Руководство по проблемам сердечно-сосудистой хирургии у пожилых пациентов.

    Несмотря на достигнутые за последние десятилетия впечатляющие успехи в лечении ишемической болезни сердца, она по – прежнему занимает ведущие позиции в структуре заболеваемости и смертности населения развитых стран и является одной из самых актуальных проблем здравоохранения.

Сердечно-сосудистые заболевания справедливо называют «чумой» ХХ века. В течение многих последних лет она является ведущей причиной смертности и инвалидизации наснлнния в большинстве экономически развитых стран мира, в том числе и России, составляя 55% от общей смертности. При этом 85% в структуре смертности от сердечно-сосудистых заболеваний приходится на ИБС и остальные 15 на нарушения мозгового кровообращения. И если в странах Западной Европы, США, Канаде и Австралии отмечается определенная тенденция к снижению показателей заболеваемостью ИБС и смертности, то в России, отмечается диаметрально противоположная картина. Так, до 1994 года, за исключение короткого периода середины 80−х годов, отмечается неуклонный процесс роста заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.

 Особенно быстрый рост смертности отмечается в России наблюдался с 1990 по 1994 (мужчины: от 836.8 до 1156.0, женщины: от 548.0до 671.0 на 100 тыс. населения). В рекомендациях группы экспертов Европейского общества кардиологов, опубликованных в 1997 году, на основании анализа результатов ряда крупных эпидемиологических программ отмечается, что в странах с высокой и относительно высокой распространенностью ИБС, а Россия относится именно к таким странам, число лиц, страдающих стенокардией, составляет 30−40 тыс. на миллион населения. При этом более чем у половины пациентов, из-за выраженности симптомов резко ограничена повседневная активность, что ведет к преждевременному уходу на пенсию. 

В этой связи, проблема совершенствования методов лечения ИБС видится крайне актуальной. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) потребность в проведении операций коронарного шунтирования составляют около 1000 операций на 1 миллион населения год. Большинство исследователей пришло к выводу, что пациентам с тяжелыми формами заболевания, не поддающимися медикаментозному лечению, показана операция аорто-коронарного шунтирования. Так, в Дюкском Университете при сравнении достаточно большой группы больных выявлено, что десятилетняя  выживаемость при медикаментозном лечении при ФВ менее 35% составило 27%, а после АКШ 46%, при ФВ 35 – 50% десятилетняя выживаемость при медикаментозной терапии и хирургическом лечении составила 50% и 62% соответственно. (Muhlbaier L.H. et al 1992). Очевидно и превосходство хирургического лечения над медикаментозным у пациентов с выраженным поражением коронарного русла. Так, при значительном стенозе ствола ЛКА средняя продолжительность жизни в группе хирургического лечения составляет 13,3 года против 6,6 лет в группе консервативной терапии. Подобная тенденция сохраняется и в группе пациентов с трехсосудистым поражением, проксимальным поражением ПМЖВ, а также в сочетании со сниженной ФВ (Taylor H.A.1989, Yusuf S.1994). Для таких пациентов, в случае проведения  хирургического лечения, снижение риска смерти на протяжении 5 лет составляет 42%, а на протяжении 10 лет – 24%. (Yusuf S. 1994)

ТЛБА имеет преимущества перед КШ по непосредственным экономическим затратам, малой травматичности и, связанными с этим, быстрой реабилитации пациентов и уменьшению сроков госпитализации, преимущество КШ в уменьшении количества повторных вмешательств. Так, в одном из самых крупных исследований, посвященных этой проблеме, выявлено, что процент реваскуляризации миокарда значительно выше при КШ, чем при ТЛБА – 99% и 75% соответственно, пятилетняя выживаемость, также, выше у пациентов после КШ, 95,1% и 92% после ТЛБА. Не менее важно, что после проведения КШ потребность в последующих вмешательствах, направленных на реваскуляризацию миокарда значительно ниже и составляет 9% против 54% при ТЛБА.

Революцией в методах реваскуляризации миокарда стало внедрение в клинику прямого шунтирования коронарных артерий. Приятно отметить, что основоположником этого метода стал наш соотечественник, выдающийся ученый ХХ столетия В.П. Демихов, который в 1953 году впервые в мире в эксперименте выполнил анастомоз внутренней грудной артерии с коронарным сосудом. Несколько позже, в 1958 году, Вильям Лонгмайер первым в клинике  выполнил анастомоз между ПМЖВ и ВГА. Он вспоминает “В то время мы сделали эндартерэктомию и выполнили 2 первых анастомоза  левой ВГА с ПМЖВ. Нас побудило это сделать то обстоятельство, что при выполнении эндартерэктомии артерия порвалась на две части, и мы анастомозировали дистальную часть ПМЖВ и ПКА с левой ВГА и в последствии решили, что это были хорошие операции“. Пионером и энтузиастом по внедрению этого метода в клиническую практику по праву считается В. И. Колесов (первая в мире операция прямого маммаро-коронарного шунтирования была выполнена им уже в феврале 1964 г.).

Впервые в мире анастомоз аутовены с ПКА в плановом порядке был выполнен Д.Сабистоном в 1962 году, однако пациент умер. В 1964 году Де Беки успешно наложил анастомоз аутовены с ПМЖВ без ИК, опубликовав результаты через 7 лет, когда были получены ангиографические доказательства функционирования шунта. Операции аорто — коронарного шунтирования довольно быстро нашли признание среди хирургов всего мира. Так, группа хирургов Кливлендской клиники под руководством D.Effler, R.Favaloro в 1970 г. выполнила операцию аорто — коронарного шунтирования у 559 больных, в 1971 – уже у 1095, а в 1972 г. — у 1443 больных.

В нашей стране операция аутовенозного аортокоронарного шунтирования в клинике впервые выполнена в 1970 г в Институте сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева АМН СССР А.В. Покровским., а также в ВНИИ КЭИХ  МЗ СССР М. Д. Князевым.

