Ишемическая болезнь сердца

Актуальность

Несмотря на достигнутые за последние десятилетия впечатляющие успехи в лечении ишемической бо-лезни сердца, она по – прежнему занимает ведущие позиции в структуре заболеваемости и смертности населе-ния развитых стран и является одной из самых актуальных проблем здравоохранения. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) потребность в проведении операций коро-нарного шунтирования составляют около 1000 операций на 1 миллион населения год. Большинство исследова-телей пришло к выводу, что пациентам с тяжелыми формами заболевания, не поддающимися медикаментозно-му лечению, показана операция аорто-коронарного шунтирования. Так, в Дюкском Университете при сравне-нии достаточно большой группы больных выявлено, что десятилетняя выживаемость при медикаментозном ле-чении при ФВ менее 35% составило 27%, а после АКШ 46%, при ФВ 35 – 50% десятилетняя выживаемость при медикаментозной терапии и хирургическом лечении составила 50% и 62% соответственно. (Muhlbaier L.H. et al 1992). Очевидно и превосходство хирургического лечения над медикаментозным у пациентов с выраженным поражением коронарного русла. Так, при значительном стенозе ствола ЛКА средняя продолжительность жизни в группе хирургического лечения составляет 13,3 года против 6,6 лет в группе консервативной терапии. Подобная тенденция сохраняется и в группе пациентов с трехсосудистым поражением, проксимальным поражением ПМЖВ, а также в сочетании со сниженной ФВ (Taylor H.A.1989, Yusuf S.1994). Для таких пациентов, в случае проведения хирургического лечения, снижение риска смерти на протяжении 5 лет составляет 42%, а на протя-жении 10 лет – 24%. (Yusuf S. 1994) ТЛБА имеет преимущества перед КШ по непосредственным экономическим затратам, малой травматично-сти и, связанными с этим, быстрой реабилитации пациентов и уменьшению сроков госпитализации, преимуще-ство КШ в уменьшении количества повторных вмешательств. Так, в одном из самых крупных исследований, посвященных этой проблеме, выявлено, что процент реваскуляризации миокарда значительно выше при КШ, чем при ТЛБА – 99% и 75% соответственно, пятилетняя выживаемость, также, выше у пациентов после КШ, 95,1% и 92% после ТЛБА. Не менее важно, что после проведения КШ потребность в последующих вмешатель-ствах, направленных на реваскуляризацию миокарда значительно ниже и составляет 9% против 54% при ТЛБА.

История развития коронарной хирургии.

