Сегодня 16 октября 2019
Медикус в соцсетях
 
Задать вопрос

ЗАДАТЬ ВОПРОС РЕДАКТОРУ РАЗДЕЛА (ответ в течение нескольких дней)

Представьтесь:
E-mail:
Не публикуется
служит для обратной связи
Антиспам - не удалять!
Ваш вопрос:
Получать ответы и новости раздела
03 февраля 2005 14:41   |   Н. Л. Елькова,
Кафедра стоматологии ФУВ ВГМА им. Н.Н. Бурденко,
г. Воронеж

Комплексное лечение токсидермий с поражением слизистой рта

Актуальность

Среди тяжелых форм токсидермий, протекающих с поражением слизистой оболочки полости рта (СОПР), наиболее часто встречаются синдром Стивенса-Джонсона (ССД) и синдром Лайелла (СЛ).
В настоящее время оба эти заболевания специалисты рассматривают как тяжелый и тяжелейший варианты течения многоформной экссудативной эритемы (МЭЭ). Частота данных заболеваний в последние годы неуклонно возрастает. ССД и СЛ в последнее время определяются как тяжелые иммуноаллергические, в основном лекарственно индуцируемые заболевания, угрожающие жизни больного. Тяжесть этого вида патологии зависит от сочетания выраженности синдрома эндогенной интоксикации (СЭИ) с глубокими расстройствами гомеостаза и обширностью кожно-слизистых поражений. Не является исключительной редкостью и осложнение заболевания сепсисом, когда традиционные методы лечения оказываются малоэффективными.
 
Цель нашего исследования
 
Разработка, обоснование и оценка эффективности программ комплексного лечения больных с синдромами Стивенса-Джонсона и Лайелла.

Материал и методы исследования

В период с 1993 по 2000 гг. включительно было проведено обследование и лечение 34−х больных с тяжелыми формами токсидермий с поражением СОПР в возрасте от 16 до 70 лет. Мужчин — 29, женщин — 15 человек. Из них с ССД — 25 и СЛ — 9 человек. У 11 больных заболевание осложнилось сепсисом.
Все больные были обследованы по специальной программе, включающей определение основных показателей гемодинамического и иммунологического комплексов гомеостаза; расширенное бактериологическое (отделяемое полости рта, носа, кровь, моча, фрагменты пораженной СОПР) и цитологическое исследование.
Изменение показателей гомеостаза, характеризуясь неспецифичностью, отражали компенсированное, суб — и декомпенсированное состояние систем жизнеобеспечения: кровообращения и внешнего дыхания, метаболизма и иммунитета. Для компенсированного состояния системы жизнеобеспечения были характерными: умеренно выраженный гипердинамический режим кровообращения, отклонения показателей обменных процессов, не выходящие далеко за пределы физиологической нормы, а также явления дисбаланса показателей иммунной системы.
Субкомпенсированное состояние характеризовалось предельно напряженным гипердинамическим режимом кровообращения, когда повышенный минутный объем сердца на фоне сниженного ударного объема поддерживался исключительно высокой частотой сердечных сокращений на фоне гиповолемии, достигавшей от 10 до 25%.
Обменные процессы характеризовались нормальными показателями общего белка сыворотки крови, когда поддержание его концентрации на фоне гипоальбуминслии поддерживалось высоким уровнем белков преимущественно острой фазы альфа — глобулинов, тенденцией к повышению концентрации белковых метаболитов. Отчетливо возрастал также уровень органоспецифических ферментов — трансамикоз, общей лактатдегидрогенозы и ее отдельных изоферментов преимущественно анаэробных фракций. Изменение показателей гемокоагуляции отражали повышение свертывающего потенциала крови с характерным увеличением содержания фибриногена, появлением положительной реакции на фибриноген В, положительного протамин-сульфатного и этанолового тестов.
Декомпенсированное состояние систем жизнеобеспечения наблюдалось только при осложнении заболевания сепсисом и развитии синдрома полиорганной недостаточности. Для него было характерно развитие синдрома гиперциркуляции, обусловленного сочетанием глубоких и стойких, рефрактерных к традиционной терапии волемических, кардиодинамических и метаболических н
арушений на фоне выраженного иммунодефицита второй, чаще третьей степени, вплоть до паралича иммунной системы.
Кожные поражения, наблюдаемые при синдроме Стивенса-Джонсона и, чаще, при синдроме Лайелла, значительно ухудшают состояние больных, поэтому уже сам диагноз синдромных заболеваний указывает на тяжесть их клинической картины.
 