Хочется заметить, что первые операции шунтирования КА проводились на работающем сердце без искусственного кровообращения (ИК). В 1967 году В. И. Колесов впервые сообщил об операции шунтирования ПМЖВ и ОВ без ИК через левостороннюю торакотомию.  За период с 1968 по 1975 год аорто-коронарное шунтирование без  ИК применялось многими известными хирургами.

Однако широкое внедрение в клиническую практику ИК и кардиоплегической остановки сердца позволило существенно облегчить выполнение анастомозов и значительно увеличить количество операций, что на определенное время  остановило дальнейшее развитие операций по реваскуляризации миокарда на работающем сердце.

Второе рождение прямая реваскуляризация миокарда на работающем сердце получила в середине 80 – х годов, когда накопились достаточные данные о негативном влиянии ИК на организм. В 1985 году Буфалло сообщает об обнадеживающих результатах АКШ на работающем сердце, используя простое пережатие КА на время наложения анастомоза. Phister AJ с соавторами из Вашингтонского Научного Центра, а также Akins CW с соавторами опубликовали в 1992 году результаты операций АКШ, произведенных с использованием искусственного кровообращения и без него. Данные исследования позволили прийти к заключению, что операции без ИК более безопасны, экономически выгодны и, несомненно, показаны больным со сниженной фракцией выброса ЛЖ, с артериальной гипертензией, при повторных операциях, при сочетанном атеросклеротическом поражении сонных и почечных артерий (Fanning W.J.,1993г.). 

Первый  крупный клинический опыт малоинвазивных операций прямой реваскуляризации миокарда представлен F.Benetti и соавт., а  также V.Subramanian в Риме в ноябре 1994 года на международной конференции «Артериальные кондуиты для реваскуляризации  миокарда». С 1996 года коронарную хирургию буквально захлестнула волна малоинвазивных вмешательств (A. Calafiore и соавт., 1996г., F.Benneti и соавт. 1996г., J.Grandjean и соавт., 1996г.).

Накопленный опыт выполнения операций на работающем сердце создал предпосылки для развития миниинвазивной реваскуляризации миокарда, в том числе с использованием эндоскопических методик. Пионерами внедрения эндоскопической техники в коронарную хирургию являются F.Benetti (1995) и P.Nataff (1996), определившими основные направления ее применения.

Как отмечают основоположники метода миниинвазивной коронарной хирургии F.Benetti и P.Nataff, операции с эндоскопической поддержкой имеют пока еще очень короткую историю, несмотря на свою безусловную перспективность.

Особенности диагностики и течения ИБС у пациентов пожилого и старческого возраста.

Клиника и лечение заболеваний сердечно-сосудистой системы в пожилом возрасте имеют некоторые особенности, определяемые, в первую очередь, ее возрастными морфологическими и функциональными изменениями. Среди них, наибольшее значение имеет склеротическое поражение как артерий, так и сердца. В первую очередь склерозу подвергаются артерии эластического типа. При этом уменьшается их эластичность, снижается переход кинетической энергии систолы сокращения желудочков в потенциальную энергию продвижения крови по артериям, поддерживаемую за счет эластичности их стенок.

Прогрессирующий склероз миокарда приводит к снижению его сократительной функции, расширению полостей сердца. Страдает  закон Франка – Старлинга, являющегося основным компенсаторным механизмом, поддерживающим работу сердца при нарастающей его дистрофии. Нарушение электролитного равновесия усугубляет нарушения сократительной способности миокарда, что вызывает частые в пожилом возрасте аритмии. Усиливается склонность к развитию синдрома слабости синусового узла. С возрастом формируется ряд особенностей гемодинамики. Растет артериальное давление, главным образом систолическое. Венозное давление, наоборот, снижается, а нормальный его уровень свидетельствует о скрытой сердечной недостаточности. Снижается сердечный выброс, а позднее и минутный объем (тому способствует развитие СССУ).

Масса и объем циркулирующей крови не изменяются, но скорость кровотока прогрессивно падает. Растут периферическое сопротивление, дополнительная перегрузка сердца, что усугубляет развивающуюся миокардиальную недостаточность.

Обследование и лечение больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы в пожилом возрасте проводится по тем же принципам и правилам, что и у пациентов в более молодом возрасте. Однако при проведении ряда агрессивных методов исследования  и лечения необходимо учитывать более высокую вероятность развития побочных эффектов и осложнений. При оценке результатов обследований, также необходимо принимать во внимание возрастные особенности пациентов.

Ишемическая болезнь сердца растет по частоте с возрастом. Это касается всех ее форм, в том числе и инфаркта миокарда. Механизмы развития ИБС, факторы риска, способствующие ему, едины для всех возрастных групп больных. Но более частому прогрессированию и более злокачественному ее течению способствует целый ряд факторов. Сюда следует отнести возрастные изменения артерий, ограничение коронарного резерва, снижение эластичности и перегрузку миокарда. Значительно снижается и элиминация из миокарда недоокисленных продуктов. Повышается чувствительность миокарда к катехоламинам, что при задержке ионов Са. и Na может привести к повреждению миокарда, вплоть до некроза, даже при его небольших функциональных перегрузках. В пожилом возрасте меняется соотношение свертывающей и противосвертывающей систем крови, в пользу последней, что ведет к ухудшению реологии.

Особенностью клиники ИБС у пожилых пациентов является  меньшая выраженность приступа стенокардии, большая продолжительность, легкость его возникновения, даже после небольших физических и эмоциональных нагрузок. Часто богль заменяется одышкой, нарушениями ритма сердца. Нередко доменируюет неврологическая симптоматика, особенно у лиц с цереброваскулярной недостаточностью. Чаще, чем у лиц среднего возраста, затянувшиеся приступы стенокардии могут закончиться некрозом миокарда.