История развития хирургического лечения ИБС прошла долгий и сложный путь. Первые попытки хирургов принять участие в лечении стенокардии были предприняты еще в конце 19 столетия, когда Francois — Frank предпринял попытку устранить сердечные боли путем пересечения симпатических стволов на шее. С 30 – х го-дов получил развитие новый и более прогрессивный подход к хирургическому лечению ИБС, направленный на снижение метаболизма миокарда и его работы, что достигалось блокадой кардиопрессорных рефлексов при нейрохирургических вмешательствах, искусственно вызванным гипотиреоидзом, сочетанием тиреоидизма с шейной симпатэктомией (Герцен П.А., 1938, Бакулев А.Н. 1965, Blumgart H. et al.,1933). Рейнберг Г.А. предло-жил облегчить работу сердца по преодолению отрицательного давления со стороны плевральных полостей по-средством образования окна в центре диафрагмы, создавая, таким образом, функциональную абдоминальную транспозицию сердца. Первая такая операция была выполнена Е.Л. Березовым в 1953 году. Хадсон в 1932 году одним из первых предложил использовать перикард как источник кровоснабжения ишеми-зированного миокарда. В 1935 году Бек осуществил скарификацию перикарда и эпикарда для создания искус-ственного перикардита и увеличения экстракардиальных анастомозов. Из этих методов наибольшую популярность получила операция Томпсона – кардиоперикардиопексия, предложенная в 1939 году, которая заключа-лась в распылении талька в полости перикарда. В 1980 году Г.Д. Мышом и Л.М. Непомнящих этот метод был модифицирован, для получения ассептического перикардита авторы использовали смазывание поверхности пе-рикарда 5 – 7.5% раствором трихлоруксусной кислоты и засыпание крупнозернистого талька в его полость. В тот же период времени велись интенсивные разработки по изучению возможности коллатеральной реваску-ляризации сердца с использованием тканевого трансплантата. Первым подобную операцию выполнил Бек в 1935 году, подшив к эпикарду грудную мышцу. В качестве трансплантата использовались также лоскут из межреберной мышцы на сосудистой ножке (Глинская Е.П. 1955) и диафрагмальный мышечный лоскут (Луценко С.М. 1961, Петровский Б.В. и соавт. 1971). В дальнейшем с этой же целью использована ткань легкого, лос-кут сальника на ножке, медиастинальный жир, кожный лоскут, селезенка и даже тощая кишка (Жуковский Л.С. 1961, Бурцев А.Н. 1963, Амосов В.В. 1966, Кеу и соавт. 1954, Favacchia, Ganuniti 1957). В 50−х годах широкое распространение получила операция Вайнберга, заключающаяся в имплантации внут-ренней грудной артерии (ВГА) в толщу миокарда с образованием в последующем прямых анастомозов между артерией и сосудами сердца. В последующем был разработан целый ряд модификаций этой операции – имплантация в миокард эпигастральной, селезеночной, межреберной артерией, аутовенозного или нейлонового трансплантата, анастомозированного проксимальным концом с аортой. Несмотря на то, что исследования под-твердили состоятельность операции Вайнберга (Капица Л.М. 1960, Колесов В.И. 1962) поиски новых методов хирургического лечения ИБС продолжались. Появление в клинической практике в 1953 году искусственного кровообращения и селективной коронарографии, позволили предпринять попытки к применению прямой рева-скуляризации миокарда. В 1952 Мurray выполнил резекцию окклюзированного сегмента артерии с восстановлением проходимости при помощи сосудистого трансплантат. Более детально этот метод был разработан Фавалоро в 1967 году, однако широкого применения он не нашел. Революцией в методах реваскуляризации миокарда стало внедрение в клинику прямого шунтирования коронарных артерий. Приятно отметить, что основоположником этого метода стал наш соотечественник, выдающийся ученый ХХ столетия В.П. Демихов, который в 1953 году впервые в мире в эксперименте выполнил анастомоз внутренней грудной артерии с коронарным сосудом. Несколько позже, в 1958 году, Вильям Лон-гмайер первым в клинике выполнил анастомоз между ПМЖВ и ВГА. Он вспоминает “В то время мы сделали эндартерэктомию и выполнили 2 первых анастомоза левой ВГА с ПМЖВ. Нас побудило это сделать то обстоя-тельство, что при выполнении эндартерэктомии артерия порвалась на две части, и мы анастомозировали дис-тальную часть ПМЖВ и ПКА с левой ВГА и в последствии решили, что это были хорошие операции“. Пионе-ром и энтузиастом по внедрению этого метода в клиническую практику по праву считается В. И. Колесов (первая в мире операция прямого маммаро-коронарного шунтирования была выполнена им уже в феврале 1964 г.). Впервые в мире анастомоз аутовены с ПКА в плановом порядке был выполнен Д.Сабистоном в 1962 году, однако пациент умер. В 1964 году Де Беки успешно наложил анастомоз аутовены с ПМЖВ без ИК, опуб-ликовав результаты через 7 лет, когда были получены ангиографические доказательства функционирования шунта. Операции аорто — коронарного шунтирования довольно быстро нашли признание среди хирургов всего мира. Так, группа хирургов Кливлендской клиники под руководством D.Effler, R.Favaloro в 1970 г. выполнила операцию аорто — коронарного шунтирования у 559 больных, в 1971 – уже у 1095, а в 1972 г. — у 1443 больных. В нашей стране операция аутовенозного аортокоронарного шунтирования в клинике впервые выполне-на в 1970 г в Институте сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева АМН СССР А.В. Покровским., а также в ВНИИ КЭИХ МЗ СССР М. Д. Князевым. Хочется заметить, что первые операции шунтирования КА проводились на работающем сердце без ис-кусственного кровообращения (ИК). В 1967 году В. И. Колесов впервые сообщил об операции шунтирования ПМЖВ и ОВ без ИК через левостороннюю торакотомию. За период с 1968 по 1975 год аорто-коронарное шунтирование без ИК применялось многими известными хирургами. Однако широкое внедрение в клиническую практику ИК и кардиоплегической остановки сердца позво-лило существенно облегчить выполнение анастомозов и значительно увеличить количество операций, что на определенное время остановило дальнейшее развитие операций по реваскуляризации миокарда на работающем сердце. Второе рождение прямая реваскуляризация миокарда на работающем сердце получила в середине 80 – х годов, когда накопились достаточные данные о негативном влиянии ИК на организм. В 1985 году Буфалло сообщает об обнадеживающих результатах АКШ на работающем сердце, используя простое пережатие КА на время наложения анастомоза. Phister AJ с соавторами из Вашингтонского Научного Центра, а также Akins CW с соавторами опубликовали в 1992 году результаты операций АКШ, произведенных с использованием искусст-венного кровообращения и без него. Данные исследования позволили прийти к заключению, что операции без ИК более безопасны, экономически выгодны и, несомненно, показаны больным со сниженной фракцией выбро-са ЛЖ, с артериальной гипертензией, при повторных операциях, при сочетанном атеросклеротическом пораже-нии сонных и почечных артерий (Fanning W.J.,1993г.). Первый крупный клинический опыт малоинвазивных операций прямой реваскуляризации миокарда представлен F.Benetti и соавт., а также V.Subramanian в Риме в ноябре 1994 года на международной конферен-ции «Артериальные кондуиты для реваскуляризации миокарда». С 1996 года коронарную хирургию буквально захлестнула волна малоинвазивных вмешательств (A. Calafiore и соавт., 1996г., F.Benneti и соавт. 1996г., J.Grandjean и соавт., 1996г.). Накопленный опыт выполнения операций на работающем сердце создал предпосылки для развития миниинвазивной реваскуляризации миокарда, в том числе с использованием эндоскопических методик. Пионе-рами внедрения эндоскопической техники в коронарную хирургию являются F.Benetti (1995) и P.Nataff (1996), определившими основные направления ее применения. В России малоинвазивные и эндоскопические технологии в кардиохирургии начинают развиваться с 1997 года, на основании экспериментальных разработок и их успешного клинического применения (акад. РАМН Г.М. Соловьев). В начале 1998 года Г.П. Власовым выполнены первые миниинвазивные коронарные операции с эндоскопической поддержкой. Как отмечают основоположники метода миниинвазивной коронарной хирургии F.Benetti и P.Nataff, операции с эндоскопической поддержкой имеют пока еще очень короткую историю, несмотря на свою безусловную перспективность.

