Применение интракоронарных стентов для лечения больных ишемической болезнью сердца

Одним из важнейших видов лечения ишемической болезни сердца (ИБС) и острого инфаркта миокарда (ОИМ) является реваскуляризация мышцы сердца. Сначала ее осуществляли с помощью тромболитической терапии при ОИМ, операции аортокоронарного шунтирования (АКШ) и маммарно-коронарного шунтирования, затем транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики (ТБКА). 
В течение 20 лет, начиная с 1977 г., методика ТБКА интенсивно развивалась и совершенствовалась. Большая популярность этого метода лечения привела к резкому количественному увеличению процедур, и к началу 90−х годов в США и Западной Европе они превысили число операций АКШ (к середине 90−х годов в США — 600 000 в год). 

ТБКА обладает целым рядом преимуществ по сравнению с операцией АКШ: меньшая травматичность (процедура подобна диагностической коронарографии); возможность повторного неоднократного применения в случаях рестенозирования или прогрессирования коронарного атеросклероза; манипуляция в несколько раз дешевле операции АКШ; не требуется наркоз, аппарат искусственного кровообращения и т.д. Эти методы лечения ИБС не конкурируют между собой, имеют свои строгие показания и противопоказания, ограничения, недостатки и часто дополняют или заменяют друг друга. ТБКА, как уже говорилось, не лишена недостатков и ограничений. Поэтому, несмотря на интенсивное развитие в последнее десятилетие баллонной катетерной технологии, позволившее подступиться к большинству коронарных стенозов, у немалого числа больных после ТБКА возникают острые окклюзии (закрытие сосуда после воздействия на бляшку баллончика) и поздние рестенозы.

Рис. 2. Транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика. а. Артериограмма левой передней нисходящей коронарной артерии до ангиопластики. Стрелками показан участок стеноза. b. Баллон-катетер раздут в месте стеноза. с. Артериограмма, сделанная непосредственно после ангиопластики. Катетер удален, участок стеноза дилатирован. d. Артериограмма того же пациента через месяц после ангиопластики. Виден незначительный резидуальный стеноз. У пациента отмечен четкий регресс симптомов.

 

a

b

c

d

По данным различных авторов, острые окклюзии при ТБКА встречаются примерно в 5% случаев, рестенозы — в 35 — 45%. У значительного числа больных выявляют неприемлемую для прохождения баллон-катетера коронарную анатомию (дистальные, угловые стенозы, большая извитость сосуда и др.). Эти ограничения и недостатки ТБКА, несмотря на ее высокую эффективность (90−95%), и послужили стимулом к развитию других, дополняющих или заменяющих ее технологий. Одной из них стало применение внутрисосудистых протезов или стентов (металлических каркасов). 
К настоящему времени в качестве эндопротезов-стентов применяют более 40 их разновидностей. Среди них наиболее известны самораскрывающийся стент — Wаllstent, Medinventsten, нитиноловый, стенты Palmaz-Schatz, Wiktor, Gianturco-Roubin, Cordis, Strecter, Multi-Link, Jostent и др. 

Две гипотезы обосновывали необходимость применения стентов. Первая заключалась в том, что риск острого закрытия сосуда после ангиопластики должен быть меньшим за счет укрепления отслоившихся при ТБКА кусочков интимы (диссекция интимы нередка при ТБКА) и циркулярного, радиального воздействия на сосудистую стенку. Это «армирующее» действие укрепляет изнутри стенку сосуда, сглаживает ее и делает более концентрической. 
Вторая гипотеза основывалась на том, что возникновение рестеноза должно быть меньшим по сравнению с рутинной ТБКА за счет увеличенного кровотока в месте установки стента снижения турбулентности тока крови и улучшения реологического статуса в стентированном участке коронарной артерии. 
Стенты бывают пластинчатые и проволочные, толщина пластин или проволоки колеблется в разных стентах от 0,015 до 0,125 мм, длина их достигает 9 — 15 — 22 мм, а диаметр в расправленном состоянии — 2,5 — 3,0 — 3,5 — 4,0 мм. Материал, из которого выполнен стент, чаще всего — нержавеющая сталь, а также тантал, нитинол.
Чем меньше диаметр стента и сосуда, в который он имплантируется, тем больше вероятность тромбирования и окклюзии его. Поэтому относительный успех стентирования можте быть ниже в сосудах с диаметром менее 3 мм. Одним из условий успешного стентирования является точное измерение должного диаметра сосуда, в который планируется установить стент. Для этого в ангиографической лаборатории предпочтительнее иметь систему коронарного компьютерного анализа, чтобы по предварительно сделанным ангиограммам рассчитать диаметр непораженного, прилегающего к стенозу, участка артерии. После этого выбирают соответствующего размера стент. Самой точной и эффективной методикой, используемой с этой целью, является внутрисосудистое ультразвуковое исследование. С его помощью более точно можно проконтролировать установление стента в сосуде и определить, требуется ли дополнительное раздувание баллонным катетером высокого давления или показана имплантация стента чуть большего диаметра. В недавних работах на достаточном клиническом материале было подтверждено, что применение внутрисосудистого ультразвукового исследования улучшает качество и повышает успех стентирования коронарных сосудов, уменьшает частоту тромбирования стентов после их имплантации. 
Стент в собранном состоянии может уже исходно находиться на сдутом баллон-катетере, но некоторые стенты выпускаются отдельно, и оператор водружает и укрепляет их на баллонном катетере непосредственно перед процедурой стентирования. Вначале перед установкой стента производят предилатацию баллонным катетером меньшего, чем у стента, диаметром. Для этого чаще всего используют баллон-катетер диаметром 2,5 мм. 

Предилатация обеспечивает: 

После предилатации баллонный катетер извлекают, коронарный проводник оставляют в сосуде, выполняют контрольные коронарограммы, баллон-катетер заменяют на систему, несущую стент. Стент подводят к месту стеноза, тщательно устанавливают под контролем контрастирования сосуда в различных проекциях (выбирают оптимальные проекции для данного участка артерии определенные заранее при коронарографии), баллон раздувают в соответствии с указанной на упаковке величиной давления (обычно 4−6−8 атмосфер) на 15 — 20 с. Весь процесс происходит под рентгенологическим контролем. Затем баллон сдувают и удаляют, сохряняя коронарный поводник в стентированном сосуде. После этого выполняют коронарографию в нескольких проекциях, позволяющих оценить: а) имплантирован ли стент в нужном месте; б) весь ли стенозированный сегмент сосуда покрыт стентом; в) имеются ли признаки диссекции, спазма, тромбирования; г) каково состояние крупных боковых ветвей, отходящих в районе стентирования; д) каков остаточный стеноз (если при ТБКА приемлемым является остаточный стеноз в 30 — 40%, то при стентировании оптимально иметь нулевой резидуальный стеноз). При достижении наибольшего расширения стентированного участка артерии, (такого же, как и рядом расположенного, непораженного сегмента) снижается вероятность подострого тромбоза и рестеноза. Если оптимальный ангиографический результат стентирования не достигнут и нет признаков диссекции, надо принять меры, чтобы был «нулевой» вариант: можно повторно раздуть баллон и редилатировать стентированный сегмент или сделать добавочное раздувание баллон-катетером высокого давления (14 — 16 атмосфер) с низкой податливостью такого же размера, как и доставляющий баллонный катетер, или чуть большего диаметра. После того как достигнут необходимый результат, коронарный проводник извлекают и выполняют повторную коронарографию. Обычно используют (как и при коронарной ангиографии) чрезбедренный доступ, направляющие катетеры 8F с внутренним диаметром-просветом 0,084 дюйма и коронарный проводник — 0,014 дюйма. 
Успешная имплантация стента в значительной степени зависит и от оптимального положения направляющего катетера в устье коронарной артерии, его устойчивого, несмещаемого состояния. 
Иногда непреодолимым препятствием для проведения стента к стенозу является выраженная извитость проксимальной части артерии. 
В этом случае также необходимо хорошее положение направляющего катетера в устье сосуда для надежной «поддержки» при введении системы, доставляющей стент к стенозу. Немаловажна и оценка величины кровотока до и после стентированного участка артерии, т.е. когда проксимальнее и дистальнее нет стенозов более 40%. Если такие стенозы имеются, надо решить вопрост стентирования 2 — 3 стенозов или отказаться от стентирования ввиду возможного тромбирования стента. При имплантации нескольких стентов в одном сосуде, вначале стентируется дистальный стеноз, затем проксимальнее. 

В настоящее время стенты применяются при следующих состояниях. 

По данным нашей лаборатории, у 62 пациентов с интракоронарными стентами (у большинства из них был установлен Palmaz — Schatz стент) через полгода процент рестеноза был 24, тогда как при обычной ТБКА — 32%. 
Надо отметить, что процент осложнений (рестеноз, тромбирование) при плановом, выборочном стентировании, когда заранее принято решение об установке стента и соответственно начата антиагрегантная терапия, меньше, чем при экстренном стентировании после ТБКА в связи с возникновением окклюзирующей или неокклюзирующей диссекции в месте раздувания баллонного катетера. Этим, видимо, можно объяснить то, что ряд авторов не смогли найти значительной разницы в проценте рестенозирования после установки стентов или обычной ТБКА. В этих исследованиях имплантировались стенты Gianturco — Roubin и Viktor. 
Противопоказаниями к имплантации стентов являются недавнее желудочно-кишечное кровотечение, нарушение мозгового кровообращения, различные нарушения свертывающей системы крови и другие состояния, ограничивающие применение антиагрегантной и антикоагулянтной терапии. Относительными противопоказаниями считаются тробоцитопения и анемия неясного генеза, симптомы язвенной болезни, активная менструация, наличие в анамнезе различного генеза кровотечений (из желудочно-кишечного и мочеполового тракта), диабетическая ретинопатия, хронические легочные и желудочно-кишечные воспалительные заболевания. Стентирование также противопоказано при наличии вырженной извитости проксимальной части сосуда или кальцификации стеноза, в случаях с плохим дистальным кровотоком или окклюзией дистального русла артерии, при невозможности защитить крупные боковые ветви, отходящие в зоне установки стента. Помимо этого, учитываются все другие факторы, которые имеют значение при отборе больных для процедуры ТБКА, включая наличие противопоказаний для тромболитической терапии. У женщин репродуктивного возраста следует учитывать данные гинекологического анамнеза о ментруальном цикле, часто бывает необходимо удостовериться в отсутствии беременности. У пациенток в предменопаузе с менструальными кровотечениями требуется подавление овуляции на период за месяц до и после установки стента. 
Необходимо выяснить у пациентов наличие повышенной чувствительности к гепарину, аспирину, тиклопидину, дипиридамолу, непрямым антикоагулянтам. Другие хирургические манипуляции в течение месяца после установки стента нужно по возможности исключить. Если у больного имеется избыточная масса тела, могут возникать проблемы с сосудистым доступом. При повышенном артериальном давлении до операции стентирования нужно добиться оптимального медикаментозного контроля за его уровнем. Плохо скорректированная сердечная и почечная недостаточность могут вызвать проблемы с инфузионной терапией и количеством вводимого контрастного вещества. 
При стентировании антикоагулянтная терапия должна быть более активной, чем при обычной ангиопластике, дабы создать гипокоагуляцию и предотвратить тромбирование стента. Ранее при плановом стентировании антикоагулянтная терапия была более активной. Накануне установки стента назначали непрямые антикоагулянты, 125 — 300 мг аспирина, 75 мг дипиридамола в день. 
Во время процедуры вводили под контролем свертывающей системы крови 10 — 15 тыс. ЕД гепарина и низкомолекулярный декстран примерно 100 мл/ч внутривенно. После процедуры гипокоагуляцию поддерживали с помощью внутривенной инфузии гепарина, а затем в течение 1 мес непрямыми антикоагулянтами, аспирином, дипиридамолом. 
Антагонисты кальция и другие препараты назначались по усмотрению лечащего врача. При таком подходе геморрагические осложнения (гематомы, псевдоаневризмы, спонтанные кровотечения в месте пункции) встречались достоверно чаще при стентировании по сравнению с ТБКА (14 и 2,5% соответственно). 
В последнее время антикоагулянтная терапия стала менее агрессивной, что расширило круг лиц, которым можно устанавливать стенты. Коронарное стентирование стали проводить без непрямых антикоагулянтов, оставляя лишь терапию аспирином с добавлением тиклопидина в дозе 500 мг в день в течение 1 мес. При таком подходе, как показано в целом ряде исследований, не увеличивалась частота возникновения острого и подострого тромбоза, а число геморрагических осложнений при сравнении с терапией непрямыми антикоагулянтами уменьшилось. 
Стоимость стентов еще достаточно высока, процедура его установки дороже обычной ТБКА, что, естественно, сдерживает применение методики у нас в стране. В пользу более широкого использования этого метода лечения говорят доказанная эффективность стентирования как альтернативы срочной операции АКШ после неудачной ангиопластики, так и более низкий процент рестенозирования по сравнению с ТБКА. Кроме того, следует подчеркнуть, что количество других эндоваскулярных малоинвазивных вмешательств (атерэктомия, ротаблация, лазерная ангиопластика) за последние 5−6 лет во многих странах (США, Западная Европа) не увеличилось. 
В то же время частота имплантаций интракоронарных стентов очень возросла. Дальнейшее совершенствование стентов заключается в том, что их стали покрывать гепарином и другими антитромботическими агентами. Разрабатываются также новые их модификации. 
В заключение следует отметить, что с внедрением методики стентирования в руках «инвазивных» кардиологов появилось еще одно эффективное средство лечения стенозирующего атеросклероза коронарных артерий. Применяя шире этот метод, можно достичь более полной реваскуляризации миокарда, включая больных после операции АКШ в случае ухудшения функционирования аортокоронарных шунтов.

Биорастворимый коронарный стент - новая техника лечения стенокардии

Сердечно сосудистые заболевания. Лечение сердечно-сосудистых заболеваний