Прогрессирование ИБС ведет к увеличению кардиосклероза, постепенному сглаживанию ангинозных приступов и заменению их проявлениями сердечной недостаточности и нарушениями ритма сердца. При этом на ЭКГ – покоя изменения регистрируюся редко, обычно в виде аритмии, нарушения проводимости, редко – характерным смещением сегмента ST. Функциоанальные пробы способствуют верификации ИБС, но проведение ВЭМ, медикаментозных тестов сопряжено с большим риском и должны проводиться по более строгим показаниям и под тщательным контролем. В этой связи, сочетание высокой эффективности радионуклидной диагностики состояния сердечной мышцы с низким риском проведения этого исследования, делает его методом выбора диагностики ИБС у пожилых пациентов.

Коронарография:

Общепризнанно, что коронарография является самым информативным методом диагностики коронарного атеросклероза и по праву называется «золотым стандартом» исследования коронарного роусла. В связи с этим, диагностическую ценность всех других методов исследований при этой патологии определяют сопоставляя их с результатами коронарографии. Без проведения ангиографии коронарных артерий сердца диагноз ИБС носит в определенной степени вероятный характер.

Использование этого метода позволяет точно определить степень стеноза и его расположение. Установлено, что при стенозе коронарной артерии менее 70%, как правило, нет проявлений коронарной недостаточности в покое. Поэтому, гемодинамически значимыми стенозами принято считать сужение более 70 – 75%. Однако при поражение ствола левой коронарной артерии гемодинамически значимым стенозом считается сужение просвета артерии на 50%. 

При коронарографии у больных ИБС атеросклеротические изменения чаще всего обнаруживаются в передней межжелудочковой артерии (в 60% случаев), правая коронарная артерия поражается в 25% случаев и является второй по частоте атеросклеротического поражения. Ствол левой коронарной артерии поражается в 10% случаев. Необходимо отметить, что в 18% случаев обнаруживаются интактные коронарые артерии при наличии типичной картины ИБС. В этом случае необходимо проводить дополнительные методы дифференциальной диагностики направленные на выявление «вариантной» стенокардии или так называемого синдрома Х.

Учитывая высокую диагностическую ценность коронарографии, она является методом выбора в диагностике ИБС, а накопленный опыт ее проведения позволяет определить четкие показания к ее использованию.

Американский колледж кардиологов Американская ассоциация сердца в рекомендациях 1999 года предлагает следующие показания к проведению коронарографии:

Класс1

-   больные с определенной или возможной стенокардией, перенесшие внезапную сердечную смерть (уровень доказательств — В) 

Класс 2А

-   больные с неопределенным диагнозом после неинвазивного тестирования, у которых выгода установления более точного диагноза превышает риск и стоимость коронарографии

-   больные, которые не могут пройти неинвазивного исследования в следствии инвалидности, болезни, выраженного ожирения

-   больные, чья профессия требует точного диагноза

-   больные, у которых подозревается не атерослкеротическая причина ишемии в следствии появления симптомов в молодом воз-расте, результатов неинвазивного тестирования или других клинических показателей.

-   Больные, у которых подозревается спазм коронарной артерии и есть необходимость в проведении провокационных тестов

-   Больные с высокой степенью вероятности поражения ствола ЛКА и 3−х сосудистым поражением

Во всех случаях уровень доказательства – С

Класс 2Б

-   больные с повторной госпитализацией из-за болей в грудной клетке, которым необходим точный диагноз (уровень доказательств — С)

-   больные с повышенным желанием установления точного диагноза и с более чем низкой вероятностью коронарной болезни (уровень доказательств — С)

Класс 3

-   больные с выраженными сопутствующими заболеваниями, у которых риск короанрографии превышает пользу процедуры (уровень доказательств — С)

Абсолютных противопоказаний к проведению коронарографии нет, кроме отказа пациента от исследования. Относительными противопоказаниями могут являться следующие:

-   неконтролируемая желудочковая аритмия

-   неконтролируемая гипокалиемия или дигиталисная интоксикация

-   неконтролируемая высокая АГ

-   длительная лихорадка

-   декомпенсированная сердечная недостаточность

-   нарушения свертываемости крови

-   аллергии на рентген контрастное вещество

-   выраженная почечная недостаточность и\или тяжелое поражение паренхиматозных органов

Летальность при коронарографии в специализированных лечебных учреждениях составляет менее – 0.3%, осложнения, ук которым относятся повреждения коронарных артерий, инфаркт миокарда, инсульт, тяжелые аритмии возникают в 2 – 3% случаев. При этом наиболее часто осложнения развиваются у пациентов старше 65 лет, поражении ствола ЛКА, нестабильной стенокардии и выраженной сердечной недостаточностью (ФВ менее 35%).

Как часть рутинной коронарографии больным проводят вентрикулографию, чья диагностическая ценность заключается в точном установлении ФВ, общей и локальной сократимости, состоянии митрального клапана,  выявлении нарушения конфигурации ЛЖ при его аневризме или гипертрофии. Осложнения вентрикулографии в основном сводятся к нарушениям ритма сердца, эмболии фрагментом пристеночного тромба, реакция на введение контрастного вещества.

Хирургическое лечение ИБС у пожилых пациентов.

  Благодаря хирургическому лечению удается достичь улучшения прогноза и качества жизни пожилых больных ИБС. Немногочисленные исследования свидетельствуют, что пожилой возраст, в связи с развитием методик операций на работающем сердце не может являться противопоказанием к операциям прямой реваскуляризации миокарда. 

