Заболевания → Синдром уходов и бродяжничества
Данный синдром, весьма разнородный по генезу, но довольно однообразный по внешним проявлениям, выражается в повторяющихся уходах из дома либо из школы, интерната или другого детского учреждения и сопровождается бродяжничеством, нередко многодневным. Синдром встречается в возрасте от 7 до 17 лет, но наиболее часто в препубертатном возрасте преимущественно у мальчиков.
Как показывают исследования ряда авторов (М.И. Лапидес, Е.А. Коссова, Ф.И. Иванова, С.А. Каспарова) проявления этапа формирования данного синдрома психопатологически различны и обнаруживают отчетливую зависимость от индивидуальных особенностей личности, факторов микросоциальной среды и нозологической принадлежности синдрома. По наблюдениям Ф. И. Ивановой проведенным в нашей клинике, у детей и подростков с чертами повышенной тормозимости в характере, обидчивых, сенситивных первые уходы в большинстве случаев либо связаны со сверхценными переживаниями обиды, ущемленного самолюбия (например, после физического наказания) и являются формой проявления реакции протеста, либо вызваны страхом наказания, тревогой по поводу предстоящей ответственности за тот или иной поступок, получением неудовлетворительной оценки в школе и т. п. Начальные уходы у детей и подростков с преобладанием черт эмоционально-волевой неустойчивости, проявлениями психического ицфантилизма часто обусловлены боязнью трудностей, связанных с учебой. Поэтому в этих случаях чаше встречаются уходы из школы, повторяющиеся прогулы, особенно в дни более трудных занятий, а также уходы, связанные с переменой школы, появлением нового, более требовательного педагога и т. п.
У подростков, особенно с преобладанием неустойчивых и гипертимных черт характера, первые уходы могут быть выражением свойственных данному возрасту личностных реакций эмансипации, в основе которых лежит стремление освободиться от излишней опеки родителей и воспитателей, выйти из-под их контроля. Иногда первые уходы и побеги у подростков с астероидными чертами личности носят характер демонстративного поведения, связанного со стремлением привлечь к себе внимание, вызвать жалость и сочувствие, добиться удовлетворения каких-либо желаний. Все перечисленные варианты уходов или побегов можно назвать реактивными.
Другой тип первых уходов, который чаще наблюдается у детей и подростков с выраженной эмоционально-волевой неустойчивостью и с повышением влечений, тесно связан с «сенсорной жаждой», т. е. особой потребностью в новых, постоянно меняющихся впечатлениях, а также с усиленным стремлением к удовольствиям и развлечениям Непосредственными ситуационными факторами, приводящими к появлению уходов, в этом случае могут быть случайно услышанное сообщение о каком-либо происшествии, которое случилось неподалеку (пожар, драка и т. д.), телевизионная передача или кинофильм определенного содержания, предложение товарища пойти в кино и т. п. К этому типу уходов близко примыкают уходы, связанные с жаждой приключений, свойственные детям препубертатного возраста и подросткам, особенно с неустойчивыми чертами характера. В этом случае дети и подростки нередко убегают из дома вдвоем или даже небольшой группой, могут уезжать на далекое расстояние с целью побывать в далеком городе, попасть в какую-нибудь экзотическую страну, отыскать спрятанный клад и т. д. Таким побегам обычно предшествует специальная подготовка — приобретение необходимого снаряжения, заготовка продуктов.
Значительно реже первые уходы возникают без определенных психологически понятных мотивов. В этих случаях также возможны разные варианты. Более частым из таких «безмотивных» уходов является вариант, обусловленный возникающим время от времени изменением настроения дисфорического характера и появлением острого стремления к освобождению от стесняющего режима, к перемене обстановки. Возникновение уходов и бродяжничества в подобных случаях связывают с усилением и расторможением влечений при резидиуально-органических психопатоподобных состояниях и формирующихся психопатиях. Уходы данного типа могут наблюдаться уже в возрасте 7—8 лет. Другой вариант «безмотивных» уходов характеризуется импульсивностью. В отличие от предыдущего варианта стремление к уходу в этом случае непреодолимо и реализуется вне зависимости от ситуации, причем ребенок всегда уходит один. В основе ухода лежит импульсивное, или «неодолимое», влечение. Иногда такие уходы возникают в дошкольном возрасте. <?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />
Дети более старшего возраста нередко осознают немотивированность, болезненный характер стремления к уходам, говорят, что на них внезапно «находит» желание куда-то уйти, стесняются этого. Именно в. таких случаях говорят об истинной дромомании или пориомании. По наблюдениям импульсивное влечение к уходам и бродяжничеству чаще наблюдается у детей с патологически измененными темпераментом и элементарной эффективностью: хмурых, недовольных, нередко злобных, склонных, к напряженному аффекту и дисфориям.