Показания к реваскуляризации миокарда у больных ИБС.

Накопленный более чем за тридцать лет опыт операций прямой реваскуляризации миокарда позволил ответить на многие вопросы по определению показаний к хирургическому лечению ИБС. Так, по рекомендациям Американской Ассоциации Сердца и Американского Кардиологического Колледжа) от 1999 года показаниями к проведению операций прямой реваскуляризации миокарда являются: Класс 1 1. Тяжелая стенокардия, с типичными и атипичными формами течения, с объективными дока-зательствами ишемии миокарда, рефрактерная к максимальной медикаментозной терапии. 2. Значимый стеноз ствола ЛКА 3. Эквивалент стволового поражения: значимый (более 70%) проксимальный стеноз ПМЖВ и проксимальный стеноз ОВ 4. Трехсосудистое поражение (нарушение функции ЛЖ, например, ФВ менее 40% ухудшает прогноз операции) 5. Двухсосудистое поражение при наличии значимого проксимального стеноза ПМЖВ в соче-тании с ФВ менее 50% или с ишемией, подтвержденной неинвазивным тестированием. 6. Одно – или двухсосудистое поражение со стенозом проксимального отдела ПМЖВ, выра-женной картиной ИБС и критериев высокого риска по результатам неинвазивного тестиро-вания Класс 2а 1. Выраженный проксимальный стеноз ПМЖВ при однососудистом поражении 2. Одно – или двухсосудистое проксимальное поражение ПМЖВ со стенозом более 50%, при наличии среднего объема жизнеспособного миокарда и ишемии, подтвержденной неинва-зивным тестированием. Однако, помимо вышеназванных показаний к хирургическому лечению необходимо также учи-тывать еще целый ряд факторов, оказывающих непосредственное влияние на прогноз операции и частоту послеоперационных осложнений. Так, наибольшее прогностическое значение имеют возраст пациента, ранее перенесенные операции на сердце, пол, ФВ ЛЖ, процент стенозирования ствола ЛКА и количество атеросклеротически пораженных коронарных артерий со стенозами более 70%. При этом, основным фак-тором является возраст, пропорционально которому увеличивается риск летального исхода операции. У пациентов старше 70 лет ранняя послеоперационная летальность составила до 7.6%, частота мозговых осложнений – 8.1% (Teodor C. Koutlas ,1999), в группе больных старше 80 лет летальность возрастает до 13% а частота мозговых осложнений увеличивается до 16%. Однако, несмотря на это, отдаленные результаты хирургического лечения в группе пожилых пациентов обнадеживающие. Крайне важное влияние на исход хирургического лечения оказывают перенесенные ранее опе-рации по реваскуляризации миокарда. В исследовании Sotiris C. Stamou (2000 год) показано, что риск развития летального исхода для пациентов оперированных повторно, составляет до 12.5% по сравнению с 3.14% в группе «первичных» пациентов (Arom K.). Сходная картина летальности наблюдается и в груп-пе пациентов с почечной недостаточностью при уровне креатинина более 1.6 мг%, при котором госпи-тальная летальность достигала 19%. У больных старше 70 лет с выраженной почечной недостаточно-стью, с цифрами креатинина более 2.6 мг%, прогноз в отношении операции остается не благоприятным. Экстренность выполнения операции значительно влияет на результат хирургического лечения. Так летальность при выполнении операции в экстренном порядке значительно превосходит аналогичные показатели при плановых вмешательствах и составляет 10.9% (Holger Reineck 2000 г.), а в случае выпол-нения операции по жизненным показаниям возрастает более, чем в 7 раз (STS). Авторы отмечают, что выполнение операции по экстренным показаниям после неудачной попытки ТЛБА связано с повышением летальности до 15.2%. Актуальным вопросом является прогноз развития мозговых осложнений, которые по разным данным составляют от 0.4% до 80% (Mora C.T. 1995, Furlan A.J. 1984) и представляют из себя одну из самых значи-тельных проблем кардиохирургии. Существует целый ряд факторов, которые могут вызвать в послеопе-рационном периоде развитие подобных осложнений. К ним относятся: атеросклеротическое поражение проксимальных отделов аорты и периферических сосудов, нарушения сердечного ритма, различные нев-рологические заболевания, существовавшие до операции, сахарный диабет, гипертензия, нестабильная стенокардия и пожилой возраст. Нерешенным вопросом остается определение тактики в отношении пациентов с острым коронарным синдромом. Несмотря на отдельные оптимистические результаты (Работников В.С. 1989) о снижении летально-сти в случае выполнения операции, большинство авторов приходит к заключению, что такой подход сопровож-дается повышенной смертностью (Kaul T et al 1995, Lee J et al 1997, Herlitz J et al 1997). Тромболизис в сочета-нии, с ангиопластикой или без, остается предпочтительными методами лечения острого инфаркта миокарда. По мнению авторов операция шунтирования считается оправданной при неэффективности консервативного лечения, сохраняющейся нестабильной стенакардии, а также угрозе развития тяжелых осложнений ИМ – дефекта межжелудочковой перегородки, отрыва папиллярной мышцы и аневризмы сердца.

Техника аорто – коронарного шунтирования с ИК.

