Заболевания → Хронический панкреатит
Хронический панкреатит — это хроническое воспалительно-дистрофическое заболевание поджелудочной железы, исходом которого является склероз паренхимы органа с утратой его экзокринной и эндокринной функций.
Заболевание встречается обычно в среднем и пожилом возрасте, чаще у женщин.
К л а с с и ф и к а ц и я (Смагин ВГ, 1987 с изменениями).
· По этиологии:
· первичный: алкогольный, алиментарный, метаболический, насленственный. Идиопатический).
· вторичный, развивающийся на фоне других заболеваний пищеварительного тракта: билиарнозависимый, при ЯБ, гепатите, ЦП, НЯК и др.
· Клинические формы:
· рецидивирующая,
· болевая,
· псевдоопухолевая,
· склерозирующая,
· латентная.
· по нарушению функции:
· с нарушением внешнесекреторной функции
· с нарушением внутрисекреторной функции
· смешанная форма
· степень тяжести: л, ср, т.
· Осложнения:
· нарушения желчеоттока,
· воспалительные изменения вследствие повреждающего действия панкреатических энзимов
· парапанкреатит,
· ферментативный холецистит,
· киста,
· абсцесс,
· выпотной плеврит,
· эндокринные нарушения
· панкреатогенный сахарный диабет,
· гипогликемические состояния,
· портальная гипертензия (подпеченочная форма), тромбоз селезеночной вены
· рак ПЖ
Э т и о л о г и я. Хронический панкреатит — полиэтиологическое заболевание. Пусковой механизм — активация ферментов в ткани железы — обусловлен множеством причин.
Основными из них являются:
· хроническая алкогольная интоксикация,
· заболевания желчевыводящих путей,
· 12−перстной кишки и желудка,
· патология фатерова соска 12−перстной кишки (спазм, стриктура, обструкция или недостаточность сфинктера Одди),
· дефицит белка в диете,
· токсические и аллергические воздействия,
· вирусная инфекция.
П а т о г е н е з. Основным патогенетическим механизмом хронического панкреатита является задержка выделения и внутриорганная активация панкреатических ферментов (трипсина и липазы), осуществляющих аутолиз паренхимы поджелудочной железы. На этой почве происходит реактивное разрастание и рубцовое сморщивание соединительной ткани, хроническое нарушение кровообращения в железе.
· Воспалительный и склеротический процессы могут быть диффузными или ограничиваться только областью головки, тела или хвоста поджелудочной железы.
· В прогрессировании воспаления большое значение имеют процессы аутоагрессии. При хроническом панкреатите инфекционного происхождения возбудитель может проникнуть в поджелудочную железу из просвета 12−перстной кишки или из желчных путей через панкреатические протоки. Этому способствует дуоденохоледохопанкреатический рефлюкс. Спазмы, воспалительный отек или опухоль фатерова соска препятствуют выделению панкреатического сока в 12−перстную кишку. Недостаточность сфинктера Одди облегчает свободное попадание дуоденального содержимого, особенно содержащейся в кишечном соке энтерокиназы, активирующей трипсин, в проток поджелудочной железы.
· По этиологии:
· первичный: алкогольный, алиментарный, метаболический, насленственный. Идиопатический).
· вторичный, развивающийся на фоне других заболеваний пищеварительного тракта: билиарнозависимый, при ЯБ, гепатите, ЦП, НЯК и др.
· Клинические формы:
· рецидивирующая,
· болевая,
· псевдоопухолевая,
· склерозирующая,
· латентная.
· по нарушению функции:
· с нарушением внешнесекреторной функции
· с нарушением внутрисекреторной функции
· смешанная форма
· степень тяжести: л, ср, т.
· Осложнения:
· нарушения желчеоттока,
· воспалительные изменения вследствие повреждающего действия панкреатических энзимов
· парапанкреатит,
· ферментативный холецистит,
· киста,
· абсцесс,
· выпотной плеврит,
· эндокринные нарушения
· панкреатогенный сахарный диабет,
· гипогликемические состояния,
· портальная гипертензия (подпеченочная форма), тромбоз селезеночной вены
· рак ПЖ
Э т и о л о г и я. Хронический панкреатит — полиэтиологическое заболевание. Пусковой механизм — активация ферментов в ткани железы — обусловлен множеством причин.
Основными из них являются:
· хроническая алкогольная интоксикация,
· заболевания желчевыводящих путей,
· 12−перстной кишки и желудка,
· патология фатерова соска 12−перстной кишки (спазм, стриктура, обструкция или недостаточность сфинктера Одди),
· дефицит белка в диете,
· токсические и аллергические воздействия,
· вирусная инфекция.
П а т о г е н е з. Основным патогенетическим механизмом хронического панкреатита является задержка выделения и внутриорганная активация панкреатических ферментов (трипсина и липазы), осуществляющих аутолиз паренхимы поджелудочной железы. На этой почве происходит реактивное разрастание и рубцовое сморщивание соединительной ткани, хроническое нарушение кровообращения в железе.
· Воспалительный и склеротический процессы могут быть диффузными или ограничиваться только областью головки, тела или хвоста поджелудочной железы.