Особое место среди «безмотивных» уходов занимают случаи, когда уходы возникают без всякого внешнего повода и в то же время без выраженного изменения аффективного состояния и без отчетливого участия неодолимого влечения, на «эмоционально холодном фоне». При этом дети уходят всегда в одиночку, неожиданно для близких, бесцельно блуждают, не проявляя отчетливого интереса к ярким зрелищам, не стремясь к новым впечатлениям. Часто они часами катаются в метро, электричках, блуждают по лесу, неохотно вступают в контакт, если к ним обращаются прохожие, не обращают внимания на свой внешний вид, не объясняют мотивов своих уходов. Спустя некоторое время они возвращаются самостоятельно или их приводят взрослые. При этом дети ведут себя так, как будто они никуда не уходили. Хотя психопатология уходов данного типа почти не изучена, наш клинический опыт позволяет высказать предположение о том, что основу их составляет своеобразный сложный двигательный стереотип, близкий, с одной стороны, к двигательным стереотипиям, а с другой, — к моторным автоматизмам. Возможно, та или иная роль в их происхождении принадлежит также патологии влечений. Подобный вариант уходов наиболее часто встречается при шизофрении.
Независимо от характера начальных уходов, за исключением последнего варианта «безмотивных», развитый уходов и бродяжничества выражается в более или менее стойком стремлении к бродяжничеству. В большинстве случаев дети уходят и бродяжничают одни, лишь на короткое время, вступая в случайные, нередко вынужденные контакты. Во время своих блужданий, нередко многодневных, они бесцельно ездят на транспорте, заходят в магазины и другие общественные места, подолгу не испытывая усталости, голода, жажды, ночуют в случайных местах — на чердаках, в подвалах, подъездах. Иногда они возвращаются домой самостоятельно, но чаще приводятся милицией, посторонними лицами или родственниками. Слабая выраженность чувства голода, холода, усталости указывает на то, что развитый синдром уходов и бродяжничества тесно связан с патологией влечений.
По мере повторения уходов появляются те или иные формы асоциального поведения, связанные чаще с необходимостью приобретения продуктов питания, — мелкое воровство, попрошайничество. Со временем присоединяются правонарушения, обусловленные влиянием подростков и взрослых с асоциальным поведением хулиганские поступки, сексуальные действия, употребление алкогольных напитков и т. п.). Более или менее длительное существование уходов постепенно ведет к закреплению таких черт, как неискренность, лживость, стремление к примитивным удовольствиям, отрицательное отношение к систематическому труду, оппозиция всякой регламентации. Вместе с тем в ряде случаев формируются или заостряются патологические черты характера: эмоционально-волевая неустойчивость, аффективная возбудимость, иногда — замкнутость и отгороженность от окружающих.
Начиная с 14—15 лет проявления синдрома уходов и бродяжничества постепенно сглаживаются. В одних случаях личность подростка не меняется, а в других обнаруживается либо патологическая деформация ее в рамках психогенного патологического формирования личности или формирующейся психопатии, либо микросоциально-педагогическая запущенность с делинквентным поведением. Нередко встречается сочетание изменений личности обоего типа. В более редких случаях, когда синдром уходов и бродяжничества возникает в рамках шизофренического процесса, с возрастом он замещается другими психопатоподобными проявлениями, к которым присоединяются продуктивные и негативные психопатологические симптомы, характерны для данного заболевания.
Как следует из изложенного, синдром уходов и бродяжничества может возникать при различных нозологических формах, но в основном встречается при пограничных состояниях. В этих случаях первые уходы чаще мотивированы, однако со временем, как правило, приобретают характер привычных действий, возникающих без психологически понятных мотивов. Проведенные в нашей клинике наблюдения показывают, что в динамике синдрома при пограничных состояниях существует определенная этапность. Первый, реактивный, этап, часто кратковременный, выражается в психологически понятных ситуационно обусловленных уходах. Ребенок или подросток уходит из дома во время ссоры родителей или после физического наказания, не идет на занятия в школу, а слоняется по улицам в тот день, когда предстоит урок учителя, с которым установились конфликтные отношения, уходит из школы, куда он недавно перешел и где у него не установились товарищеские, отношения.
Второй этап характеризуется привычными, фиксированными уходами, мотивы которых не сразу понятны и психологически не всегда объяснимы. На этом этапе уходы учащаются и возникают по незначительному поводу (небольшое замечание, нетвердо подготовленное домашнее задание, ожидание неприятной встречи, представление о возможности посетить интересное место и т. п.). Появляется своеобразный патологический стереотип поведения в виде уходов. Дети нередко уходят в одни и те же часы, идут по привычному маршруту, отдыхают и ночуют в одних и тех же местах. Часто уходы совершаются бездумно, без какого-либо осознанного плана. В происхождении уходов на этом этапе несомненна роль патологически повышенных влечений. Вместе с тем непреодолимого влечения к уходам на этом этапе нет. Многие случайные обстоятельства (приезд родственников, передача нового кинофильма по телевидению, какое-либо школьное событие) может быть препятствием к уходу. Возможны более или менее длительные периоды отсутствия уходов.
Во многих случаях вслед за описанным этапом наступает период обратного развития синдрома уходов, во время которого уходы становятся все более редкими, менее продолжительными, замещаются кратковременными обоснованными отлучками (встречи с товарищами, групповые походы в кинотеатры, турпоходы и т. п.). Значительно реже наступает третий этап, когда уходы и бродяжничество становятся непреодолимыми, импульсивными, которым ребенок или подросток не может противостоять, т. е. этап истинной дромомании. Этот этап наблюдается, как правило, при наличии «измененной почвы» в виде резидуально-органической церебральной недостаточности или акцентуированных и психопатических черт характера, чаще эпилептоидного, аффективно возбудимого или неустойчивого типа. При возникновении третьего этапа прогноз становится менее благоприятным: не прекращается и в зрелом возрасте. Неблагоприятный прогноз обычно имеет место также в случаях, когда первые уходы носят безмотивный характер, будучи связаны с изменением настроения или неодолимым влечением.
В клинико-нозологическом отношении синдром уходов и бродяжничества встречается наиболее часто при психогенных патрхарактерологических формированиях личности, реже при психопатиях в стадии становления и при психопатоподобных состояниях резидуально-органического происхождения. У детей и подростков с патохарактерологичеэкими формированиями личности синдром уходов и бродяжничества возникает реактивно, особенно часто по механизму реакции пассивного протеста. Этап неодолимого влечения к уходам, как правило, не развивается. Динамика синдрома чаще благоприятная в клиническом отношении, хотя нередко присоединяется микросоциально-педагогическая запущенность.
В случае формирующейся ядерной или органической психопатии неустойчивого типа уходы и бродяжничество возникают в связи с повышенной «сенсорной жаждой» и стремлением к приключениям, быстрее, чем в предыдущей группе, приобретают привычный, фиксированный характер и обычно сочетаются с другими нарушениями влечений (повышенные аппетит, жажда, сексуальность). При психопатоподобных состояниях резидуально-органического генеза уходы чаще возникают также в связи с повышенной «сенсорной жаждой», нередко сравнительно быстро приобретают характер неодолимого влечения, проявляются на фоне дефекта личности с недостаточной критикой к состоянию, расторможением примитивных влечений и сопровождаются другими проявлениями психоорганического синдрома.
Синдром уходов и бродяжничества нередко возникает у детей и подростков — олигофренов с неглубокой степенью умственной отсталости (дебильностью). В этом случае первые уходы обычно либо связаны с боязнью нового, страхом педед трудностями, либо обусловлены имитацией поведения интеллектуально полноценных детей и подростков в связи с повышенной внушаемостью и подчиняемостью. Поэтому умственно отсталые дети вначале совершают уходы чаще не в одиночку, а вместе с другими детьми. Однако со временем уходы и бродяжничество также приобретают привычный характер, а в дальнейшем могут становиться неодолимыми, импульсивными. Недостаточная критика и повышенная подчиняемость умственно отсталых подростков способствуют более быстрому возникновению у них во время бродяжничества асоциального поведения в виде воровства и сексуальной распущенности.
Синдром уходов и бродяжничества при шизофрении, помимо возникновения на фоне эмоциональной холодности и стереотипности поведения, характеризуется наличием аутизма, отгороженности, «разлаженного», а иногда и нелепого поведения во время уходов, нередко рудиментарными продуктивными расстройствами (страхи, настороженность, подозрительность, отрывчатые обманы восприятия, немотивированные колебания настроения).
Синдром уходов и бродяжничества следует отграничивать от внезапных побегов и блужданий как проявлений психомоторных эпилептических или эпилептиформных пароксизмов (амбулаторные автоматизмы, фуги, трансы). В этих случаях дети и подростки уходят совершенно внезапно, проявляют признаки помраченного сознания (не отвечают на вопросы, производят автоматизированные однообразные действия — перебирают пальцами одежду, надевают и снимают ее и т. п., полностью амнезируют свои действия), обнаруживают другие пароксизмальные проявления, в частности судорожные и малые припадки.
В связи с ведущей ролью изменений элементарной эффективности, тесно связанной с влечениями, в происхождении синдрома уходов и бродяжничества, мы рассматриваем его как выражение преимущественно аффективного уровня нервно-психического реагирования, относительно близкого, однако, к психомоторному уровню.
