Заболевания → Психозы при менингитах и энцефалитах у детей
Клинические особенности острых мозговых инфекций зависят не только (а нередко и не столько) от этиологического фактора, но и от ряда факторов патогенеза мозговой инфекции: от преимущественной локализации воспалительного процесса (в оболочках или самом веществе мозга), первичного или вторичного характера поражения мозга, особенностей патологических процессов в нем (например, гнойное или серозное воспаление оболочек мозга, преобладание альтеративных или пролиферативных морфологических изменений при энцефалитах). В связи с этим различают гнойные и серозные менингиты, первичные и вторичные менингиты и энцефалиты.<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />
В случаях менингитов более выраженные психические расстройства наблюдаются у детей с гнойными менингитами (первичным менингококковым и вторичным отогенным и пневмококковым). Уже в продромальном периоде заболевания при подостром его начале в течение нескольких дней отмечаются головные боли, расстройства сна, дистимическое настроение с капризностью и раздражительностью, повышенная истощаемость. На высоте заболевания наряду с неврологическими симптомами менингита (менингоэнцефалита) часто возникают состояния помраченного сознания в виде более или менее глубокого оглушения с кратковременными делириозными эпизодами. При остром течении гнойного менингита преобладает выраженное оглушение, доходящее в тяжелых случаях до сопора и комы. У детей младшего возраста преобладают вялость, адинамия, сонливость, та или иная степень оглушения, периодически — двигательное беспокойство, нередко возникают судорожные припадки.
В группе серозных менингитов (менингоэнцефалитов) более изучены психические расстройства в остром периоде туберкулезного менингита. Продромальный период характеризуется подавленным настроением, безучастностью к окружающему, выраженными расстройствами сна, а у детей школьного возраста— забывчивостью, рассеянностью, затрудненным усвоением школьного материала. Появление менингеальных симптомов сопровождается помрачением сознания. Наиболее часто встречаются разные степени оглушения. Глубокие степени его имеют серьезный прогноз, нередко предшествуя летальному исходу или последующему развитию выраженного органического дефекта. Вместе с тем в литературе описаны случаи значительной обратимости психических нарушений после длительной комы и сопора, сопровождавшихся влениями децербрационной ригидности и расторможением примитивных рефлексов.
У детей школьного возраста сравнительно часто отмечаются кратковременные (до 2—3 ч) онейроидные состояния, нередко сочетающиеся с делириозными эпидозами (яркие галлюцинации, страх, двигательное возбуждение), расстройствами сенсорного синтеза (микро- и макропсия, метафорфопсия, нарушения схемы тела), неузнаванием и ложным узнаванием близких. Настроение чаще тоскливо-тревожное со страхами, иногда с предчувствием неминуемой гибели. Изредка отмечается эйфорический фон настроения. При тяжелом течении туберкулезного менингита у детей старшего возраста возможны аментивные состояния. Определенный интерес представляют изредка наблюдающиеся при туберкулезном менингите случаи преходящего амнестического синдрома с резким расстройством памяти на текущие события и их последовательность при хорошей сохранности памяти прошлых событий и закрепленных школьных знаний. Амнестические явления сохраняются от нескольких недель до 2,5 мес и в дальнейшем полностью исчезают. По аналогии со случаями преходящего амнестического синдрома в связи с дисциркуляторными нарушениями и отеком мозга после хирургического лечения пороков сердца (В. В. Ковалев, 1974) можно думать, что те же механизмы играют роль и в патогенезе подобных расстройств при туберкулезном менингите. Сведение к минимуму летальности при туберкулезном менингите у детей под влиянием своевременной специфической химиотерапии не устранило, однако, довольно значительного числа серьезных психических нарушений в отдалением периоде после перенесенного заболевания. Так, по данным некоторых авторов, от 10 до 22% детей, перенесших туберкулезный менингит, обнаруживают выраженный психоорганический синдром с явлениями деменции или грубыми психопатоподобными нарушениями поведения. Описаны периодические психозы с полиморфными расстройствами (преимущественно аффективными нарушениями, сумеречным помрачением сознания) у подростков в отдаленном периоде после туберкулезного менингита.
Другие формы серозных менингитов (первичные серозные менингиты, вызванные энтеровирусами, вторичные серозные менингиты при гриппе, пневмонии и др.) редко сопровождаются выраженными психическими расстройствами. В случаях тяжелого течения возможно развитие состояний оглушения. У больных с серозным менингитом при эпидемическом паротите наблюдается выраженная сонливость, вялость без явлений помрачения сознания, а также нарушения сенсорного синтеза с явлениями метаморфопсии.
Наиболее частые у детей энцефалиты при кори, ветряной оспе и поставакцинальный в большинстве случаев не сопровождаются очерченными психотическими состояниями. Обычно на высоте температуры возникает разной глубины оглушение, на фоне которого у детей старшего возраста возможны кратковременные эпизоды делириозных, онейроидных и аментивных расстройств. Нередко развиваются судорожные приступы. В отдаленном периоде после перенесенных вторичных энцефалитов у части детей отмечается психоорганический синдром с интеллектуальным дефектом или психопатоподобными состояниями.
В случаях первичных энцефалитов (эпидемическом, клещевом) с затяжным или хроническим течением острый период нередко сопровождается помрачением сознания, а в стадии затяжного и хронического течения описываются галлюционаторно-бредовые, дистимические, церебрастенические состояния с нарушениями сенсорного синтеза. В отдаленном периоде клещевого энцефалита нередко развивается кожевниковская эпилепсия (постоянные миоклонические судороги в тех или иных группах мышц, сочетающиеся с большими судорожными припадками). Хроническая стадия эпидемического энцефалита у подростков часто характеризуется явлениями паркинсонизма, аспонтанностью, брадифренией, эмоциональной невыразительностью. В отдаленном периоде нередки психопатоподобные состояния с импульсивностью, жестокостью и грубым расторможением примитивных влечений (повышенная сексуальность, прожорливость). Иногда отмечается склонность к навязчивым страхам, опасениям и движениям (расчесывание, расцарапывание кожи), которые имеют оттенок насильственности. В связи со склонностью эпидемического энцефалита к ремиттирующему течению возможны рецидивы разнообразных психотических расстройств «экзогенного» и «переходного» типа в период обострений.
Выраженные и разнообразные психические расстройства наблюдаются при подострых прогрессирующих панэнцефалитах или лейкоэнцефалитах (диффузный периаксиальный энцефалит Шильдера, подострый склерозирующий лейкоэнцефалит Ван-Богарта и др.), этиология и патогенез которых пока недостаточно ясны, хотя имеется много данных в пользу вирусной природы этой группы энцефалитов с затяжным течением. Как указывают многие авторы, психические нарушения наблюдаются на всем протяжении заболевания, а в начальной стадии нередко намного (до 2 лет, по P. Strunk, 1974) опережают неврологические расстройства.
Заболевание в большинстве случаев начинается с неспецифизических церебрастенических явлений — повышенной утомляемости, истощаемости, вялости, раздражительности, капризности, рассеянности, снижения школьной успеваемости. Сравнительно быстро появляются расстройства личности: утрата прежних интересов, равнодушие к окружающему, снижение критики к себе и своим поступкам, ослабление и утрата чувства дистанции в отношении взрослых, чувства долга, такта во взаимоотношениях с окружающими. Нередко возникают необдуманные, странные или даже нелепые поступки, которые могут создавать впечатление разлаженности и неадекватности поведения, свойственных больным шизофренией. Сходство с проявлениями шизофрении может усиливаться а связи с эпизодически возникающими у некоторых детей абортивными психотическими расстройствами — зрительными, слуховыми и обонятельными галлюцинациями, страхами, состояниями тревожного возбуждения, иногда с импульсивной агрессией, дурашливостью, неадекватным смехом. Однако по мере течения заболевания продуктивные психопатологические нарушения становятся все более редкими. Довольно рано появляются расстройства навыков опрятности — энурез и энкопрез, личностная реакция на которые часто отсутствует. В дальнейшем, иногда уже спустя полгода после начала заболевания, развивается отчетливая органическая деменция со слабостью осмышления, нарушениями памяти, полной некритичностью, эйфорическим фоном настроения.
Весьма характерны разнообразные расстройства высших корковых функций — апраксия, нарушение пространственной ориентировки, расстройства схемы тела, которые часто отмечаются уже в раннем периоде заболевания. Довольно типичны для начальной стадии расстройства школьных навыков — чтения, письма, счета, а также прогрессирующие речевые расстройства (постепенное обеднение речи, малая выразительность, смазанность). Неврологическая симптоматика характеризуется нарастающей экстрапирамидной ригидностью, полиморфными гиперкинезами, явлениями мозжечковой и лобной атаксии с нарушениями статики и ходьбы, а в дальнейшем пирамидными и псевдобульбарными расстройствами. Часто наблюдаются абортивные судорожные эпилептиформные припадки, малые припадки, пароксизмальные психомоторные автоматизмы. При энцефалите Шильдера возникают расстройства зрения вплоть до полной слепоты. ЭЭГ часто выявляет типичные для данной группы заболеваний комплексы Радемекера (Rademecker-Komplexe) в виде периодически возникающих во всех отведениях групп высокоамплитудных дельта-волн и синхронных с гиперкинезами комплексов «пик-волна» большой амплитуды, которые выступают на фоне генерализованного тета-ритма и дезорганизации основного альфа-ритма.
В терминальной стадии заболевания имеют место общая обездвиженность с резко повышенным мышечным тонусом, нередко — децеребрационная ригидность, псевдобульбарные расстройства, выраженные трофические нарушения, кахексия, состояние психического маразма. Заболевание имеет летальный исход. Средняя продолжительность его 1,5—2 года. Наряду с неуклонно прогрессирующим течением описаны случаи более затяжного течения с ремиссиями продолжительностью от нескольких месяцев до 1—3 лет. Для дифференциальной диагностики психических расстройств в начальной стадии подострых прогрессирующих энцефалитов с шизофренией имеют значение отсутствие у больных истинного аутизма и негативизма с сохранением эмоциональной привязанности к близким, отсутствие свойственных шизофрении изменений мышления (вычурности, псевдоабстракций, паралогизмов), выраженных и стойких бредовых идей и явлений психического автоматизма, а также наличие церебрастенических симптомов, апрактических расстройств, нарушений школьных навыков, навыков опрятности. Дополнительное значение имеет обнаружение на ЭЭГ комплексов Радемекера. С появлением экстрапирамидных расстройств и эпилептиформных приступов отграничение от шизофрении становится несложным.