Так в исследовании, проведенном в Новосибирском НИИ Патологии кровообращения, охватывающем около 100 пациентов в возрасте 60 — 74 лет, установлено, что результаты хирургического лечения у пациентов этой возрастной группы, а именно улучшение прогноза и качества жизни, значительно превосходят риск самой операции. По результатам этого исследования госпитальная летальность составила 4.1%. Наиболее частыми осложнениями в послеоперационном периоде стали: нарушения ритма (мерцательная артмия) – 24%, дизурические расстройства – 10%, инфаркт миокарда – 6%, неврологические расстройства – 5%, перикардит – 4%, обострение язвенной болезни – 2.5%. При этом, необходимо подчеркнуть, что это иследование было проведено по результатам операций, выполненных в условиях искусственного кровообращения. Внедрение в практику методик малоинвазивной коронарной хирургии, без сомнения, способны значительно снизить риск всех вышеуказанных осложнений. И хотя опыт операций прямой реваскуляризации миокарда на работающем сердце у пациентов пожилого возраста не значителен, первые результаты вселяют вполне определенный оптимизм. И более того, развитие таких направлений, как трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация и использование клеточных технологий способны коренным образом изменить ситуацию с хирургическим лечением ИБС у пациентов пожилого возраста. 

Накопленный более чем за тридцать лет опыт операций прямой реваскуляризации миокарда позволил ответить на многие вопросы по определению показаний к хирургическому лечению ИБС. Так, по рекомендациям Американской Ассоциации Сердца и Американского Кардиологического Колледжа) от 1999 года показаниями к проведению операций прямой реваскуляризации миокарда являются:

1.     Тяжелая стенокардия, с типичными и атипичными формами течения, с объективными доказательствами ишемии миокарда, рефрактерная к максимальной медикаментозной терапии.

2.     Значимый стеноз ствола ЛКА

3.     Эквивалент стволового поражения: значимый (более 70%) проксимальный стеноз ПМЖВ и проксимальный стеноз ОВ

4.     Трехсосудистое поражение (нарушение функции ЛЖ, например, ФВ менее 40% ухудшает прогноз операции)

5.     Двухсосудистое поражение при наличии значимого проксимального стеноза ПМЖВ в сочетании с ФВ менее 50% или с ишемией, подтвержденной неинвазивным тестированием.

6.     Одно – или двухсосудистое поражение со стенозом проксимального отдела ПМЖВ, выраженной картиной ИБС и критериев высокого риска по результатам неинвазивного тестирования

 

Класс 2а 

1.     Выраженный проксимальный стеноз ПМЖВ при однососудистом поражении

2.     Одно – или двухсосудистое проксимальное поражение ПМЖВ со стенозом более 50%, при наличии среднего объема жизнеспособного миокарда и ишемии, подтвержденной неинвазивным тестированием.

 

Однако, помимо вышеназванных показаний к хирургическому лечению необходимо также учитывать еще целый ряд факторов, оказывающих непосредственное влияние на прогноз операции и частоту послеоперационных осложнений. Так, наибольшее прогностическое значение имеют возраст пациента, ранее перенесенные операции на сердце, пол, ФВ ЛЖ, процент стенозирования ствола ЛКА и количество атеросклеротически пораженных коронарных артерий со стенозами более 70%. При этом, основным фактором является возраст, пропорционально которому увеличивается риск летального исхода операции. У пациентов старше 70 лет ранняя послеоперационная летальность составила до 7.6%, частота мозговых осложнений – 8.1% (Teodor C. Koutlas ,1999), в группе больных старше 80 лет летальность возрастает до 13% а частота мозговых осложнений увеличивается до 16%. Однако, несмотря на это, отдаленные результаты хирургического лечения в группе пожилых пациентов обнадеживающие.

  Крайне важное влияние на исход хирургического лечения оказывают перенесенные ранее операции по реваскуляризации миокарда. В исследовании Sotiris C. Stamou (2000 год) показано, что риск развития летального исхода для пациентов оперированных повторно, составляет до 12.5% по сравнению с 3.14% в группе «первичных» пациентов (Arom K.). Сходная картина летальности наблюдается и в группе пациентов с почечной недостаточностью при уровне креатинина более 1.6 мг%, при котором госпитальная летальность достигала 19%. У больных старше 70 лет с выраженной почечной недостаточностью, с цифрами креатинина более 2.6 мг%, прогноз в отношении операции остается не благоприятным.

          Экстренность выполнения операции значительно влияет на результат хирургического лечения. Так летальность при выполнении операции в экстренном порядке значительно превосходит аналогичные показатели при плановых вмешательствах и составляет 10.9% (Holger Reineck 2000 г.), а в случае выполнения операции по жизненным показаниям возрастает более, чем в 7 раз (STS). Авторы отмечают, что выполнение операции по экстренным показаниям после неудачной попытки ТЛБА связано с повышением летальности до 15.2%.

Актуальным вопросом является прогноз развития мозговых осложнений, которые по разным данным составляют от 0.4% до 80% (Mora C.T. 1995, Furlan A.J. 1984) и представляют из себя одну из самых значительных проблем кардиохирургии. Существует целый ряд факторов, которые могут вызвать в послеоперационном периоде развитие подобных осложнений. К ним относятся: атеросклеротическое поражение проксимальных отделов аорты и периферических сосудов, нарушения сердечного ритма, различные неврологические заболевания, существовавшие до операции, сахарный диабет, гипертензия, нестабильная стенокардия и пожилой возраст.

Нерешенным вопросом остается определение тактики в отношении пациентов с острым коронарным синдромом. Несмотря на отдельные оптимистические результаты (Работников В.С. 1989) о снижении летальности в случае выполнения операции, большинство авторов приходит к заключению, что такой подход сопровождается повышенной смертностью (Kaul T et al 1995, Lee J et al 1997, Herlitz J et al 1997). Тромболизис в сочетании, с ангиопластикой или без, остается предпочтительными методами лечения острого инфаркта миокарда. По мнению авторов операция шунтирования считается оправданной при неэффективности консервативного лечения, сохраняющейся нестабильной стенакардии, а также угрозе развития тяжелых осложнений ИМ – дефекта межжелудочковой перегородки, отрыва папиллярной мышцы и аневризмы сердца.

