Люди должны жить дольше.

Постепенно мы стали сокращать сроки иммобилизации,  быстрее начали поднимать больных с постели, вводили элементы лечебной физкультуры, и, наконец, в 70−е годы была создана модель реабилитации, которая действует и сегодня. В итоге был значительно сокращен срок между постельным режимом и выходом больного из палаты, прогулками на улице,  увеличилась двигательная активность. Теперь больные всех классов тяжести уже на второй-третий день могут присесть.

С началом перестройки это направление научной работы было как-то забыто, исследования не проводились, специалисты разбежались. Но с 1995 года нам удалось возродить это направление. Теперь проводим регулярные исследования, восстановили в  Научном обществе кардиологов секцию реабилитации и вторичной профилактики, проводим конференции по этой проблеме. Кстати, в мае состоится уже пятая наша научная конференция.

— В чем все же состоит схема физической реабилитации?

— Суть такая. В остром периоде достаточно рано назначается лечебная гимнастика, подобранная индивидуально с учетом течения болезни и возможностей данного человека. Больной рано активизируется. Далее, по возможности он отправляется в санаторий  на бесплатное долечивание  и реабилитацию по разработанной нами программе, но это доступно только 10−15% больных. К сожалению, в поликлинике нет условий для нормальной реабилитации. В научном плане я сейчас как раз и занимаюсь тем, чтобы на послегоспитальном этапе была создана служба в одном из учреждений практического здравоохранения, их силами, но с нашей методической помощью, которая восполнила бы этот пробел. Адаптируем реабилитационные программы с тем, чтобы они могли быть внедрены в практическое здравоохранение Москвы, а потом и страны. А дальше идет программа двигательной активности в быту и медикаментозная поддержка.

Если проводить реабилитацию на коммерческой основе, то число пролеченных больных можно увеличить. Вопрос в том, что далеко не все могут за это платить.  И, тем не менее, такие отделения уже есть. Здесь больные могут после стационарного лечения пройти необходимую терапию и обучиться элементам правильной двигательной активности, правильного питания, правильного понимания своего заболевания и возможных неприятных осложнений, бросить курить, получить необходимый заряд активности, направленной на преодоление последствий болезни.

— Давайте поговорим подробнее о другом направлении вашей работы –вторичной профилактике. Что нового в профилактике атеросклероза?

— Мы знаем, что атеросклероз развивается под влиянием избыточного количества холестерина, как вырабатывающегося в организме, так и вводимого извне, с пищей. С учетом этого необходимо изменить наши традиционные представления о вкусной и здоровой еде. То, что мы считаем нормальным — таковым не является. Мы потребляем значительно больше калорий, чем это необходимо нашему организму, мы очень много едим жиров животного происхождения, которые у нас традиционно составляют 40−50% от общего количества жира, а надо было бы, чтобы их доля не превышала 30%. У нас  много едят соли, сахара, конфет, всяких тортов, сладких кремов и т.д. Это все нас губит!

Плохим фактором, усиливающим атеросклероз, являются и чрезмерные, очень высокие физические нагрузки. Оказалось, что физическая нагрузка может быть полезной для профилактических целей, она может быть даже лечебным средством, но только тогда, когда она не выше 50−60% от максимально возможного для данного человека усилия. И сейчас мы, учитывая это обстоятельство, для тренировочных программ применяем именно умеренные физические нагрузки — не больше 70% от индивидуальной толерантности, которую определяем с помощью велоэргометрии перед тем, как начать работать с больным.

Вот такие новости.  Нам удалось показать, что люди, которые ежедневно по 20−30 минут занимаются допустимыми физическим нагрузками, соблюдают правильную диету, не курят, следят за уровнем артериальной гипертензии, болеют повторно гораздо реже. Особенно хочу подчеркнуть важность немедленного отказа от курения. Пациент, попавший в больницу с инфарктом или подозрением на него, должен сделать это сразу, прямо в больнице, где ему могут оказать соответствующую медикаментозную и психологическую поддержку. Дома это удается гораздо сложнее.