Первоначальным этапом операции АКШ является выполнение стернотомии, которая является стандартным доступом ко всем отделам сердца. После выполнения доступа и продольного вскрытия перикарда произ-водят канюляцию аорты в ее восходящей части и раздельную канюляцию верхней и нижней полой вены. Ряд кардиохирургов предпочитает использовать одну венозную канюлю, которая вводится в правое предсердие. Затем, подключают искусственное кровообращение, пережимают аорту ниже аортальной канюли, выполняют фармакохолодовую защиту миокарда и добиваются общей гипотермии до 28 – 30 градусов с гемодилюцией до 24%. Некоторые авторы предпочитают использовать ретроградное введение кардиплегического раствора через коронарный синус. В настоящее время отдается предпочтение использованию кровяной кардиоплегии, что по-зволяет значительно уменьшить риск отека миокарда. Как правило, помимо холодного кардиоплегического раствора используют наружное охлаждение сердца ледяной «кашей» (замороженный физиологический раствор). Такая методика позволяет накладывать дистальные анастомозы на остановленном сердце и сухом опера-ционном поле. Одновременно, осуществляют забор и подготовку аутовенозных трансплантатов. Оптимальность методи-ки забора, обработки и подготовки аутовенозных трансплантатов заключается в предотвращении факторов, способствующих нарушению целостности их интимы. Даже незначительное повреждение целостности внутренних структур аутовены в виде слущивания клеток эндотелия, может явиться причиной пристеночного тромбоза с последующей окклюзией шунта. Чтобы предотвратить выраженный спазм аутовенозного трансплантата и избежать повреждения его интимального слоя рекомендуется использовать футлярную перевазальную обра-ботку вены in situ раствором папаверин, а также его внутрипросветное введение в дистальный конец пересе-ченной вены. Подобный метод, гидравлической препаровки, способствует четкому контурированию вены, об-легчает ее выделение из подкожной клетчатки, обнаружению боковых ветвей, что в конечном итоге, уменьшает риск ее механической травматизации, а также исключает спазм и сокращение вены по длине. Как правило, забор трансплантата всегда сопровождается спазмом вены, просвет ее резко уменьшается, кровоток по ней пре-кращается, а после извлечения вены из раны отмечается сокращение ее длины на 15 – 20%. При этом, для дальнейшего использования спазмированной вены необходимо восстановить ее просвет и проверить герметичность, для чего применяется гидравлическая обработка с давлением 300 мм рт ст. Оптимальным соотношением диаметров просвета вены и коронарной артерии следует считать соотношение 1.26:1, что позволяет добиться высокой линейной скорости кровотока по шунту. Важным моментом при наложении дистального анастомоза с коронарной артерией является правильная экспозиция сердца и выбор участка коронарной артерии для наложения анастомоза. В настоящее время исполь-зуется непрерывный обвивной шов, что сокращает время наложения анастомоза и обеспечивает его герметич-ность. После выполнения дистальных анастомозов поперечный зажим с аорты снимается и восстанавливается естественный кровоток по коронарным артериям. На пристеночно отжатой аорте выполняются проксимальные анастомозы. Условием адекватного формирования проксимального анастомоза является выбор правильного места на аорте, адекватная техника выполнения анастомоза и совмещение оси анастомоза с направлением шунта. По завершению основного этапа операции, восстановления сердечной деятельности производят остановку АИКа, артериальные и венозные канюли удаляются.

Техника МКШ с ИК.