При угрозе или установленном сепсисе обследование дополнялось динамической оценкой состояния жизненно-важных органов и систем организма. Проводимое лечение включало следующие основные компоненты: антибактериальную терапию; детоксицирующую терапию; коррекцию нарушений гомеостаза; местное лечение.
Объем лечения определялся и контролировался состоянием и динамикой изменений основных показателей гомеостаза и степенью выраженности СЭИ. Для санации очагов первичного инфицирования использовали аппликационную сорбцию, обработку очагов поражения антисептиками, отдавая предпочтение растворам барбатированным озоном, а затем — кератопластическим препаратам.
Антибактериальное лечение проводилось всем больным вне зависимости от формы заболевания, но оно было дифференцировано. В связи с невозможностью экспресс-идентификации возбудителя и определения антибиотикочувствительности, использовали принцип эмпирической антибактериальной терапии. На современном этапе у больных с тяжелыми формами токсидермий, как правило, встречаются различные штаммы стафилококков (чаще золотистого стафилококка); грамм (-) микрофлоры (чаще протей и кишечная палочка) и различные представители неклостридиальной анаэробной инфекции. Убедительным проявлением такой смешанной инфекции является наличие диффузных, почти не имеющих границ язвенно-некротических поражений слизистой оболочки полости рта, с резким гнилостным запахом.
У больных с изолированной формой токсидермии использовали антибиотики цефалоспоринового ряда второй и третьей генерации в сочетании с имидазоловыми производными (метронидазол, метрогил) для внутривенного введения. При появлении у больных возможности принимать пищу естественным путем, использовались два варианта антибактериальной терапии: цефалоспорины и имидазоловые производные для перорального применения или фторхинолоны (ципрофлоксацин).
При системных поражениях слизистой оболочки пищеварительного тракта было оправдано только внутривенное введение комплекса антибактериальных препаратов, перекрывающих весь возможный спектр возбудителей инфекции. Максимальный эффект наблюдался при использовании цефалоспоринов четвертой генерации (кейтен) или карбопенемовых производных (тиенам, меропенем). Так же возможно применение аминогликозидов четвертой генерации в сочетании с производными имидазола для внутривенного введения.
При выборе антибактериальных препаратов, безусловно, учитывались противопоказания.
У больных с обширными кожными поражениями, особенно в виде синдрома Лайелла, проводилась аналогичная практика в выборе антибактериального лечения. Однако обширность поражения кожи
в местах введения вынуждает иногда использовать пероральный способ или комбинации перорального введения с внутримышечным. Тяжесть состояние больных, особенно угроза генерализации инфекции, заставляет сразу же использовать принцип: «Максимально эффективные антибиотики с первых дней лечения».
 
Детоксицирующая терапия проводилась с учетом наиболее вероятных механизмов развития синдрома эндогенной интоксикации (СЭИ) и формы токсидермии. У больных с изолированной формой чаще проводилась кратковременная (2−3 сеанса) направленная детоксицирующая инфузионная терапия (ДИТ), в объеме двух-трех литров, включающая солевые, глюкозированные растворы, гемодез и его аналоги. В последующем детоксикация достигалась методом энтеросорбции. При системных поражениях слизистых оболочек ДИТ была более продолжительной. Дополнительно вводились ингибиторы протеолитических ферментов, антиоксиданты, мембран-стабилизирующие препараты, блокаторы Н1 и Н2 — рецепторы, гистамина, глюкокортикоиды, растворы новокаина низких концентраций, 1% раствор хлористого кальция. У всех больных с синдромными заболеваниями ДИТ дополнялась проведением методов экстракорпоральной детоксикации: гемосорбцией (ГС), плазмаферезом (ПА) или их сочетанием.
Гемостабилизирующая терапия в основном была направлена на компенсацию белкового обмена, что реализовалось по трем направлениям: 1. Введение плазменных белков (внутривенные инфузии плазмы, растворов альбумина и протеина). 2. Парентеральное питание с максимально ранним переходом на прием пищи естественным путем. 3. Гепатопротекторная терапия адекватными препаратами, предпочтительно на фоне ГБО-терапии.
Направленная коррекция водно-электролитного баланса, показателей кислотно-щелочной системы крови, системы гемокоагуляции проводилась только при изменении соответствующих показателей патологического характера. Проведению направленной иммунокорригирующей терапии обязательно должны предшествовать специальные иммунологические исследования.
В результате проведенного лечения положительная динамика достигнута у 98,25% больных; один больной с септикопиемической формой сепсиса умер (1,75%).
 
Выводы: лечение больных с тяжелыми формами токсидермии с поражениями СОПР следует проводить в условиях специализированного стационара, обеспечивающих возможность всестороннего комплексного обследования и современность многокомплексного лечения.
 
 
Источник:
Научно-медицинский вестник ВГМА им. Н.Н.Бурденко (№ 2, часть 3)

Поделиться:




Комментарии
Смотри также
04 февраля 2005  |  12:02
Инновационный учебно-производственный зуботехнический центр «Риком».
Основное направление деятельности - изготовление высокоэстетичных, биологически совместимых, безметалловых реставрационных конструкций с использованием всего спектра соответствующих материалов VITA и технологий: Vita In-Ceram Sprint, In-Ceram Alumina, In-Ceram Zirconia и CAD/CAM технологии Cerec.
03 февраля 2005  |  12:02
Бродячий дантист
Тем, кто сейчас умирает от страха в кресле стоматолога, стоит узнать, что на самом деле они счастливчики – тут вам и укол, и наркоз, и стерильные инструменты… Петербуржцам в начале прошлого века борьба с зубной болью доставляла куда как больше «удовольствий».
27 января 2005  |  17:01
Особенности протезирования при заболеваниях пародонта. Часть II.
Шина - приспособление для иммобилизации (полной неподвижности или значительно уменьшенной подвижности) группы зубов или всего зубного ряда. Решение о необходимости шинирования принимается по оценке подвижности зубов, которая характеризует функциональное состояние пародонта.
24 января 2005  |  11:01
Открываем стоматологическую клинику. Часть вторая: концепция клиники, помещение и разрешения
Вы решились открыть стоматологическую клинику? Тогда первое, что следует сделать, это съездить на Канары. Это не шутка, потому что ближайшие полгода пройдут у вас в хлопотах и борьбе с различными органами госнадзора. Зато после того, как вы, отдохнувший и загоревший, вернетесь к активной деятельности, вам будет легче пройти все препоны.
21 января 2005  |  14:01
Стоматологическая установка для вас и для всего мира
Стоматологическая установка Anthos класса «А», спроектированная для применения во всем мире, - самая легко адаптируемая и многофункциональная помощница в работе зубного врача. Предпочитаете ли Вы работать с верхней или нижней подвеской; будь Вы «правша» или «левша»; хотите ли Вы иметь полностью электрическую установку или установку с простейшими настройками и наладкой (электропневматическую или полностью пневматическую) - это будет Class А - стоматологическая установка, отвечающая всем Вашим требованиям.