 

Техника аорто – коронарного шунтирования с ИК.

Первоначальным этапом операции АКШ является выполнение стернотомии, которая является стандартным доступом ко всем отделам сердца.  После выполнения доступа и продольного вскрытия перикарда производят канюляцию аорты в ее восходящей части и раздельную канюляцию верхней и нижней полой вены. Ряд кардиохирургов предпочитает использовать одну венозную канюлю, которая вводится в правое предсердие. Затем, подключают искусственное кровообращение, пережимают аорту ниже аортальной канюли, выполняют фармакохолодовую защиту миокарда и добиваются общей гипотермии до 28 – 30 градусов с гемодилюцией до 24%. Некоторые авторы предпочитают использовать ретроградное введение кардиплегического раствора через коронарный синус.  В настоящее время отдается предпочтение использованию кровяной кардиоплегии, что позволяет значительно уменьшить риск отека миокарда. Как правило, помимо холодного кардиоплегического раствора используют наружное охлаждение сердца ледяной «кашей» (замороженный физиологический раствор). Такая методика позволяет накладывать дистальные анастомозы на остановленном сердце и сухом операционном поле.

Одновременно, осуществляют забор и подготовку аутовенозных трансплантатов. Оптимальность методики забора, обработки и подготовки аутовенозных трансплантатов заключается в предотвращении факторов, способствующих нарушению целостности их интимы. Даже незначительное повреждение целостности внутренних структур аутовены в виде слущивания клеток эндотелия, может явиться причиной пристеночного тромбоза с последующей окклюзией шунта. Чтобы предотвратить выраженный спазм аутовенозного трансплантата и избежать повреждения его интимального слоя рекомендуется использовать футлярную перевазальную обработку вены in situ раствором папаверин, а также его внутрипросветное введение в дистальный конец пересеченной вены. Подобный метод, гидравлической препаровки, способствует четкому контурированию вены, облегчает ее выделение из подкожной клетчатки, обнаружению боковых ветвей, что в конечном итоге, уменьшает риск ее механической травматизации, а также исключает спазм и сокращение вены по длине. Как правило, забор трансплантата всегда сопровождается спазмом вены, просвет ее резко уменьшается, кровоток по ней прекращается, а после извлечения вены из раны отмечается сокращение ее длины на 15 – 20%. При этом, для дальнейшего использования спазмированной вены необходимо восстановить ее просвет и проверить герметичность, для чего применяется гидравлическая обработка с давлением 300 мм рт ст.

Оптимальным соотношением диаметров просвета вены и коронарной артерии следует считать соотношение 1.26:1, что позволяет добиться высокой линейной  скорости кровотока по шунту.

Важным моментом при наложении дистального анастомоза с коронарной артерией является правильная экспозиция сердца и выбор участка коронарной артерии для наложения анастомоза. В настоящее время используется непрерывный обвивной шов, что сокращает время наложения анастомоза и обеспечивает его герметичность. 

После выполнения дистальных анастомозов поперечный зажим с аорты снимается и восстанавливается естественный кровоток по коронарным артериям. На пристеночно отжатой аорте выполняются проксимальные анастомозы. Условием адекватного формирования проксимального анастомоза является выбор правильного места на аорте, адекватная техника выполнения анастомоза и совмещение оси анастомоза с направлением шунта. По завершению основного этапа операции, восстановления сердечной деятельности производят остановку АИКа, артериальные и венозные канюли удаляются.

Поэтому, перед тем как создать анастомоз между внутренней грудной и коронарной артериями необходимо выполнить контрольное измерение объемной скорости кровотока по ВГА путем кровопускания в мерную емкость. Обычно объемная скорость кровотока по ВГА варьирует от 40 до 180 мл/мин при средних значениях артериального давления в ней 50−60 мм рт ст.(Rankir J.S. et.al., 1986). Кровоток, превышающий 40 мл/мин, считается вполне приемлемым для использования ее при шунтировании коронарных артерий малых размеров. Однако, для шунтирования коронарных артерий больших размеров и при выполнении последовательных маммаро — коронарных анастомозов для достижения хороших результатов необходимо иметь кровоток, приближающийся к 100 мл/мин и более. При введении папаверина в просвет артерии диаметр ВГА колеблется в пределах от 1.5 до 3.5 мм, составляя в среднем 2 мм (Mills N.L., Oschner LL.; GrAbut D.L, et.al., 1985).

Техника маммаро — коронарного шунтирования состоит в следующем: после выполнения срединной стернотомии выделяют левую и правую ВГА на всем протяжении. Боковые ветви клипируют, лигируют или коагулируют. Предпочтительно анастомоз между ВГА и КА выполнять нитью 7\0. Анализируя собственный опыт наложения дистальных анастомозов, как с аутовеной, так и с внутренней грудной артерии, мы пришли к заключению, что предпочтительно накладывать первые швы не к «пятке» с последующим непрерывным швом с обеих сторон двумя иглами на встречу друг другу, а накладывать первый «П-обр.» шов на боковую стенку ВГА или аутовены. Это позволяет раскрыть просвет шунтируемой коронарной артерии и под контролем зрения, с хорошей ее экспозицией выполнить непрерывный сосудистый шов. Такая техника почти в 100% случаев гарантирует проходимость анастомоза.

      При множественной реваскуляризации миокарда анастомоз между ВГА и КА выполняют в последнюю очередь, после наложения аутовенозных аортокоронарных шунтов. Это позволяет избежать дополнительной травмы ВГА. Для увеличения объема прямой реваскуляризации миокарда (т.е. числа шунтированных сосудов) с использованием ВГА применяют последовательное или «секвенциальное» МКШ.