Наряду с использованием аутовенозных трансплантатов при операциях АКШ, широкое признание получил метод маммаро – коронарного шунтирования. Этот метод имеет, как свои преимущества, так и недостатки. К пре-имуществам метода МКШ можно отнести: использование артериального кондуита однородного с КА, оптимальное соотношение диаметров ВГА и КА и высокая линейная скорость кровотока. К недостаткам использо-вания ВГА следует отнести ее высокую склонность к спазмированию, в 25% случаев отмечается малый ее диа-метр и низкий объемный кровоток. Поэтому, перед тем как создать анастомоз между внутренней грудной и коронарной артериями необходимо выполнить контрольное измерение объемной скорости кровотока по ВГА путем кровопускания в мерную ем-кость. Обычно объемная скорость кровотока по ВГА варьирует от 40 до 180 мл/мин при средних значениях артериального давления в ней 50−60 мм рт ст.(Rankir J.S. et.al., 1986). Кровоток, превышающий 40 мл/мин, считается вполне приемлемым для использования ее при шунтировании коронарных артерий малых размеров. Одна-ко, для шунтирования коронарных артерий больших размеров и при выполнении последовательных маммаро — коронарных анастомозов для достижения хороших результатов необходимо иметь кровоток, приближающийся к 100 мл/мин и более. При введении папаверина в просвет артерии диаметр ВГА колеблется в пределах от 1.5 до 3.5 мм, составляя в среднем 2 мм (Mills N.L., Oschner LL.; GrAbut D.L, et.al., 1985). Техника маммаро — коронарного шунтирования состоит в следующем: после выполнения срединной стернотомии выделяют левую и правую ВГА на всем протяжении. Боковые ветви клипируют, лигируют или коагулиру-ют. Предпочтительно анастомоз между ВГА и КА выполнять нитью 7\0. Анализируя собственный опыт нало-жения дистальных анастомозов, как с аутовеной, так и с внутренней грудной артерии, мы пришли к заключе-нию, что предпочтительно накладывать первые швы не к «пятке» с последующим непрерывным швом с обеих сторон двумя иглами на встречу друг другу, а накладывать первый «П-обр.» шов на боковую стенку ВГА или аутовены. Это позволяет раскрыть просвет шунтируемой коронарной артерии и под контролем зрения, с хоро-шей ее экспозицией выполнить непрерывный сосудистый шов. Такая техника почти в 100% случаев гарантиру-ет проходимость анастомоза. При множественной реваскуляризации миокарда анастомоз между ВГА и КА выполняют в последнюю очередь, после наложения аутовенозных аортокоронарных шунтов. Это позволяет избежать дополнительной травмы ВГА. Для увеличения объема прямой реваскуляризации миокарда (т.е. числа шунтированных сосудов) с ис-пользованием ВГА применяют последовательное или «секвенциальное» МКШ. МКШ чаще всего выполняют при шунтировании ПМЖВ и ОВ. Kamath с соавт. сообщают о проходимости 93% шунтов в отдаленном периоде (10 лет) при наблюдении больных, у которых были выполнены последовательные анастомозы с помощью ВГА (Kamath M.L., Matysik L.S., Schmidt | D.H. and Smith L.L., 1985). ВГА при использовании ее для последовательного шунтирования коронарных артерий «in situ» должна иметь диаметр не менее 2−2.5 мм, кровоток -- 100 мл/мин и более, а также быть достаточной по длине, чтобы без натяжения дос-тигнуть места дистальных анастомозов. При последовательном шунтировании ПМЖВ и ДВ используют «параллельную» технику, однако при шунтировании комбинации ОВ и краевых ветвей, когда угол между проксимальным (первым) и дистальным (вторым) анастомозами составляет 90 градусов, используют так называемый анастомоз «диамонд». Однако, при этом следует учитывать, что слишком большая артериотомия приводит к характерному стенозу в виде «крыльев чайки», описанному Grondin-ом и Limet –ом. Во избежание этого зоны коронарных артерий с выраженным кальцинозом нельзя шунтировать при помощи анастомоза «бок — в -бок»; нельзя также выполнять их при ин-трамиокардиальном расположении коронарных артерий, т.к. ВГА может перегибаться при выходе из глубокой миокардиальной борозды. При использовании ВГА для двух или трех анастомозов необходимо избежать ее сильных изгибов, ко-торые сильно снижают кровоток в дистальные артериальные сегменты. Следует отметить, что увеличенные в объеме легкие во время операции могут сместить ВГА медиально и привести к ошибке при ориентировке ВГА (Jones E.L., Lottouf ., et.al., 1987).

Непосредственные результаты АКШ.

Большой опыт, накопленный за более чем тридцатилетний период использования КШ в лечении ИБС, по-стоянное совершенствование хирургической техники, методик анестезиологического и реаниматологического пособия, а также перфузиологии позволили существенно снизить риск операции и добиться положитльных результатов хирургического лечения. По данным разных авторов, риск операции в группе пациентов старше 65 лет без выраженных нарушений сократительной способности ЛЖ составляет не более 1%, а для пациентов моложе 65 лет с ФВ менее 35% риск хирургического лечения не превышает 5%. Частота периоперационного инфаркта миокарда составляет 2.2% — 5.0%, кровотечения в послеоперационном периоде могут наблюдаться в 2.2%, нарушения ритма сердца, в том числе фибрилляция желудочков (ФЖ), от 3% до 31% случаев, а необходимость в инотропной поддержке в по-слеоперационном периоде возникла в 34% (Cartier R. 1996−98). Неврологические расстройства являются наиболее часто встречающимся осложнением после операций с ИК. По данным разных авторов их частота составляет от 0.4% до 80% (Mora C.T. 1995). Тяжесть неврологических осложнений варьирует от легкого нарушения тонких психических функций до очаговых неврологических расстройств, ступора и комы. При этом летальность при первом виде мозговых осложнений достигает 10%, а во втором случае 21%. Наиболее вероятной причиной развития неврологической симптоматики после операций, выполненных в условиях ИК, является теория микроэмболизации (Blauth CI и соавт.,1988г.). Частота развития послеоперационных осложнений напрямую зависит от длительности проведения ИК. Так, при продолжитель-ности ИК более 180 мин. отек мозга возникает в 14.3%, при ИК в пределах 150 – 180 мин. – в 4%, а при времени ИК менее 150 мин. мозговых осложнений не наблюдалось. Частым осложнением (1% — 4%) после операций КШ является медиастинит. В исследованиях, прове-денных John Braxton- ом и соавт. (США, 2000) были детально изучены причины и факторы риска медиастинита. По утверждению авторов, наибольшему риску развития этого осложнения подвержены пациенты, которым операция выполнялась в экстренном порядке, а также пациенты с различными сопутствующими заболеваниями и с выраженной сердечной недостаточностью и ФВ менее 40%. Особое значение в развитии этого осложнения отводится ожирению, в зависимости от степени выраженности которого в двое повышается риск медиастинита. Риск раннего закрытия шунтов при медиастините, также значительно выше — через 12 месяцев после перенесенного медиастинита, закрытыми оказались 38% шунтов, по сравнению с 9% у пациентов с неосложненным послеоперационным течением. Пережатие аорты, необходимое при выполнении операций в условиях ИК, приводит к ишемии миокар-да во время наложения дистальных анастомозов. Напряженный поиск методов защиты миокарда, проводимый на протяжении почти 30 лет, способствовал созданию достаточно эффективных кардиоплегических растворов, однако, ни один из них не является идеальным (S.Lichtenstein и соавт., 1991г.). Исследования, начатые в этом направлении W.Bigelow и соавт. (1950г) .) и N.Shumway и соавт.( 1959г.), продолженные D.Cooley и соавт. (1972г.), S.Lichtenstein и соавт. (1991г.) позволили создать теории реперфузионного повреждения и возникнове-ния феномена «оглушенного миокарда». Он заключается в резком уменьшении уровня энергетических фосфа-тов, внутриклеточной перегрузке кальцием, образовании супероксидных радикалов и нарушении микроцирку-ляторного русла. Вследствие этого возникают обратимые и необратимые повреждения митохондрий, актин-миозиновых связей, собственно миофибрилл (F.Benetti и соавт., 1986г.), что вызывает нарушение сократитель-ной способности миокарда. Тяжесть «оглушения » зависит от длительности пережатия аорты и исходного со-стояния миокарда (Akins CW. и соавт.,1984г.). Таким образом, пациенты с исходно низкой фракцией выброса, с нестабильной стенокардией и острым ИМ, а также повторно оперируемые больные, образуют группу повы-шенного риска при операциях с ИК и пережатием аорты.