Если удается провести весь комплекс реабилитационных мероприятий, то состояние больного быстро улучшается, увеличивается выработка мужского полового гормона тестостерона, повышается и физическая работоспособность и психологический статус — уходит депрессия, подавленное настроение.

— Существуют ли фармакологические подходы в данной проблеме?

— Да, существуют. Хотя по результатам крупнейших исследований основа вторичной профилактики это не медикаментозные подходы. Но антиатеросклеротическая диета может снизить холестерин на 10%, физические нагрузки – тоже на 10%, а вместе они снижают холестерин примерно на 15%. А надо, чтобы у нашего населения холестерин снизился на 50−55%. И здесь приходят на помощь именно медикаменты – статины. Блестящая группа препаратов, которые произвели переворот в кардиологии. Именно благодаря им удается у людей перенесших инфаркты, инсульты уменьшить размеры атероматозной бляшки. При длительном, в течение нескольких лет, применении, новые бляшки не появляется, а уже имевшиеся бляшки частично уменьшаются, то есть, происходит обратное развитие атеросклероза. Вспомните – ведь совсем недавно об этом можно было только мечтать! Конечно, эти препараты не дешевы. Но наше население скупает в больших количествах страшно дорогие и куда менее эффективные биологические добавки. Конечно, на их беспардонное рекламирование тратятся огромные средства! В результате больные люди отвергают назначенное врачом лечение, упускают драгоценное время, бросают на ветер деньги.

Итак, при вторичной профилактике применяются статины, аспирин, или другое антиагрегационное средство, бета-блокаторы, которые предотвращают адренэргические реакции и препараты ингибиторы АПФ, которые не только снижают артериальное давление, но и действует на мелкие и средние сосуды внутренних органов,  уплотненные и склерозированные. Под влиянием длительного применения ингибиторов АПФ сосуды становятся более податливыми, происходит обратное развитие гипертрофии сердца. Все эти препараты в аптеках есть, их надо принимать длительно, толково, как доктор прописал.

— А больной, перенесший инфаркт миокарда, должен пожизненно принимать все эти препараты?

— Да, потому что лекарства, к сожалению, действуют недолго. Более того, когда некоторые лекарства принимаешь долго, и вдруг прием прекращается, может наступить так называемый синдром отмены. Но это не у всех препаратов. Тем не менее, прекратив лечение, ты лишаешься поддержки. Аспирин, например, нужно принимать постоянно. Что касается статинов, то их достаточно принимать лет пять-шесть. Если даже потом отказаться от них, будет длительное последействие. В 80−е годы в Америке было проведено грандиозное исследование: там больные получали длительное время, в течение 6 лет, никотиновую кислоту. Никотиновая кислота имеет гиполипидемическое действие, хотя сейчас ее с этой целью применяют редко из-за ряда побочных эффектов. Она снижала холестерин на 14% в среднем. Через пятнадцать лет оценили этих больных и больных контрольной группы. Оказалось, что у тех, кто уже девять лет назад прекратил прием препарата, смертность ниже, чем в контрольной группе. Достоверно. Я обратил на это внимание. Думаю, что если даже такой относительно слабый препарат, каким является никотиновая кислота, оказал такое последействие, то почему статины, которые по настоящему интенсивно влияют на атеросклероз, препятствуя его развитию, не должны иметь такого последействия? Поэтому, мне кажется, что перспектива пожизненного приема ряда препаратов может быть преувеличена. Это касается именно препаратов гиполипидемического действия.

— Насколько помолодел атеросклероз?

— Если наши мужчины умирают в возрасте до 60−ти лет, то, соответственно, уже с тридцати лет у них можно выявить это состояние. Когда я в семидесятые годы писал докторскую диссертацию, посвященную коронарной недостаточности у молодых, больных с инфарктом в возрасте до сорока лет я с трудом выискивал по всей Москве. А сейчас их полно. Этому способствует наша безалаберность в отношении к своему здоровью и наши общие беды, из которых на первом месте стоит экология. Здесь и загрязнение почвы, вод, растительности, воздуха, рафинированная пища, различные заменители и т.д. Плохая экология и цивилизация идут рука об руку. Здесь не только экология окружающей нас природы, но и наша внутренняя экология, состояние нашего микромира.

— Количество холестерина в крови зависит ведь еще от того, как его усваивает организм, как работает печень?

— Безусловно. Есть люди, у которых холестерин вырабатывается в огромных количествах. К счастью, такие больные редкость. Это гомозиготные больные с дефектами гена. В Америке наблюдалась семилетняя девочка, у которой не было рецепторов в печени, которые захватывают холестерин. У нее был атеросклероз всех сосудов, несколько инфарктов. Спасти ее от смерти смогла только пересадка здоровой печени. Ей пересадили печень, сердце и легкие и она стала жить.

У некоторых печеночных больных, страдающих циррозом печени, холестерин тоже может быть повышен, но это наблюдается тоже не так часто. Иногда гиперхолестеринемия бывает и у больных с нефротическим синдромом.

Из всех сопутствующих заболеваний самое отрицательное влияние оказывает сахарный диабет – при одних и тех же цифрах холестерина он в четыре-шесть раз увеличивает смертность. Очень плохую роль играет ожирение, повышая смертность в полтора-два раза и, конечно, широко известна роль артериальной гипертонии, особенно в развитии инсультов, при которых тоже в два-три раза увеличивается смертность.

Сейчас выяснена коварная роль так называемого метаболического синдрома, что является новым для врачей. Основу его составляет инсулинорезистентность, приводящая к гипергликемии, увеличение атерогенных фракций липидов, повышение свертываемости крови, артериальная гипертензия, развитие атеросклероза и абдоминального ожирения. Этот синдром сейчас изучают, он встречается довольно часто, и подход к нему должен быть комплексным.

— Что нужно, чтобы образовалась бляшка в сосуде? Только ли высокий уровень холестерина?

— Бляшка образуется благодаря тому, что высокий уровень холестерина, высокое артериальное давление, курение и некоторые другие внешние и внутренние факторы отрицательно действуют на функцию эндотелия сосудов. Эндотелий поражается, наступает его дисфункция, повышается проницаемость эндотелиального слоя для липидов. Увеличивается сродство к холестерину субэнтимального слоя, туда макрофаги заносят липидные частички, они превращаются в пенистые клетки, которые оказывают провоспалительное действие. В результате всего этого создаются предпосылки для развития атеросклероза, который, прогрессируя, доходит до фазы нестабильной бляшки, при разрыве которой в кровь выбрасываются различные биологически активные субстанции, протромботические, провоспалительные, сосудосуживающие, что быстро приводит к сосудистому тромбозу.

— Как вы относитесь к возможности оперативного лечения коронарной недостаточности?

— Людей, которые перенесли какой-то серьезный сосудистый инцидент – инфаркт, нестабильную стенокардию, предынфарктное состояние, инсульт, особенно тех, кто имеет сопутствующие заболевания – диабет, ожирение,  врачи должны отправить на коронарографию. Другое дело, что для большей части населения нашей необъятной России это пока недоступно. Только в городах – столицах, крупных университетских центрах, где это направление развивается, часть больных может позволить себе удовлетворить эти потребности. Рекордная цифра проведенных у нас в стране операций в прошлом году – 5000. А надо бы 500 000, если не больше. В США, когда ее население равнялось населению СССР, делали чуть больше миллиона операций в год, и сейчас столько же. Они, правда, сейчас отдают предпочтение стентированию, но это не меняет сути.

Безусловно, кардиохирургия, в том числе инвазивная, должна развиваться быстрыми темпами. У больных после таких вмешательств совершенно другой образ жизни, они живут дольше. Но вместе с тем хотелось бы обратить внимание на одно важное обстоятельство. Существует несколько эйфорическое представление о возможностях хирургии, которое нередко поддерживают и сами хирурги. Например, они говорят прооперированному больному: «Вы можете идти, вы здоровы». Это абсолютно неверное утверждение. Да, у него гораздо лучше физические возможности, улучшается качество жизни, но основа его болезни – атеросклероз никуда не делся. Он может прогрессировать, приводить к рецидивам, обострениям. Поэтому все, что я говорил о реабилитации и вторичной профилактике полностью остается в силе и для прооперированных больных.

— Как вы оцениваете возможности нашей медицины в плане профилактики данной патологии?

— К сожалению, нашу медицину трудно назвать высококачественной. Она очень отстает от современного уровня. Не только техническая база ужасающая, но и образование наших врачей оставляет желать лучшего. Врачи настроены на раздачу таблеток, они  борются с симптомом, а не с болезнью, как таковой. Сердце заболело – нитраты, давление поднялось – гипотензивные препараты. Никто не смотрит на человека, как на целостное образования – ведь без изменения образа жизни — питания, физической активности, отказа от вредных привычек ничего сделать нельзя. Надо заглядывать внутрь проблемы. При атеросклерозе основа всех наших бед – измененные сосуды. Пока они изменены и эти изменения прогрессируют, нет никакой надежды на то, что человеку удастся удлинить жизнь, предотвратить преждевременную смерть. Никто не задается вопросом, что я должен сделать для того, чтобы жизнь моих пациентов была не только не короче среднеевропейской, где средний возраст мужчины составляет 80 лет, но хотя бы достигла наших прежних, до перестроечных показателей. А сейчас рост смертности у людей 20−25 лет от сердечных заболеваний составил 225%! Людей от 25 до 35 лет – 150−180%!

Система отечественного здравоохранения должна бить тревогу: люди продуктивного возраста, мужчины, кормильцы погибают в мирное время ни за что ни про что! Во всем мире произошли грандиозные изменения в структуре смертности и в продолжительности жизни. Средняя продолжительность жизни мужчин в странах ЕС 80−81 год, в США – то же самое. А ведь всего  25 лет назад в США была ужасающая ситуация со смертностью от коронарной  болезни сердца, но они сразу схватились за голову и срочно начали внедрять государственные программы по борьбе с широким распространением ишемической болезни сердца. Они действовали масштабно: вся страна боролась с гиподинамией, за уменьшение потребления холестериносодержащих продуктов и, конечно, за отказ от курения. У них вместо прежних 70% курящих мужчин осталось всего 15%. У нас же все идут навстречу смерти, а они на Западе от нее уходят. Вот смотрите: в Финляндии смертность была самой высокой, выше, чем в США. Начали анализировать. Оказалось, что у них питание было очень жирным: бутерброды с маслом и сыром, жирное мясо и т.д. Эту еду потребляли свыше 85% населения. А после того как ввели государственную программу по вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, этот процент снизился до 15%. За счет этого финны, у которых средний уровень холестерина даже у детей достигал 350−400, за двадцать с небольшим лет сократили смертность на 60%. Мы же, напоминаю, за эти годы увеличили ее в два с лишним раза. В 2002 году число умерших от инфаркта миокарда у нас было на 2% больше, чем в предыдущем. Вот вам и уровень нашей медицины.

 Может быть,  у наших врачей нет стимула быть активными и сильными специалистами, может быть, у них отсутствуют объективные критерии оценки результата их работы? Очень даже может быть.  На мой взгляд, надо  изменить какие-то подходы в оценке деятельности врачей. Например, оценивать работу терапевта не по количеству принятых больных, а по росту продолжительности жизни на их участке, по тому, насколько реже их пациенты попадают в больницы. Но прежде чем внедрять какие-либо новшества надо, в первую очередь, подумать о самих врачах – у них крайне низкая, до оскорбительного, оплата труда.

— В мае этого года состоится ваша очередная конференция. Кого вы приглашаете и как на нее попасть нашим читателям?

— Конференция стала традиционной. У нас сложился собственный круг врачей-специалистов, которые особенно охотно на нее приезжают. Это кардиологи, занимающиеся не только вопросами лечения, но и вопросами профилактики, в том числе и вторичной, а также активно участвующие в разработке различных реабилитационных программ. Ведь тема конференции – вторичная профилактика и реабилитация в кардиологии. Ожидается более 300 докладов и тезисов, надеюсь, выступит и президент Европейского общества по реабилитации и вторичной профилактике. Участие в конференции примут  фирмы-производители современных лекарств.