Заболевания → Синдром Бехчета
В 1937 г. турецкий дерматолог Behcet описал хронически-рецидивирующее заболевание, которое в последующем получило название синдрома Бехчета: у больных одновременно или последовательно возникают афтозное поражение слизистой оболочки полости рта, язвенные поражения половых органов и заболевание глаз (чаще обоих) в виде ирита, увеита и др., иногда ведущее к слепоте (тройной симптомокомплекс). У некоторых больных на коже появляются высыпания узловатой эритемы, акнеиформные, папулопустулезные, фурункулоподобные элементы. Нередко процесс сопровождается нарушениями общего состояния. Touraine (1941) наблюдал больных с рецидивирующими афтозными высыпаниями во рту, в области наружных половых органов и заднего прохода, а иногда и в кишечнике и предложил называть это заболевание, включая синдром Бехчета, большим афтозом. Curth (1946) называл этот синдром рецидивирующим гениторотовым афтозом с поражением глаз. Существует неподтвержденная точка зрения о том, что синдром Бехчета представляет собой один из кожно-слизисто-глазных вариантов многоформной экссудативной эритемы (Robinson, McCrumb, 1950, и др.).
Этиология и патогенез. Причины возникновения синдрома Бехчета остаются неясными. Ранее предполагали вирусную этиологию заболевания, обсуждался также инфекционно-аллергический генез болезни. Noaghea и Homtaru (1966) указывают на аутоагрессию как причину болезни, Yamada (1976), Sobel и соавт. (1977), Graisely и соавт. (1979), Haim (1979) считают синдром Бехчета результатом нарушения функции полинуклеаров. В последние годы появляется все больше сообщений о генетической предрасположенности к возникновению болезни Бехчета, тем более что у таких больных определяется один и тот же антиген главной тканевой совместимости HLA-B5 (Chamberlain, 1975; Dahl, 1980, и др.). Djawari и Homstein (1980) изучили некоторые функции лимфоцитов и полиморфно-ядерных лейкоцитов. Авторам не удалось обнаружить изменения количества, Т- и В-лимфоцитов, а также нарушений в иммунном ответе Т-клеток на стимуляцию ФГА. Было отмечено значительное увеличение in vitro миграции и хемотаксиса макрофагов у всех обследованных больных с синдромом Бехчета по сравнению со здоровыми людьми большой контрольной группы.
Djawari и Homstein не обнаружили у больных рецидивирующим хроническим афтозным стоматитом усиления хемотаксической функции макрофагов. В связи с этим, по мнению авторов, оценка хемотаксиса макрофагов является важным тестом в диагностике in vitro атипических или маловыраженных проявлений синдрома Бехчета. Увеличение хемотаксиса полиморфноядерных лейкоцитов позволяет объяснить неспецифическую кожную патергию. В связи с этим феномены патергии и повышенного хемотаксиса являются, по мнению Djawari и Homstein, главенствующими тестами при постановке диагноза синдрома Бехчета, так как изменения хемотаксиса определяются даже у больных с минимальными клиническими проявлениями заболевания.
Lehner (1967) и др. полагают, что в основе возникновения афт при синдроме Бехчета, а также при рецидивирующем афтозном стоматите лежат aутоиммунные процессы. Так, Lehner (1967) обнаружил, что слизистая оболочка полости рта плода стимулировала в реакции бластной трансформации переход лимфоцитов, полученных из крови больных синдромом Бехчета, в бластные формы. Позднее было показано, что лимфоциты периферической крови больных рецидивирующим афтозным стоматитом и синдромом Бехчета оказывают in vitro цитотоксическое действие на нормальные эпителиальные клетки слизистой оболочки полости рта (Rogers et al 1974). Saito и соавт. (1971) считают, что в патогенезе афт важную роль играет гиперчувствительность замедленного типа, поскольку при электронной микроскопии афтозных элементов на ранних стадиях их развития они обнаружили точно такое же скопление макрофагов в эпителии, как это бывает в эпидермисе при контактном аллергическом дерматите, который является лучшей “моделью” аллергической реакции замедленного типа. O'Duffe и соавт. (1971) считают, что афты возникают как результат васкулитов.
В 1977 г. Williams и Lehner, используя фракционный анализ плазмы и метод гемагглютинации и ингибиции, продемонстрировали наличие циркулирующих иммунокомплексов у 9 из 17 больных с синдромом Бехчета. Levinsky и Lehner (1978) выявили увеличение уровня циркулирующих комплексов у 18 из 30 больных с синдромом Бехчета с помощью реакции иммунофлюоресценции, что было подтверждено Gupta и соавт. (1978). По-видимому, циркулирующие иммунные комплексы при болезни Бехчета, поступая из крови в ткани, могут непосредственно участвовать в их повреждении. С помощью прямой иммунофлюоресценции афтозных элементов при синдроме Бехчета обычно можно выявить отложения в стенках сосудов и вокруг них третьей фракции комплемента (С-3), а у 1/4 больных, кроме того, - отложения IgM и IgG, что подтверждает участие аутоиммунных процессов в патогенезе заболевания. Одновременно у больных с синдромом Бехчета определяется дефицит Т-лимфоцитов и снижение их функциональной активности. При этом левамизол in vitro стимулирует образование Е-РОК (С. Ю. Зайцева, М. Р. Таумин и др.).
Клиническая картина. Заболевание возникает преимущественно в возрасте 20−30 лет у лиц обоего пола. Афты на слизистой оболочке полости рта нередко являются первым симптомом синдрома Бехчета. Они могут не отличаться от обычных афтозных элементов, характерных для рецидивирующего афтозного стоматита, но могут иметь характер глубоких рубцующихся афт, вызывающих частичное разрушение слизистой оболочки рта и ее деформацию. Количество одновременно появляющихся афт варьирует, они очень болезненны.
В области наружных половых органов - на слизистой оболочке, коже половых губ, мошонки, полового члена - появляются болезненные афтозно-язвенные высыпания, в основании которых имеется плотноватый инфильтрат, а сами элементы несколько приподнимаются над окружающей кожей. Дно язв покрыто серовато-желтым налетом. По данным литературы, поражение глаз имеется у 70−85% больных синдромом Бехчета, у ряда больных оно возникает до появления афтозных высыпаний на слизистой оболочке рта, т.е. является первым признаком заболевания. Вначале отмечается болезненная светобоязнь, затем быстро развиваются гипопион-ирит, циклит, геморрагии в стекловидном теле и в области глазного дна. Каждый рецидив приводит вначале к временному, а затем стойкому снижению зрения. Процесс часто заканчивается слепотой. Характерна значительная болезненность гипопион-ирита.
Как мы уже указывали, нередко при синдроме Бехчета на коже возникают рецидивирующая узловатая эритема, высыпания типа многоформной экссудативной эритемы, пиодермические элементы. При синдроме Бехчета имеется патергия кожи в отношении различных травм. Например, в местах биопсии, внутрикожных инъекций и др. возникают различные гнойничковые элементы. Это очень характерно для синдрома Бехчета, поэтому Haim (1968) считает, что при наличии патергии диагноз синдрома Бехчета может быть поставлен на основании наличия лишь двух симптомов - афт на слизистой оболочке рта и высыпаний на гениталиях.
Нередко процесс осложняется ревматоидным поражением мягких тканей и суставов, кровоизлияниями (из-за повышенной ломкости сосудов), рецидивирующими тромбозами и тромбофлебитами. Афтозные высыпания могут распространяться на слизистую оболочку гортани, трахеи, глотки, кишечника, иногда отмечаются припухлость слюнных и слезных желез, а также различные изменения внутренних органов и нервной системы. Описаны летальные исходы.
Гистологически в период формирования афтозного элемента выявляется проникновение в эпителии лимфоцитов и моноцитов (Lehner, 1969). После разрушения эпителия возникает эрозия, в основании и по бокам которой имеется инфильтрат, состоящий из нейтрофилов, моноцитов и лимфоцитов. Иногда определяются изменения сосудов в виде облитерирующего эндартериита. В длительно существующих элементах нередко выявляется картина васкулита, однако в свежих высыпаниях такие изменения встречаются значительно реже (Civatte, Belaich, 1974).
Синдром Бехчета характеризуется хроническим рецидивирующим течением и нарастанием всех клинических проявлений от рецидива к рецидиву
Лечение. Лечение синдрома Бехчета представляет собой трудную задачу. Назначают антибиотики широкого спектра действия (Каламкарян А. Д., 1958), переливания плазмы, введение гамма-глобулина. Целесообразно применение антигистаминных препаратов и детоксицирующих средств Matsumura и Mizushima (1975), учитывая активацию хемотаксиса, предложили лечить заболевание цитостатиком колхицином.
Нередко эффект дает применение кортикостероидов, например дексаметазона, который назначают по 3−6 мг/сут с последующим переводом больного на поддерживающие дозы кортикостероидов. За последние годы появились сообщения о благоприятном действии левамизола (De Meyer et al., 1977, и др.). Мы наблюдали терапевтический эффект при применении левамизола (декарис) по 150 мг 2 раза в неделю у больных с большим афтозом Турена. Для поддержания ремиссии заболевания больные принимали препарат в течение полугода и более.