Новое в коронарной хирургии — операции прямой реваскуляризации миокарда на работающем сердце без ИК – малоинвазивная коронарная хирургия.

Накопленный опыт выполнения операций реваскуляризации миокарда в условиях ИК, отработанная десятилетиями хирургическая техника АКШ создали все необходимые предпосылки для появления новых тех-нологий и методик в хирургическом лечении ИБС. F.Benetti (1993г.) – пионер современной коронарной хирур-гии без ИК, в докладе на международной конференции 1994 года подвел первые итоги применения этого метода, называя его, «менее инвазивным», что наиболее точно отражает его суть. Результат хирургического лечения 2000 пациентов ИБС, прооперированных без ИК, превзошел все ожидания. Операции на работающем сердце оказались более безопасными, что в свою очередь расширило показания к ним, процесс реабилитации больных стал значительно короче, а экономические аспекты более выгодными, чем при операциях с ИК. На сегодняшний день определены основные пути применения метода малоинвазивной коронарной хирургии и выработаны показания к нему. Отсутствие негативного влияния ИК, как непосредственно на миокард — частота периоперационных инфарктов миокарда составила 0.6% без ИК и 2.2% с ИК, а нарушения ритма – 14% и 23% соответственно (Arom K.1999) — так и на весь организм в целом, сделали возможным расширить показания к применению малоинвазивной коронарной хирургии. Стало возможным оперировать больных с исходно сни-женными ресурсами сердечно – сосудистой системы и тяжелой сопутствующей патологией (почечно – пече-ночная недостаточность, ХНЗЛ, диабет, выраженный атеросклероз брахиоцефальных сосудов, инсульт в анам-незе, злокачественные новообразования и т.д.).

Техника операций на работающем сердце без ИК.

При проведении множественного аутовенозного аорто – коронарного шунтирования используют универсаль-ный доступ, каким является срединная стернотомия. Первоначально на пристеночно отжатой аорте выполняют все проксимальные анастомозы. При выполнении дистальных анастомозов используют специальные стабилиза-торы (Octopus) либо турникеты – держалки. В обоих случаях это позволяет обеспечить малоподвижность КА в месте наложения анастомоза и добиться сухого операционного поля. Однако, в ряде случаев, в месте артерио-томии находятся боковые ветви КА, чей ретроградный кровоток создает определенные технические трудности. В таких ситуациях, визуализация места анастомоза улучшается смыванием крови из его просвета струей СО2 или физиологического раствора. Перед выполнением артериотомии необходимо провести тесты с пережатием КА, что позволяет не только выявить реакцию миокарда на ишемию, но и адаптировать миокард к ней. В ряде случаев данный тест необходимо проводить неоднократно с целью стабилизации гемодинамики и профилактики развития сложных нарушений ритма. Особенно важна адекватность проведения «ишемического теста» в случае шунтирования не-окклюзированной КА. Следует отметить, что наиболее чувствительной к пережатию оказалась ПКА. В ряде случаев из-за тяжелых ишемических изменений миокарда на ЭКГ возникает необходимость использования внутреннего шунта, что позволяет наложить дистальный анастомоз на функционирующую КА и предотвратить возможность появления тяжелых осложнений. При наложении анастомоза, как правило, используют непрерывный обвивной шов, что сокращает время его наложения и обеспечивает герметичность. Для исключения сужения анастомоза или его ушивания, а также обеспечения хорошей визуализации следует начинать анастомоз с наложения «П – обр.» шва на боковую стенку ау-товены и КА, а затем непрерывным обвивным швом в обоих направлениях выполняется анастомоз. При этом, «носочек» анастомоза подшивается в первую очередь. Среднее время наложения одного коронарного анастомоза составляет 4 минуты. Необходимо отметить, что для стабилизации шунтируемой КА в настоящее время кроме механических приспособлений широко используют различные фармакологические препараты – бета – блокаторы ультракороткого действия, антагонисты Са, а также кратковременную остановку сердца аденозином. Однако, ряд авторов считает эффект аденозина трудно предсказуемым (Gill S. 2000) и воздерживается от его применения. При реваскуляризации КА задней поверхности сердца, требующей его выворачивания, в некоторых случаях возникает нестабильность гемодинамики, требующая использования инотропной поддержки и увеличения объ-ема инфузии, что непременно увеличивает время наложения анастомоза до 10−12 минут. При этом, ударный объем снижался на 21% в случае экспозиции ОВ и на 6% при экспозиции ПМЖВ или 15% при экспозиции ПКА, а среднее артериальное давление составляло 61−65 мм рт. ст. и 68 мм рт. ст. соответственно, а необходи-мость в инотропной поддержке возникала в 28% и 5% случаев соответственно. Для объективной оценки метода прямой реваскуляризации миокарда без ИК на работающем сердце необходима тщательная оценка отдаленных результатов. На 77−м Ежегодном Конгрессе Ассоциации Торакальных хирургов (май 1997) были представлены данные семилетнего наблюдения 120 пациентов, оперированных с ИК и 117 пациентов, оперированных без ИК. При этом, с одинаковой частотой шунтированы ПМЖВ и ПКА. Существенные различия отмечены при шунтировании ОВ (89% и 18% соответственно). Семилетняя выживаемость составляет 80% в обеих группах; статистически достоверные, но незначительные отличия, выявлены лишь в количестве функционируюших шунтов – 67% и 74% соответственно.

