Заболевания → Психопатизация
Психопатизация — процесс, вследствие которого формируются психопатоподобныс (пссвдопсихопатичсскис) состояния — такие, при которых изменения личности отражают лишь внешнее оформление психической патологии в рамках различных нозологических форм или социогенных непатологичсских девиаций личности, не исчерпывая клинической картины в целом. Сами изменения личности при этом могут быть менее или более грубыми (в последнем случае напоминая скорее дефект, чем аномалию личности), но структурно они менее дифференцированы и не сопровождаются той динамикой становления, которая характерна для психопатий. Психопатоподобные изменения личности в отличие от последних могут возникнуть в любом возрасте вслед за тяжелым либо длительным стрессовым состоянием, экстремальными средовыми депривациями, серьезными психическими расстройствами, заболеваниями или травмами головного мозга.<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />
Для непатологических девиаций личности («педагогической запущенности»), при которых отмечаются недисциплинированность, неуспеваемость, раннее оставление школы, отказ от приобретения профессии, незанятость учебой или трудом, лживость, бравада, невыработанность запретительных механизмов, дефектность морально-этических установок, озлобленность по отношению к взрослым, стремление к лидерству или безоговорочное подчинение «силе» в своей группе, наклонность к группированию, алкоголизации, криминальным поступкам, характерны вместе с тем стеничность в достижении своих целей, обычно сопряженных с получением удовольствия или с развлечениями, предприимчивость, ловкость, хорошая практическая ориентированность, отсутствие нарушений адаптации в своей среде.
Сочетания отдельных дисгармонических черт личности, напоминающие те или иные типы психопатий, рассматриваются в рамках психической нормы и относятся к числу личностных или характерологических акцентуаций, при которых отсутствует психопатическая импульсивность, отмечаются больший учет ситуации, большая произвольность и целенаправленность, меньшее напряжение аффекта. При включении истероподобных компонентов последующие астенические проявления отсутствуют. Не наблюдается также склонности к сверхценным образованиям, дисгармонического характера инфантилизма, истинных расстройств влечений, неуправляемости в поведении, нарушения критических способностей. Если при психопатиях в период пубертатного криза патохарактерологические особенности усиливаются и усложняются, то при «запущенности» происходит расширение спектра социально-психологической деформации личности, приобретающей черты акцентуированности. Однако возможность купирования дезадаптационных расстройств существенно выше, чем при психопатиях. Даже в случаях сходства акцентуаций с каким-либо клиническим вариантом психопатий отсутствуют такие кардинальные для психопатий признаки, как дисгармонический характер психической незрелости, склонность к патохарактерологическим реакциям и декомпенсациям, дезадаптация и патологическая мотивация поведения.
В группу хронических изменений личности, не связанных с повреждением или заболеванием мозга, по МКБ-10 (1994), включают расстройства зрелой личности и поведения, которые развились у индивидуума без предшествующего личностного расстройства в результате катастрофических или чрезмерных продолжительных стрессов или вслед за тяжелыми психическими заболеваниями. Этот диагноз может быть установлен, если имеются заметные или длительные личностные изменения восприятия и оценки окружения и самого себя, а также отношения к ним. Личностные изменения должны быть выраженными и связанными со стойким плохо адаптированным поведением, которое отсутствовало до патогенного переживания. Изменения не должны быть проявлением иного психического расстройства или резидуальным симптомом какого-либо предшествующего психического расстройства; чаще они являются результатом травмирующих переживаний.
Дифференциация между приобретенным личностным изменением и выявившимся или обострившимся расстройством личности в результате стресса психического напряжения или психотического переживания нередко очень сложна. Хроническое изменение личности может быть диагностировано только тогда, когда оно носит постоянный характер, нарушает обычный стереотип жизни и этиологически можно проследить глубокие и экзистенционально экстремальные переживания.