МКШ чаще всего выполняют при шунтировании ПМЖВ и ОВ. Kamath с соавт.  сообщают о проходимости 93% шунтов в отда­ленном периоде (10 лет) при наблюдении больных, у которых были выполнены последова­тельные анастомозы с помощью ВГА (Kamath M.L., Matysik L.S., Schmidt | D.H. and Smith L.L., 1985). ВГА при использовании ее для последовательного шунтирования коронарных артерий «in situ» должна иметь диаметр не менее 2−2.5 мм, кровоток -- 100 мл/мин и более, а также быть достаточной по длине, чтобы без натяжения достигнуть места дистальных анастомозов.

При последователь­ном шунтировании ПМЖВ и ДВ используют «параллельную» технику, однако при шунтировании комбинации ОВ и краевых ветвей, когда угол между проксимальным (первым) и дистальным (вторым) анастомозами составляет 90 градусов, используют так называемый анастомоз «диамонд». Однако, при этом следует учитывать, что слишком большая артериотомия приводит к характерному стенозу в виде «крыльев чай­ки», описанному Grondin-ом и Limet –ом.  Во избежание этого зоны коронарных артерий с выраженным кальцинозом нельзя шунтировать при помощи анастомоза «бок — в -бок»; нельзя также выполнять их при интрамиокардиальном  распо­ложении коронарных артерий, т.к. ВГА может перегибаться при вы­ходе из глубокой миокардиальной борозды.

При использовании ВГА для двух или трех анастомозов необходимо избежать ее сильных изгибов, которые сильно снижают кровоток в дистальные артериальные сегменты. Следует отметить, что увеличен­ные в объеме легкие во время операции могут сместить ВГА медиально и привести к ошибке при ориентировке ВГА (Jones E.L., Lottouf ., et.al., 1987).

 

Непосредственные результаты АКШ.

Большой опыт, накопленный за более чем тридцатилетний период использования КШ в лечении ИБС, постоянное совершенствование хирургической техники, методик анестезиологического и реаниматологического пособия, а также перфузиологии позволили  существенно снизить риск операции и добиться положитльных результатов хирургического лечения.

По данным разных авторов, риск операции в группе пациентов старше 65 лет без выраженных нарушений сократительной способности ЛЖ составляет не более 1%, а для пациентов моложе 65 лет с ФВ менее 35% риск хирургического лечения не превышает 5%. Частота периоперационного инфаркта миокарда составляет 2.2% — 5.0%,  кровотечения в послеоперационном периоде могут наблюдаться в 2.2%, нарушения ритма сердца, в том числе фибрилляция желудочков (ФЖ), от 3% до 31% случаев, а необходимость в инотропной поддержке в послеоперационном периоде возникла в 34% (Cartier R. 1996−98).

Неврологические расстройства являются наиболее часто встречающимся осложнением после операций с ИК. По данным разных авторов их частота составляет от 0.4% до 80% (Mora C.T. 1995). Тяжесть неврологических осложнений варьирует от легкого нарушения тонких психических функций до очаговых неврологических расстройств, ступора и комы. При этом летальность при первом виде мозговых осложнений достигает 10%, а во втором случае 21%.  Наиболее вероятной причиной развития неврологической симптоматики после операций, выполненных в условиях ИК, является теория микроэмболизации (Blauth CI и соавт.,1988г.). Частота развития  послеоперационных осложнений напрямую зависит от длительности проведения ИК. Так, при продолжительности ИК более 180 мин. отек мозга возникает в 14.3%, при ИК в пределах 150 – 180 мин. – в 4%, а при времени ИК менее 150 мин. мозговых осложнений не наблюдалось. 

 Частым осложнением (1% — 4%) после операций КШ является медиастинит. В исследованиях, проведенных John Braxton- ом и соавт. (США, 2000) были детально изучены причины и факторы риска медиастинита. По утверждению авторов, наибольшему риску развития этого осложнения подвержены пациенты, которым  операция выполнялась в экстренном порядке, а также пациенты с различными сопутствующими заболеваниями и с выраженной сердечной недостаточностью и ФВ менее 40%.  Особое значение в развитии этого осложнения отводится ожирению, в зависимости от степени выраженности которого в двое повышается риск медиастинита. Риск раннего закрытия шунтов при медиастините, также значительно выше -  через 12 месяцев после перенесенного медиастинита, закрытыми оказались 38% шунтов, по сравнению с 9% у пациентов с неосложненным послеоперационным течением.

Пережатие аорты, необходимое при выполнении операций в условиях ИК, приводит к ишемии миокарда во время наложения дистальных анастомозов. Напряженный поиск методов защиты миокарда, проводимый на протяжении почти 30 лет, способствовал созданию достаточно эффективных кардиоплегических растворов, однако, ни один из них не является идеальным (S.Lichtenstein и соавт., 1991г.). Исследования, начатые в этом направлении W.Bigelow и соавт. (1950г) .) и N.Shumway и соавт.( 1959г.), продолженные D.Cooley и соавт. (1972г.), S.Lichtenstein и соавт. (1991г.) позволили создать теории реперфузионного повреждения и возникновения феномена «оглушенного миокарда». Он заключается в резком уменьшении уровня энергетических фосфатов, внутриклеточной перегрузке кальцием, образовании супероксидных радикалов и нарушении микроциркуляторного русла. Вследствие этого возникают обратимые и необратимые повреждения митохондрий, актин-миозиновых связей, собственно миофибрилл (F.Benetti и соавт., 1986г.), что вызывает нарушение сократительной способности миокарда. Тяжесть «оглушения » зависит от длительности пережатия аорты и исходного состояния миокарда (Akins CW. и соавт.,1984г.). Таким образом, пациенты с исходно низкой фракцией выброса, с нестабильной стенокардией и острым ИМ, а также повторно оперируемые больные, образуют группу повышенного риска при операциях с ИК и пережатием аорты.

 

Операции прямой реваскуляризации миокарда на работающем сердце без ИК – малоинвазивная коронарная хирургия.

Накопленный опыт выполнения операций реваскуляризации миокарда в условиях ИК, отработанная десятилетиями хирургическая техника АКШ создали все необходимые предпосылки для появления новых технологий и методик в хирургическом лечении ИБС.  F.Benetti (1993г.) – пионер современной коронарной хирургии без ИК, в докладе на международной конференции 1994 года подвел первые итоги применения этого метода, называя его, «менее инвазивным», что наиболее точно отражает его суть. Результат хирургического лечения 2000 пациентов ИБС, прооперированных без ИК, превзошел все ожидания. Операции на работающем сердце оказались более безопасными, что в свою очередь расширило показания к ним, процесс реабилитации больных стал значительно короче, а экономические аспекты более выгодными, чем при операциях с ИК.  

 

Техника операций на работающем сердце без ИК.

При реваскуляризации КА задней поверхности сердца, требующей его выворачивания, в некоторых случаях возникает нестабильность гемодинамики, требующая использования инотропной поддержки и увеличения объема инфузии, что непременно увеличивает время наложения анастомоза до 10−12 минут. При этом, ударный объем снижался на 21% в случае экспозиции ОВ и на 6% при экспозиции ПМЖВ или 15% при экспозиции ПКА, а среднее артериальное давление составляло 61−65 мм рт. ст. и 68 мм рт. ст. соответственно, а необходимость в инотропной поддержке возникала в 28% и 5% случаев соответственно.

Для объективной  оценки метода прямой реваскуляризации миокарда без ИК на работающем сердце необходима тщательная оценка отдаленных результатов. На 77−м Ежегодном Конгрессе Ассоциации Торакальных хирургов (май 1997) были представлены данные семилетнего наблюдения 120 пациентов, оперированных с ИК и 117 пациентов, оперированных без ИК. При этом, с одинаковой частотой шунтированы ПМЖВ и ПКА. Существенные различия отмечены при шунтировании ОВ (89% и  18% соответственно). Семилетняя выживаемость составляет 80% в обеих группах; статистически достоверные, но незначительные отличия, выявлены лишь в количестве функционируюших шунтов – 67% и 74% соответственно.

 

Миниинвазивная коронарная хирургия.

В 1995 году в клиническую практику кардиохирургии вошел новый метод – миниинвазивная коронарная хирургия. Наиболее емкое определение термину миниинвазивная реваскуляризация миокарда (МИРМ) дал A.Calafiore (1996): МИРМ — реваскуляризация миокарда через торакотомию не более 10 см,  без ИК, с  использованием только артериальных кондуитов `in situ`.

Итогом 2−го Всемирного Конгресса по Малоинвазивной Реваскуляризации миокарда (Испания, Барселона, 1998г.) явилось определение показаний для МИРМ: 1.повторные операции; 2. Одно- , двухсосудистое поражение КА в группе пациентов повышенного риска для операций с использованием ИК; З. Рестеноз КА после ТЛБАП.       

Технические аспекты  миниинвазивной коронарной хирургии.

К настоящему времени применяются несколько миниинвазивных доступов, позволяющих шунтировать практически все коронарные артерии: -право- и левосторонняя миниторакотомия с иссечением реберных хрящей или без их иссечения (Bennetti F. и соавт., 1995, V.Subramanian и соавт.,1996) субксифоидальный доступ (Grandjean и соавт.,1996г.); парастернальная левосторонняя миниторакотомия с иссечением реберных хрящей (P.Nataff и соавт.,1996г., Власов Г. П. и соавт., 1998г.). Также были разработаны несколько доступов, позволяющих произвести реваскуляризация нескольких КА: «Г-образный» нижний министернотомический доступ для множественного маммаро — коронарного шунтирования (ПМЖВ, ДВ и ПКА), верхний и нижний министернотомический доступы для выполнения аутовенозного аортокоронарного шунтирования ПМЖВ, ДВ, ВТК и ПКА (Власов Г.П. и соавт. 1998 год).  

Одной из самых больших проблем миниинвазивной коронарной хирургии является нехватка артериальных кондуитов для полностью артериальной реваскуляризации миокарда, а также вопрос метода их мобилизации. Во многом эту проблему решает методика эндоскопического выделения артериальных трансплантатов.

К преимуществам эндоскопической мобилизации следует отнести прецизионность и малотравматичность техники, возможность выделения артерии на всем ее протяжении с пересечением всех боковых ветвей без технических сложностей. Использование эндоскопической техники позволяет уменьшить доступ до 4−5 см. Мобилизация ВГА в скелетизированном виде осуществляется гораздо проще, обеспечивает  выигрыш в длине трансплантата до 25%, что, в свою очередь,  позволяет разрешить проблему нехватки длины и избежать  его натяжения.

На сегодняшний день, уже разработаны и внедрены методы эндоскопической мобилизации обеих внутренних грудных и правой желудочно – сальниковой артерии (ПЖСА) (Nataff P. и Власов Г.П.).

После тщательного эндоскопического контроля гемостаза осуществляют доступ к КА — левосторонний парастернальный доступ длиной 4см с резекцией участков хрящей 4−го или 5−го ребер или левостороннюю переднюю миниторакотомию длиной 4−5 см. Перикард рассекают продольно и фиксируют на держалках. На участок КА в месте предполагаемого анастомоза накладывают турникеты, и после проведения пробы с пережатием КА накладывают анастомоз непрерывным обвивным швом нитью пролен 7/0.

          Мобилизация ПЖСА может также проводиться с использованием эндоскопической поддержки, что имеет преимущества перед выделением артерии через минилапаротомию.

Эндоскопическую мобилизацию ПЖСА выполняют через три лапаропорта. При этом через иглу Вереша, проведенную через пупочное кольцо, в брюшную полость нагнетают воздух, после чего, всегда через пупочное кольцо проводят первый порт для видеокамеры. Второй и третий порты для эндоскопических инструментов устанавливают в левом мезогастрии. При необходимости обеспечения адекватной  тракции желудка в эпигастрии может быть установлен дополнительный порт для зажима Бэбкока.

 

Мобилизацию ПЖСА проводят от луковицы 12 перстной кишки до селезеночного угла желудка. Парные короткие ветви клипируют и пересекают. Необходимо отметить, что передние и задние ветви должны клипироваться раздельно, что позволяет избежать деформирования кондуита. Для исключения «излишней» мобильности ПЖСА во время мобилизации желательно оставлять 1 – 2 перемычки из коротких ветвей.

После отсечения и клипирования дистальной части ПЖСА через 1 – 1.5 см отверстие, проделанное в сухожильном центре диафрагмы, артерию проводят в полость перикарда с контролем ее возможного перекрута. Среднее время мобилизации ПЖСА составляет примерно 65 мин Для предотвращения спазмирования артерии в ее просвет вводится раствор папаверина.

          Благодаря широкому внедрению в клиническую практику метода эндоскопического выделения артериальных кондуитов, появилась возможность расширить показания к МИРМ.  Пациентам с поражение ПМЖВ и ДВ могут быть использованы несколько схем МИРМ: секвенциальное шунтирование двух коронарных сосудов с помощью левой внутренней грудной артерии и использование “У- обр.” композитного шунта из ЛВГА и лучевой артерии, в качестве свободного трансплантата, а также раздельное шунтирование ПМЖВ и ПКА с помощью ВГА и ПЖСА.

 Возможно также шунтирование 3 – х КА (ПМЖВ, ДВ и ПКА) одной ЛВГА, с использованием, как антеградного, так и ретроградного кровотока по ней. При этом выполняют секвенциальное шунтирование ПМЖВ и ДВ, а с помощью дистальной части ЛВГА, надставленной лучевой артерией, проводят реваскуляризацию ПКА.

Основные преимущества миниинвазивной реваскуляризации миокарда заключаются в том, что миниторакотомия не нарушает стабильность грудины, что позволяет пациенту вернуться к привычным физическим нагрузкам уже в раннем послеоперационном периоде. Кроме того, МИРМ расширяет показания к операции у больных с низкой фракцией выброса, острым инфарктом миокарда, тяжелыми сопутствующими заболеваниями и у больных преклонного возраста. Особую ценность миниинвазивная реваскуляризация миокарда приобретает в случае повторных операций. Возможность отказаться от продольной рестернотомии, канюляции аорты и полых вен, а также выполнения кардиолиза, позволяет значительно снизить риск повторного хирургического вмешательства.

Трансмиокардиальная реваскуляризация миокарда.

 

Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация (ТМЛР) подразумевает создание многочисленных искусственных трансмиокардиальных каналов от эпикарда до эндокарда левого желудочка с помощью высокомощного СО2 лазера.

Данный метод предложен M. Mirhoseini и соавторами в 1982 году. В связи с созданием высокомощного СО2 лазера, который позволяет пробить всю толщу миокарда в течение одного сокращения сердца, не нарушая его электрической активности, стало возможным проведение ТМЛР на «работающем» сердце.

В настоящее время данный метод используется преимущественно у больных с финальной стадией  ИБС, когда лекарственная терапия неэффективна и нет возможности осуществить прямую реваскуляризацию миокарда. Другими словами, ТМЛР используется как «шаг отчаяния» при неудовлетворительном прогнозе заболевания и неэффективности других методов лечения ИБС.

Vincent и соавт. в 1997 году (из кардиоцентра г. Бандезеса, Швейцария) располагают самым большим опытом клинического применения ТМЛР (268 больных). Авторы отмечают давольно низкую операционную летальность (из 268 оперированных больных умер 1 после ТМЛР, выполненной в сочетании с АКШ), высокий уровень выживаемости в стационаре (90,3%) и низкую отдаленную летальность (до 9,4%). У всех пациентов отмечено улучшение качества жизни после ТМЛР.

На основании результатов ряда морфологических исследований доказана принципиальная значимость формирования открытых трансмиокардиальных каналов, выполненных посредством ТМЛР. Установлено, что к 21 дню их существования, они имеют фиброзную стенку, выстланную эндотелиоподобными клетками. Часть каналов сообщается с полостью левого желудочка. Причем, в субэпикардиальной части их просвет, как правило, заполнен фибрином, в отличие от субэндокардиальных и средних отделов, где он может быть пустым или заполненным кровью (Галанкина И.Е. и соавт.,1999).

Наряду с этим, после ТМЛР появляются линейные от эпикарда до эндокарда полоски многососудистой грануляционной ткани, которые по размерам и характеру расположения, по-видимому, являются исходом «закрывшихся» каналов. Из этого вытекает основной вопрос ТМЛР — какие факторы влияют на сохранение «открытости» каналов. Важным фактом в этом отношении является  наличие собственных сосудов миокарда в непосредственной близости от «открытых» искусственных каналов и отсутствие их, как правило, рядом с полосками грануляционной ткани («закрывшиеся» каналы). Этот факт позволяет предположить, что функционирование искусственно созданных каналов посредством ТМЛР возможно в условиях их связи с собственными мелкими интрамиокардиальными сосудами.

Подводя итог, можно сказать, что на сегодняшний день в арсенале кардиохирургов есть все необходимые методы, как диагностики, так и лечения ИБС у пациентов пожилого и старческого возраста.  При этом, в связи с развитием малоинвазивной коронарной хирургии, появлением методов трансмиокардиальной реваскуляризации миокарда и клеточных технологий, риск лечения возрастных пациентов значительно снижается, что перестает делать возраст противопоказанием к здоровой и полноценной жизни.