Миниинвазивная коронарная хирургия.

В 1995 году в клиническую практику кардиохирургии вошел новый метод – миниинвазивная коронарная хирургия. Наиболее емкое определение термину миниинвазивная реваскуляризация миокарда (МИРМ) дал A.Calafiore (1996): МИРМ — реваскуляризация миокарда через торакотомию не более 10 см, без ИК, с исполь-зованием только артериальных кондуитов `in situ`. Итогом 2−го Всемирного Конгресса по Малоинвазивной Реваскуляризации миокарда (Испания, Барсе-лона, 1998г.) явилось определение показаний для МИРМ: 1.повторные операции; 2. Одно- , двухсосудистое по-ражение КА в группе пациентов повышенного риска для операций с использованием ИК; З. Рестеноз КА после ТЛБАП. Технические аспекты миниинвазивной коронарной хирургии. К настоящему времени применяются несколько миниинвазивных доступов, позволяющих шунтировать практически все коронарные артерии: -право- и левосторонняя миниторакотомия с иссечением реберных хря-щей или без их иссечения (Bennetti F. и соавт., 1995, V.Subramanian и соавт.,1996) ; субксифоидальный доступ (Grandjean и соавт.,1996г.); парастернальная левосторонняя миниторакотомия с ис-сечением реберных хрящей (P.Nataff и соавт.,1996г., Власов Г. П. и соавт., 1998г.). Также были разработаны несколько доступов, позволяющих произвести реваскуляризация нескольких КА: «Г-образный» нижний министернотомический доступ для множественного маммаро — коронарного шунти-рования (ПМЖВ, ДВ и ПКА), верхний и нижний министернотомический доступы для выполнения аутовенозного аортокоронарного шунтирования ПМЖВ, ДВ, ВТК и ПКА (Власов Г.П. и соавт. 1998 год). Одной из самых больших проблем миниинвазивной коронарной хирургии является нехватка артериальных кондуитов для полностью артериальной реваскуляризации миокарда, а также вопрос метода их мобили-зации. Во многом эту проблему решает методика эндоскопического выделения артериальных трансплантатов. К преимуществам эндоскопической мобилизации следует отнести прецизионность и малотравматичность техники, возможность выделения артерии на всем ее протяжении с пересечением всех боковых ветвей без технических сложностей. Использование эндоскопической техники позволяет уменьшить доступ до 4−5 см. Мобилизация ВГА в скелетизированном виде осуществляется гораздо проще, обеспечивает выигрыш в длине трансплантата до 25%, что, в свою очередь, позволяет разрешить проблему нехватки длины и избежать его натяжения. На сегодняшний день, уже разработаны и внедрены методы эндоскопической мобилизации обеих внут-ренних грудных и правой желудочно – сальниковой артерии (ПЖСА) (Nataff P. и Власов Г.П.). При эндоскопическом выделении ВГА используют раздельную интубацию бронхов посредством двухпросвет-ной трубки «Carlens» и проводят однолегочную (правую) вентиляцию. Больного укладывают на правый бок с наклоном 30 градусов и с отведенной вверх левой рукой. Артериальные кондуиты выделяют эндоскопически через три торакопорта, проведенных в левую плевральную полость. При этом камера находится справа от эндо-скопических инструментов в 3 межреберье по передней подмышечной линии. Второй порт вводится в 4 – 5 межреберье по средней подмышечной линии и третий порт – в 6 – 7 межреберье по передней подмышечной линии. Подобное расположение портов, по нашему мнению, значительно улучшает возможность визуализации и оставляет больше возможности для выполнения хирургических манипуляций. (Власов Г.П. и соавт.) Расположение портов по отношению к межреберным промежуткам определяется в каждом конкретном случае индивидуально и зависит от конституциональных особенностей пациентов. Выделение ЛВГА проводят на всем протяжении с клипированием и пересечением боковых ветвей. Мобилизацию ВГА всегда начинают в средней части с продольного рассечения париетальной плевры в проекции артерии в проксимальном и дистальном направлениях. Далее производят рассечение внутренней поперечной грудной мышцы в проекции артерии в дистальном направлении. Учитывая выраженную склонность ВГА к спазму, после отсечения ее дистальной части в просвет артерии вводят раствор папаверина, что позволяет добиться адекватного антеградного кровотока. Ни в одном случае эндоскопического выделения ВГА не было зафиксировано значимого повреждения артерии или развития профузного кровотечения, в случае же отрыва мелких боковых ветвей, после остановки активного кровотечения путем временной компрессии марлевым тупфером повреж-денную ветвь клипируют. Среднее время мобилизации ЛВГА составляет 40+−10 мин (Власов Г.