К числу хронических изменений личности, возникших после катастрофы, относят расстройства вследствие таких стрессов, как пребывание в концентрационных лагерях, пытки, стихийные бедствия, длительная подверженность угрожающим жизни обстоятельствам (например, положение заложника). Изменения личности в этом варианте носят хронический характер и проявляются ригидными и дезадаптирующими признаками, приводящими к нарушению в межперсональном, социальном и профессиональном функционировании. Считается, что для данного диагноза необходимы такие не наблюдавшиеся ранее признаки, как: враждебное или недоверчивое отношение к миру; социальная отгороженность; чувства опустошенности и безнадежности; хроническое ощущение тревоги; отчужденность. Еще одно условие для постановки такого диагноза — существование расстройства на протяжении не менее 2 лет.
В рамках хронических изменений личности после психической болезни рассматривают изменения, обусловленные травмирующим воздействием тяжелой психической болезни. Это изменение не может быть объяснено предшествующим расстройством личности и должно быть отдифференцировано от резидуальной шизофрении и других состояний неполного выздоровления после предшествующего психического заболевания. Речь в данном случае идет о реакции личности на психическую болезнь. Личностные изменения здесь носят хронический характер и проявляются ригидным и дезадаптирующим типами переживаний и функционирования, ведущим к длительному нарушению в межличностной, социальной и профессиональной сферах и субъективному дистрессу.
Для установления диагноза такого изменения личности в МКБ-10 (1994) используются следующие признаки: чрезмерная зависимость и требовательное отношение к другим; убежденность в измененности или стигматизированности вследствие перенесенной болезни, ведущая к неспособности формировать и поддерживать тесные и доверительные личностные отношения и к социальной изоляции; пассивность, снижение интересов и вовлеченности в занятия досуга; постоянные жалобы на болезнь, что может сочетаться с ипохондрическими претензиями и поведением, свойственным больному; дисфорическое или лабильное настроение, не обусловленное текущим психическим расстройством или предшествовавшим психическим заболеванием с остаточными аффективными симптомами; значительное нарушение в социальном и трудовом функционировании по сравнению с преморбидным уровнем.
Предшествовавшая манифестация должна быть отдалена от этого состояния не менее чем на 2 года; предыдущий диагноз шизофрении не исключает данный диагноз, однако изменения не должны быть связаны с обширным повреждением или болезнью мозга.
При соматогенно обусловленных психопатоподобных расстройствах ведущими в диагностике являются данные, полученные при тщательном соматоневрологическом обследовании. Отмечается относительный параллелизм в динамике соматических и психических расстройств: Интенсивное целенаправленное терапевтическое лечение в случае его эффективности приводит к компенсации личностных изменений и купированию аффективных и астеновегетативных расстройств.
При органических психопатоподобных состояниях, являющихся следствием органических повреждений мозга (ЧМТ, инфекции, истоксикации, генетические расстройства при дисплазиях соединительной ткани и т. п.), в отличие от органических психопатий, соответствующие расстройства выходят за рамки легкой органической дисфункции, означающей аномалию развития (Сухарева Г. Е., 1950). Здесь могут иметь место различные проявления психоорганического синдрома — астения, задержка интеллектуального развития, диэнцефальные нарушения, судорожные припадки, головокружения, обмороки, непереносимость жары, духоты, езды в транспорте, работы в согнутом положении, выраженные психосенсорные и церебрастенические проявления, очаговая неврологическая симптоматика, а подчас и признаки органического дефекта (интеллектуально-мнестические расстройства и т. п.).
При последствиях ранних органических поражений Ц НС уже в детском возрасте возможны такие симптомы, как повышенная утомляемость и истощаемость, длительное сохранение дефектной и плохо модулированной речи, малодифференцированная и однообразная эмоциональность, недостаточность тонких нюансов мимики, склонность к гиперкинезам лицевых мышц, к насильственному гримасничанию, преобладание грубых аффектов, крайней психосенсорной возбудимости, извращение инстинктов и влечений, частая вялость, торпидность и сонливость, малый набор психопатоподобных синдромов: в основном эксплозивный, эпилептоидный, истеровозбудимый, неустойчивый.
При ларвированном эпилептиформном варианте психоорганического синдрома особое место в клинической картине занимают дисфорические и дистимические эпизоды, негативизм, протестные реакции, эпилептоидные изменения личности со злобностью и лживостью. Характерны также метеопатии, ухудшение самочувствия в полнолуние. Возможны сенсопатии, провоцируемые жарой, сменой погоды, волнением, головокружения, обмороки. При ЭЭГ у этих больных отмечаются либо очаг эпилептической активности, либо четкие эпилептические изменения электрической активности, выявляемые провокацией.
При длительной эпилепсии возникают своеобразные личностные изменения, в известной мере напоминающие свойственные варианту «вязких эпилептоидов» в рамках психопатий. Речь идет о полярности аффекта в виде сочетания аффективной вязкости, склонности «застревать» на тех или иных, особенно отрицательно окрашенных, аффективных переживаниях, с одной стороны, и аффективной взрывчатости (эксплозивности), импульсивности — с другой. Характерны также эгоцентризм, повышенная аккуратность, педантизм, гиперболизированное стремление к порядку, ипохондричность, сочетание грубости и агрессивности с угодливостью и подобострастием, слащавостью. Пароксизмальные психопатоподобные состояния, наблюдающиеся преимущественно у детей, проявляются гневливой эйфорией с двигательной расторможенностью, конфликтностыо, жестокостью (Фундылер Р. И., 1967; Мурадян Г. Т., 1976).
При отграничении психопатий от шизофрении с неврозо- и психопатоподобной симптоматикой, развившейся в детском и подростковом возрасте, следует обращать особое внимание на такие признаки процессуальное™, как преждевременное интеллектуальное развитие с одержимым отношением к учебе, стойкий гипоманиакальный фон настроения, раннее (в дошкольном возрасте) выявление сверхценных увлечений и патологической привязанности к одному из родителей, аутистическое, оторванное от реальности и лишенное произвольности фантазирование, сопряженное с ненавистью к людям, причудливость интересов, ранняя сексуальная расторможенность, появление неопределенных или «непонятных» фобий, интереса к бессмысленным занятиям с элементами стереотипии. В подростковом возрасте возникают абстрактные навязчивости, сверхценныс идеи справедливости, метафизическая интоксикация, идеи иных родителей, иного происхождения, пролонгированные астеноапатические состояния, изменения эмоциональности по типу «дерева и стекла», одержимая увлеченность самоусовершенствованием, гротескная гебоидность, расстройства мышления (резонерство, шперрунги, соскальзывания, невозможность сосредоточиться и пр.), (Цуцульковская М. Я., 1967; Пантелеева Г. П. и соавт., 1986)
Если шизофрения развивается в более позднем возрасте, на фоне шизофренического преморбида на первый план могут выступить резко выраженные психопатоподобные явления истероформного типа — припадки, эгоцентризм, театральность и лживость, фантазирование, уход в болезнь и др. Обычно соответствующие расстройства являются более грубыми и демонстративными, чем при истинной истерии. Психопатоподобные расстройства носят «фасадный» характер, скрывающий аутистическую установку личности, неразвернутые идеи отношения, расстройства мышления, свойственные больным шизофренией. С течением времени внешние проявления болезни становятся однообразными, стереотипными, поведение — все более нелепым, резко ограничивается круг контактов, обнаруживаются прогрессирующее эмоциональное снижение и значительная социальная дезадаптация (Наджаров Р. А. и соавт., 1988).
Вопросы психопрофилактики, лечения, экспертной оценки и реадаптации больных с психопатоподобными расстройствами решаются в зависимости от принадлежности больного к той или иной из соответствующих нозологических групп. Специфической особенностью медикаментозной терапии является необходимость применения «поведенческих» нейролептиков (неулептил, хлорпротиксен, сонапакс), вегстотропных (беллатаминал, беллоид, эрготал, сандомигран) и нормотимических (карбамазепин, соли лития) средств. Психотерапевтические методики во многом сходны с используемыми при психопатиях.
Психопатоподобные расстройства имеют важное криминогенное значение. Так, они составляют лишь 11,7% от числа синдромов у всех учтенных больных шизофренией, но их частота в группе последних, совершивших ООД, составила 52,2% (Жариков Н. М., Шумаков В. М., 1995).
