев разграничения затяжных психопатических реакций и состояний декомпенсации.
В целом же формы клинической динамики психопатий на этапе становления изучены недостаточно и пока описаны лишь при немногих типах психопатий. Вместе с тем данные исследований позволяют высказать предварительное мнение о том, что становление конституциональных, и органических психопатий — не просто количественное усиление и развертывание с возрастом аномальных задатков личности, а сложный процесс патологического формирования (развития) свойств личности в результате взаимодействия аномальных темперамента, инстинктов, влечений и низшей эффективности с факторами социально-психологической среды. Сроки появления первых патологических черт характера и возраст завершения формирования психопатий весьма различны в разных этиологических группах и при разных клинических типах.
Анализ статистических данных показывает, что в «ядерной» (конституциональной) группе возраст выявления психопатических черт в среднем составляет 4+1,9 года, а возраст завершения формирования психопатии— 14—18 лет, в группе органических психопатий— соответственно 2,4+1,3 года и 14—16 лет и, наконец, в группе-«краевых психопатий» — 9,2+2,3 года и 18—20 лет. Формирование психопатии возбудимого типа завершается в среднем в возрасте 22,1 + 1,9 года; тормозимого типа—13,3+1,4 года, истерического — 14,7+1,9 года. Продолжительность периода становления психопатии при возбудимом типе составляет в среднем 6 лет, при тормозимом — 9, при истерическом — 5 лет. Конечно, внутри сборных групп возбудимых и тормозимых психопатических личностей существуют значительные колебания названных сроков.
Диагноз. Установление диагноза формирующейся психопатии у детей и подростков сопряжено с большими трудностями, что связано с незрелостью личности и большими возможностями как полной депсихопатизации, так и выраженной компенсации патологических черт характера. Большинство психиатров указывают на необходимость большой осторожности при установлении диагноза психопатии до окончания пубертатного периода. Тем не менее клинический опыт свидетельствует о том, что при некоторых типах формирующихся психопатий (эпилептоидный, шизоидный типы, эксплозивный тип органического генеза) установление диагноза может быть вполне обоснованным уже в препубертатном периоде, т. е. в возрасте 10—12 лет. Диагноз психопатии гипертимного типа возможен в КПШТР пубертатного возраста. Однако в случаях психопатий неустойчивого, психастенического типов достоверный диагноз, как правило, не может быть поставлен ранее постпубертатного возраста.
Вопрос о формулировке диагноза при наличии частичных, незавершенных, рудиментарных проявлений формирующихся психопатий у детей и подростков окончательно не решен. Рекомендуется в тех случаях, когда имеется неправильное воспитание, использовать предварительный диагноз «изменения характера в связи с неблагоприятными условиями воспитания» (т. е. патохарактерологическое формирование личности, по нашей терминологии), а при отсутствии неблагоприятных факторов среды и более выраженных отклонениях характера ограничиться диагнозом «патологические черты характера» того или иного типа, рассматривая такого ребенка или подростка как «угрожаемого» в отношении возможности развития психопатии.
Видимо, целесообразным на данном этапе представляется применение для обозначения психопатий в стадии их формирования термина «препсихопатическое состояние» с указанием на тип преобладающих патологических черт характера. Использование данного термина удобно ввиду временного характера обозначаемого им состояния, что облегчает снятие диагноза в случае благоприятной динамики и депсихопатизации. Диагностика психопатий должна опираться, с одной стороны, на выявление определенного «патохарактерологического синдрома» (неустойчивости, истероидных, астенических черт характера и т. д.), с другой— на данные анамнеза, свидетельствующие о том, что выявленный синдром является как бы итогом процесса патологического формирования личности, а не результатом «сдвига», «полома» ее свойств, возникшего под влиянием каких-либо патогенных факторов (как это имеет место при психопатоподобных состояниях). Для правильной квалификации патологических свойств личности и характера решающее значение имеет наблюдение за особенностями поведения ребенка или подростка в коллективе, в семье, в школе, группе сверстников и т. д. Для получения более объективных сведений используют характеристики, специальные вопросники для родителей и педагогов, а также дополнительные методические приемы, например методику «словесного портрета».
Дифференциальный диагноз психопатий следует проводить в основном с патохарактерологическими формированиями личности и с психопатоподобными состояниями при шизофрении и остаточных явлениях мозговых инфекций и травм. Для дифференцировки психопатий от психопатоподобных состояний в рамках вялотекущей шизофрении основное значение имеет отсутствие в первом случае специфических для шизофрении изменений личности и рудиментарных продуктивных симптомов.
Резидуально-органические психопатоподобные состояния (особенно возникающие в возрасте после 5 лет) в отличие от формирующихся психопатий характеризуются относительно стабильным дефектом личности в виде недостаточности критики, нравственных качеств личности, преобладания примитивных эмоций, расторможения низших влечений. Эти проявления часто сочетаются с повышенной аффективной возбудимостью, импульсивностью, эйфорическим фоном настроения с одновременной склонностью к дисфориям. Характерны инертность и недостаточная целенаправленность психических процессов. Иными словами, речь идет о варианте психоорганического синдрома. Патологические свойства личности в этом случае отличаются отсутствием цельности, свойственной психопатиям. Ввиду дефекта высших свойств личности у детей и подростков с резидуально-органическими психопатоподобными состояниями слабо выражена склонность к характерологическим и патохарактерологическим реакциям протеста, отказа, компенсации и гиперкомпенсации, эмансипации и др. В то же время возможны примитивные реакции имитации.
Профилактика органических психопатий прежде всего связана с предупреждением патологии беременности, а также постнатальных мозговых инфекций и травм в первые годы жизни ребенка. Определенное значение в профилактике конституциональных (ядерных) психопатий может иметь медико-генетическая консультация. Важная роль в профилактике психопатий независимо от их этиологии принадлежит нормализации условий микросреды, борьбе с алкоголизмом родителей и коррекции неправильного воспитания.