П.,1998). Применение эндоскопической методики в мобилизации ВГА позволяет, в случае необходимости, выполнения двухсосудистой реваскуляризации миокарда вместе с ЛВГА, произвести выделение и ПВГА. При этом оба кондуита выделяют через левосторонний доступ без изменения расположения портов. Необходимо отметить, что мобилизация ПВГА должна проводиться в первую очередь, в противном случае, мобилизованная первой ЛВГА, значительно затрудняет дальнейшие манипуляции. Техника выделения ПВГА не отличается от таковой при мо-билизации ЛВГА. После тщательного эндоскопического контроля гемостаза осуществляют доступ к КА — левосторонний пара-стернальный доступ длиной 4см с резекцией участков хрящей 4−го или 5−го ребер или левостороннюю перед-нюю миниторакотомию длиной 4−5 см. Перикард рассекают продольно и фиксируют на держалках. На участок КА в месте предполагаемого анастомоза накладывают турникеты, и после проведения пробы с пережатием КА накладывают анастомоз непрерывным обвивным швом нитью пролен 7/0. Накопленный опыт эндоскопического выделения ВГА позволяет заключить, что данная методика вполне безопасна и применима в подавляющем большинстве случаев. Однако ряд факторов значительно затрудняет мобилизацию кондуита, делая ее не только неэффективной, но и, подчас, рискованной. К такого рода затрудняющим факторам относятся узкие межреберные промежутки, значительные жировые отложения в переднем средосте-нии и выраженный спаечный процесс в плевральной полости. Мобилизация ПЖСА может также проводиться с использованием эндоскопической поддержки, что имеет преимущества перед выделением артерии через минилапаротомию. Эндоскопическую мобилизацию ПЖСА выполняют через три лапаропорта. При этом через иглу Вереша, проведенную через пупочное кольцо, в брюшную полость нагнетают воздух, после чего, всегда через пупочное кольцо проводят первый порт для видеокамеры. Второй и третий порты для эндоскопических инструментов устанавливают в левом мезогастрии. При необходимости обеспечения адекватной тракции желудка в эпигастрии может быть установлен дополнительный порт для зажима Бэбкока. Мобилизацию ПЖСА проводят от луковицы 12 перстной кишки до селезеночного угла желудка. Парные ко-роткие ветви клипируют и пересекают. Необходимо отметить, что передние и задние ветви должны клипиро-ваться раздельно, что позволяет избежать деформирования кондуита. Для исключения «излишней» мобильности ПЖСА во время мобилизации желательно оставлять 1 – 2 перемычки из коротких ветвей. После отсечения и клипирования дистальной части ПЖСА через 1 – 1.5 см отверстие, проделанное в сухожиль-ном центре диафрагмы, артерию проводят в полость перикарда с контролем ее возможного перекрута. Среднее время мобилизации ПЖСА составляет примерно 65 мин Для предотвращения спазмирования артерии в ее про-свет вводится раствор папаверина. Благодаря широкому внедрению в клиническую практику метода эндоскопического выделения артери-альных кондуитов, появилась возможность расширить показания к МИРМ. Пациентам с поражение ПМЖВ и ДВ могут быть использованы несколько схем МИРМ: секвенциальное шунтирование двух коронарных сосудов с помощью левой внутренней грудной артерии и использование “У- обр.” композитного шунта из ЛВГА и лучевой артерии, в качестве свободного трансплантата , а также раздельное шунтирование ПМЖВ и ПКА с помощью ВГА и ПЖСА . Возможно также шунтирование 3 – х КА (ПМЖВ, ДВ и ПКА) одной ЛВГА, с использованием, как антеградно-го, так и ретроградного кровотока по ней. При этом выполняют секвенциальное шунтирование ПМЖВ и ДВ, а с помощью дистальной части ЛВГА, надставленной лучевой артерией, проводят реваскуляризацию ПКА. Основные преимущества миниинвазивной реваскуляризации миокарда заключаются в том, что мини-торакотомия не нарушает стабильность грудины, что позволяет пациенту вернуться к привычным физическим нагрузкам уже в раннем послеоперационном периоде. Кроме того, МИРМ расширяет показания к операции у больных с низкой фракцией выброса, острым инфарктом миокарда, тяжелыми сопутствующими заболеваниями и у больных преклонного возраста. Особую ценность миниинвазивная реваскуляризация миокарда приобретает в случае повторных операций. Возможность отказаться от продольной рестернотомии, канюляции аорты и по-лых вен, а также выполнения кардиолиза, позволяет значительно снизить риск повторного хирургического вмешательства.

Подводя итог, можно сказать, что на сегодняшний день в арсенале кардиохирургов есть два различных метода хирургического лечения ИБС. Операция АКШ может быть выполнена по традиционной и, уже привычной, методике с использованием ИК и выполнением анастомозов на остановленном сердце. Вместе с тем, накоплен достаточный клинический опыт использования нового и перспективного метода – выполнения операций прямой реваскуляризации миокарда на работающем сердце без ИК, а также проведения операций миниинва-зивной реваскуляризации миокарда и в том числе с эндоскопической поддержкой, что по утверждению американского кардиохирурга М. Мака, является «золотым стандартом» коронарной хирургии третьего тысячелетия.

Поделиться: