Заболевания → Гипогонадизм. Гипергонадизм.
Гипогонадизм — замедленное половое созревание, обусловленное пониженной секрецией половых гормонов; характеризуется слабым развитием половых органов и вторичных половых признаков.<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />
Различают гипогонадизм первичный, развивающийся вследствие непосредственного поражения половых желез патологическим процессом или в результате кастрации; вторичный (гипогонадотропный), возникающий в результате уменьшения или прекращения секреции гонадотропных гормонов при поражении гипофиза и гипоталамуса; нейрогенный, являющийся следствием нарушения нервной регуляции половых желез.
В последнее время общепризнанной стала относительно простая классификация причин этой патологии. Они могут быть разделены на конституциональные, неэндокринные системные и эндокринные. К конституциональным причинам относят замедление роста, задержку развития костной ткани и наружных половых органов. Эти явления могут наблюдаться у членов одной семьи (братьев, сестер): при достижении определенного возраста у них регистрируются аналогичные нарушения. В основе их лежит недостаточное развитие ЦНС, когда гипоталамо-гипофизарно-гонадная система полностью не созревает. При задержке роста обычно отсутствует физиологическая реакция гипоталамических гонадотропных рилизинг-факторов на стимулы, которые в норме должны регулировать секрецию этих гормонов. Кроме того, возможно, что у таких лиц секреция нейрогормонов не успевает достичь необходимого уровня, соответствующего возрасту.
Неэндокринные системные причины. Половое созревание существенно запаздывает у лиц с расстройством питания, возникшим в результате нарушения всасывания в кишечнике продуктов питания, а также голодания или нервной анорексии.
Задержку полового созревания может вызывать ряд наследственных болезней, обусловленных нарушением обмена мукополисахаридов с накоплением их в органах и тканях (мукополисахаридозы) и углеводного обмена вследствие отсутствия фермента галактозо-1-фосфатуридилилтрансферазы (галактоземия), что проявляется накоплением в крови галактозы, желтухой, гепатомегалией, катарактой, отставанием в физическом и умственном развитии. Эти заболевания сопровождаются разрушением фолликулов в яичниках в результате накопления в них токсических продуктов, что приводит к бесплодию у женщин.
При любом хроническом заболевании возможна задержка полового созревания из-за общего ослабления организма, нарушения транспорта гормонов, снижения активности рецепторов. Ее могут вызвать тяжелая патология сердечно-сосудистой системы (в том числе пороки сердца), заболевания желудочно-кишечного тракта, хронические болезни легких и печени.
Нервная анорексия, тяжелые физические нагрузки и стрессовые ситуации (например, во время спортивных соревнований) также могут привести к задержке полового созревания, поскольку они отрицательно влияют на соотношение активности в системе гипоталамус—гипофиз—щитовидная железа.
Эндокринные причины. К категории больных с эндокринной этиологией прежде всего относятся лица с заболеваниями, обусловленными повышением (гипертиреоз) или понижением (гипотиреоз) функции щитовидной железы, поражением ядер гипоталамуса и недостатком продукции гормонов передней доли гипофиза (пангипопитуитризм), гиперплазией коры надпочечников (болезнь Иценко—Кушинга), микро- или макроаденомой гипофиза.
Высокие дозы кортикостероидов, которые используются при лечении аллергических болезней (бронхиальная астма), некоторых дерматологических заболеваний, могут ингибировать действие гонадотропных гормонов и, следовательно, задерживать половое созревание, нарушать нормальное развитие половых желез.
Синдром гипогонадотропного гипогонадизма проявляется задержкой полового созревания у подростков мужского и женского пола, обусловленной избирательным дефицитом гонадотропинов или блокированием реакции гипофиза на гипоталамические рилизинг-гормоны. К этой категории заболеваний относятся некоторые поражения ЦНС, которые могут нарушать передачу импульсов от гипоталамуса к гипофизу, если пораженная область находится на гипоталамо-гипофизарных путях, а также истинный дефицит гонадотропных рилизинг-гормонов гипоталамуса, наблюдаемый, в частности при ольфактогенитальном синдроме (синдроме Кальмана). Для него характерно снижение или отсутствие обоняния, вызванное недоразвитием центральных отделов обонятельного анализатора головного мозга. У мужчин может наблюдаться гинекомастия, иногда вместе с крипторхизмом; у женщин — сращение половых губ.
Синдром Лоренса — Муна — Бидля — аутосомно-рецессивно наследуемое заболевание, связанное с нарушением жирового обмена и половыми расстройствами. Наиболее характерными симптомами этого заболевания являются чрезмерное развитие подкожной жировой клетчатки (с рождения), задержка умственного развития (олигофрения), пигментный ретинит, обычно сопровождающийся полидактилией или синдактилией и, как правило, гипогонадотропным гипогонадизмом. Иногда может диагностироваться сахарный диабет. Полагают, что синдром связан с нарушением функции гипоталамических центров.
Синдром Прадера — Вилли — нарушение обмена веществ, наследуемое по аутосомно-рецессивному типу. Для больных характерны отставание в умственном развитии, недоразвитие половых органов, круглое лицо, маленькие, но широкие ладони и стопы, мышечная гипотония. В основе заболевания лежит дефект гипоталамуса, сопровождающийся булимией (чрезмерное поглощение пищи), ожирением и гипогонадизмом.
К синдромам гипергонадотропного гипогонадизма с задержкой или отсутствием полового созревания относится также синдром Тернера (синдром Шерешевского—Тернера) — хромосомная болезнь женщин, обусловленная отсутствием в кариотипе одной Х-хромосомы; ведет к нарушению формирования половых желез. В основе синдрома — нерасхождение половых хромосом в процессе деления гаметы и формирование зиготы с аномальным кариотипом (в большинстве случаев 45, X). У плода под влиянием эстрогенов матери происходит формирование половой системы по женскому типу. Уже в период новорожденности отмечаются гипоплазия ногтей, короткая шея, лимфатический отек конечностей. В дальнейшем проявляется недоразвитием первичных и вторичных половых признаков, наличием на шее крыловидных кожных складок, идущих вниз от сосцевидных отростков; истинной дисгенезией половых желез, синдромами резистентности яичников (синдром Savage) и нечувствительности к андрогенам (обычно наблюдается у индивидов с хорошо развитыми молочными железами, но с отсутствием матки, волос на лобке и в подмышечной области, коротким рудиментарным влагалищем). Встречается мужской кариотип без развития молочных желез, с нормальным уровнем тестостерона у женщин; обычно при синдроме нечувствительности у мужчин уровень тестостерона бывает нормальным, а у женщин — повышенным. Кроме того, при этом варианте наблюдается высокий уровень гонадотропинов, а при «чистом» синдроме нечувствительности к андрогенам — низкий или нормальный. Лечение направлено на стимуляцию роста (анаболические стероиды) и феминизацию больных (эстрогены).
К другим синдромам гипергонадотропного гипогонадизма относится недостаточность яичников, вызванная прежде всего генетическими факторами, которые приводят к иммунному поражению яичников. У таких больных могут наблюдаться множественные эндокринные нарушения (недостаточность коры надпочечников и паращитовидных желез, зоб Хасимото). Кроме того, могут отмечаться миастения, системная красная волчанка, системный кандидоз.
У женщин дефицит стероид- 17-альфа-гидроксилазы, -5-альфа-редуктазы, -17-ке-торедуктазы может вызывать серьезные аномалии наружных половых органов при нормально развитых внутренних половых органах.
У мужчин встречается несколько типов синдрома гипергонадотропного гипогонадизма. Один из них — двустороннее неопущение яичек у мальчиков — требует немедленного врачебного вмешательства. Если в основе неопущения лежит крипторхизм, то повышение секреции гонадотропинов не произойдет, если же имеет место анорхизм, то секреция гонадотропинов может быть высокой. Поэтому важно, не дожидаясь сроков полового созревания для постановки дифференциального диагноза, как можно раньше определить, имеются ли у больного яички и способны ли они функционировать.
Примерами патологии, при которой наблюдается гипергонадотропная задержка полового созревания, могут служить синдром Тернера, сопровожда- ющийся патологическим кариотипом, и синдром Нунен, при котором кариотип нормальный, а уровень гонадотропных гормонов повышен. У мальчиков с типичной картиной синдрома Тернера, но без характерных хромосомных аномалий, иногда выявляются врожденные пороки правых отделов сердца. Во всех этих случаях обнаруживается гипоплазия яичек, или крипторхизм. Для этого синдрома типичен дефект половых клеток и секреции андрогенов. Иногда у больных с характерной клиникой синдрома Тернера признаки задержки полового созревания отсутствуют.
Синдром Клайнфелтера — хромосомная аномалия у мужчин, обусловленная полисемией по половым хромосомам. Проявляется обычно в период полового созревания. Наиболее характерным признаком является несоответствие между резкой атрофией яичек и сравнительно нормальными размерами полового члена. У больных с этой патологией могут отмечаться увеличение молочных желез (гинекомастия), евнухоидизм, недоразвитие вторичных половых признаков, отсутствие сперматогенеза. У взрослых наблюдаются сексуальные нарушения, бесплодие. По мере взросления увеличиваются расстройства цитоархитектоники яичек, со временем наступает гиалиноз канальцев и азооспермия становится абсолютной. Клетки Лейдига у таких больных гистологически выглядят нормально, однако количество их уменьшено. Диагноз до периода полового созревания может быть поставлен только при определении полового хроматина или кариотипа, после — при наличии характерных симптомов, выявлении повышенного выделения гонадотропинов. Лечение проводится в период полового созревания половыми гормонами (андрогенами).
Гипергонадизм — преждевременное половое созревание, вызванное избыточным выделением (относительно возрастной нормы) половых гормонов. Преждевременным половым созреванием считают появление вторичных половых признаков в возрасте, который на два стандартных отклонения меньше среднего возраста полового созревания в норме (8 лет для девочек, 9 лет для мальчиков).
Причинами могут быть опухоли, травмы ЦНС, эпилепсия, пренатальная или перинатальная инфекция, энцефалопатия, менингит, нейрофиброматоз, гранулематозные заболевания (например, саркоидоз), сифилис, туберкулез; киста яичников, опухоли яичников и надпочечников и др.
Различают изосексуальную и гетеросексуальную формы преждевременного развития. Изосексуальная форма характеризуется ранним развитием вторичных половых признаков, соответствующих полу ребенка (например, у девочек — молочных желез, появление ранних менструаций; у мальчиков — увеличение размеров гениталий, изменение тембра голоса и др.). Изосексуальное преждевременное половое созревание может быть полным (истинным) и неполным (ложным).
Причинами полного созревания являются раннее созревание гипоталамо-гипофизарной системы или ее поражения вследствие врожденных аномалий, воспалительных изменений, опухолей мозга и пр. При этом половые железы, получая стимуляцию из гипофиза, преждевременно созревают и начинают функционировать в более ранние сроки, что в свою очередь приводит к раннему развитию вторичных половых признаков. Экскреция половых гормонов при этом превышает соответствующую возрасту норму, но не превышает аналогичного уровня у половозрелых лиц.
При ограниченном поражении гипоталамической области, регулирующей гонадотропную функцию, возникает идиопатическое полное изосексуальное преждевременное половое созревание. У больных при этой форме полового созревания наблюдается ряд аномалий, обнаруживаемых на электроэнцефалограмме; появляются волосы на лобке, развиваются молочные железы, иногда увеличиваются малые половые губы. Этапы развития вторичных половых признаков повторяют половое созревание в норме. При этом истинный характер полового созревания подтверждает церебральный генез заболевания. Полное изосексуальное преждевременное половое созревание могут обусловливать те или иные заболевания ЦНС (опухоли, травмы, энцефалит, абсцессы мозга, нейрофиброматоз, различные формы эпилепсии и др.), саркоидоз, туберкулез, тяжелые формы гипотиреоза.
Такие опухоли, как эпендимомы, астроцитомы, глиомы зрительных путей, герминомы, тератомы, обычно вклиниваются в область гипоталамуса, прерывая нормальные нейрохимические связи его с гипофизом. Они чаще наблюдаются у мужчин, чем у женщин, и могут быть гормонально-активными или лишенными секреторной способности. Гранулемы, сопровождающие саркоидоз или туберкулез, также могут вызывать сдавление гипоталамуса и преждевременное половое созревание. Аналогичным образом при нейрофиброматозе (болезни Реклингхаузена) функцию гипоталамуса могут нарушать глиомы или нейрофибромы, развивающиеся в ЦНС. Нейрофиброматоз может проявляться не только преждевременным половым созреванием, но и его задержкой. Лечение: хирургическое, противовоспалительные, рассасывающие и дегадратационные медицинские мероприятия.
Причиной неполного изосексуального преждевременного полового созревания является повышение секреции половых гормонов, вызванное гормонально-активными опухолями половых желез, например, тератомами или тератокар-циномами. Избыток половых гормонов приводит к развитию вторичных половых признаков; интактная половая железа остается при этом незрелой и не функционирует, поэтому сперматогенез у мальчиков и регулярный менструальный цикл у девочек невозможны. Патологическую секрецию хорионического гонадотропина (ХГ) у мужчин иногда крайне трудно дифференцировать с идиопатическим преждевременным половым созреванием. У женщин ХГ обычно стимулирует функцию яичников, увеличивает секрецию эстрогенов, в результате чего начинается развитие молочных желез и возникают псевдоменструальные кровотечения.
Преждевременное половое созревание могут вызвать различные дефекты метаболизма гормонов надпочечников. Среди них наиболее часто встречается дефицит стероид-21 -гидроксилазы, которая регулирует превращение про-гестерона в 11-дезоксикортикостерон и 17-а-гидроксипрогестерона в 11-де-зоксикортизол. Блокирование образования последнего приводит к снижению секреции кортизола, что по принципу обратной связи нарушает нормальное функционирование гипоталамо-гипофизарной системы. Вследствие этого повышается секреция дегидроэпиандростерона и андростерона с последующей вирилизацией. Частичный дефицит стероид-11-р-гидроксилазы встречается реже, чем дефицит стероид-21-гидроксилазы, однако именно он блокирует превращение 11-дезоксикортизола в кортизол. В результате этого также увеличивается секреция предшественников андрогенов, дегидроэпиандростерона и андростендиона. Обе эти формы нарушения метаболизма наблюдаются при врожденной гиперплазии надпочечников и наследуются по аутосомно-рецессивному типу. Многочисленные опухоли надпочечников, которые могут секретировать андрогены, прежде всего дегидроэпиандростерон, обычно относят к карциномам надпочечников. Лечение хирургическое, а при врожденной дисфункции коры надпочечников — гормонотерапия (глюкокортикоидные препараты).
Многие опухоли яичников могут сопровождаться изосексуальным преждевременным половым созреванием у девочек. Банальные кисты фолликула нередко приводят к преждевременному созреванию, т. к. секретируют достаточно стероидов для того, чтобы вызвать периодические маточные кровотечения и неполное изосексуальное преждевременное созревание. Кисты фолликула следует дифференцировать с опухолями половых клеток, к которым относится ряд гистологически различных опухолей яичника, развивающихся из примитивных половых клеток яичника плода. Эти опухоли составляют около 60 % всех раковых опухолей яичника, обнаруживаемых у больных до 20 лет. У 50 % больных опухоли пальпируются; ведущим симптомом их являются боли. Приблизительно у 10 % больных с этими опухолями имеются признаки неполного изосексуального преждевременного созревания в виде влагалищных кровотечений, развития молочных желез и пигментации ареол. После хирургического удаления опухоли эти симптомы полностью регрессируют.
У девочек с изосексуальным преждевременным половым созреванием, обусловленным развитием опухоли, чаще всего обнаруживаются опухоли из гранулезных и тека-клеток, но возможны и другие эндокринные опухоли в чистом виде или в виде смешанных форм (доброкачественная кистозная тератома, злокачественная тератома, смешанная опухоль из половых клеток, опухоль внутридермального синуса, опухоль из клеток Сертоли).
Причиной преждевременного полового созревания могут быть препараты, содержащие половые стероидные гормоны. Многие кремы, мази, лосьоны, тонизирующие жидкости содержат эстрогены, и использование их у ребенка может привести к возникновению симптомов преждевременного полового созревания.
Некоторые варианты полового развития нельзя отнести ни к полному, ни к неполному типу изосексуального преждевременного созревания (например, прихроническом раздражении промежности в случаях глистной инвазии или диареи могут появляться волоски на внутренней поверхности малых половых губ). Костный возраст ребенка при этом совершенно нормальный, поэтому истинным «ускорителем» полового созревания этот синдром не является. Иногда у ребенка наблюдается преждевременное увеличение молочных желез с одной или двух сторон без других признаков повышенной секреции эстрогенов, но может и спонтанно регрессировать, и сохраняться на протяжении нескольких лет. У мальчиков в препубертатном периоде часто наблюдается гинекомастия, вызванная нарушением соотношения уровня эстрадиола и тестостерона. Эти явления обычно с возрастом самостоятельно проходят.
При гетеросексуальном преждевременном созревании вторичные половые признаки соответствуют признакам противоположного пола. Частой причиной его у девочек является врожденная дисфункция коры надпочечников. Избыточное содержание надпочечниковых андрогенов вызывает у них половое оволосение по мужскому типу, увеличивается и вирилизуется клитор, усиленно развивается мускулатура, а вторичные половые признаки женского типа не развиваются. Реже гетеросексуальное преждевременное созревание у девочек обусловлено вирилизирующей опухолью яичника (арренобластома, липидоклеточная опухоль и др.) или надпочечников (андростерома). При этом строение наружных половых органов при рождении нормальное, а признаки гетеросексуальное появляются в постнатальном периоде. У мальчиков гетеросексуальное преждевременное половое созревание встречается редко, всегда обусловлено феминизирующей опухолью коры надпочечников (кортикоэстрома). При этом развиваются истинная гинекомастия, половое оволосение и распределение подкожной жировой клетчатки по женскому типу, гапоплазия полового аппарата и пр. Патогенез связан с действием женских половых гормонов, содержание которых в крови значительно превышает возрастные нормы. Диагноз устанавливают на основании повышенного содержания в моче эстрогенов и данных рентгенологического исследования области надпочечников.