· В прогрессировании воспаления большое значение имеют процессы аутоагрессии. При хроническом панкреатите инфекционного происхождения возбудитель может проникнуть в поджелудочную железу из просвета 12−перстной кишки или из желчных путей через панкреатические протоки. Этому способствует дуоденохоледохопанкреатический рефлюкс. Спазмы, воспалительный отек или опухоль фатерова соска препятствуют выделению панкреатического сока в 12−перстную кишку. Недостаточность сфинктера Одди облегчает свободное попадание дуоденального содержимого, особенно содержащейся в кишечном соке энтерокиназы, активирующей трипсин, в проток поджелудочной железы.
П а т о л о г и ч е с к а я а н а т о м и я. Морфологические изменения при хроническом панкреатите выражаются в отеке поджелудочной железы, мелких кровоизлияниях, некрозе и разрастании соединительной ткани с постепенной атрофией клеточных структур. Одновременно наблюдаются процессы репарации железы в виде участков гиперплазии с образованием аденом. Клетки островкового аппарата, долго остающиеся неизмененными, затем атрофируются и подвергаются склерозированию. В начальном периоде болезни поджелудочная железа лишь немного увеличена и уплотнена. В дальнейшем развиваются рубцовые изменения, обызвествление и нарушение проходимости протоков. Размеры железы уменьшаются, и она приобретает плотную, хрящевидную консистенцию.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а.
· Наиболее выраженным в клинической картине хронического панкреатита является болевой абдоминальный синдром. Он возникает в результате:
· ишемии отдельных участков паренхимы,
· растяжения капсулы железы вследствие ее отека,
· распространения воспаления на брюшину.
· Характеристика:
· Локализация:
· При преимущественном поражении хвоста железы боль возникает в левом подреберье, левом эпигастрии и слева от пупка.
· При поражении тела — в эпигастрии и над пупком.
· При локализации процесса в головке — в пилородуоденальной зоне, в правом подреберье.
· При тотальном поражении железы боли охватывают всю верхнюю часть живота, носят опоясывающий характер.
· Иррадиация: они часто иррадиируют влево, в спину (опоясывающие), лопатку, реже в плечо, пах.
· чаще интермиттирующая, продолжается несколько дней.
· характер:
· режущие, сверлящие, схваткообразные, практически не отличающиеся от таковых при остром панкреатите.
· Возможны эпизодические резкие боли, сменяющиеся светлыми периодами.
· Иногда боль не столь интенсивна, однако почти не прекращается, лишь усиливаясь или ослабевая.
· Условия возникновения:
· может возникать после приема жирных, жареных и острых блюд.
· чаще появляется в начале еды и резко усиливается к ее концу, что объясняется поступлением секрета в протоки железы и повышением давления в них.
· разрастание фиброзной ткани вокруг нервных окончаний также служит причиной постоянных и мучительных болей.
· боль может беспокоить в ночное время, натощак. В этом случае она после приема пищи не исчезает, а лишь становится глуше.
· Усиление боли наблюдается в положении больного на спине.
· Виды болей в зависимости от причины возникновения:
· Нарушение оттока из панкреатического протока
· Типичные боли опоясывающего характера
· Кратковременные, схваткообразные
· Хорошо купируются спазмолитиками
· Отек железы, расширение ее капсулы
· Интенсивные, постоянного характера боли
· Прием спазмолитиков неэффективен, надо применить анальгетики, вплотьдо наркотических
· Из-за метеоризма
· На фоне вздутия живота, большого отхождениягазов
· Из-за динамической дуоденальной непроходисмости
· Тупого характера, чувсвтво переполнения, тяжестив животе
· Из-за поражения нервных окончаний, «включения» их в рубцы
· Различной интенсивности, мучительные, постоянные боли
· Мало что помогает
· Синдром кишечной диспепсии, представлен:
· метеоризмом,
· урчанием в животе,
· поносами,
· изменением характера стула
· типичен для латентного хронического панкреатита. Дефицит панкреатических ферментов резко изменяет кишечное пищеварение, приводит к нарушению всасывания, что и проявляется метеоризмом, поносом.
· При выраженной экзокринной недостаточности кал обильный, пенистый, с жирным блеском, с гнилостным запахом или запахом прогорклого масла.
· Стул обычно 2−4 раза в день, часто сразу после приема пищи, кашицеобразный, плохо смывающийся с унитаза.
· Синдром желудочной диспепсии:
· тошнота, порой постоянная и мучительная, иногда связанная с приемом пищи, что заставляет пациентов ограничивать себя в еде и даже отказываться от нее.
· У части больных тошнота сопровождается рвотой, обычно не приносящей облегчения.
· Во время обострения заболевания возникает снижение аппетита, вплоть до отвращения к пище.
· Признаки нарушения внутрисекреторной функции:
· Могут наблюдаться приступы, характеризующиеся слабостью, голодом (до «волчьего»), чувством страха, неуверенности, тремором конечностей, потливостью и тахикардией. Они связаны с гиперинсулизмом — избыточным поступлением в кровь инсулина, вызывающего гипогликемию.
· Похудание больных связано с уменьшением приема пищи (снижение аппетита, страх болей, тошноты) и чрезмерно строгими ограничениями в диете.
· Астеноневротический синдром проявляется быстрой утомляемостью, слабостью, нарушением сна, раздражительностью, фиксированностью на проявлениях болезни.
ФИЗИКАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ
· Общий осмотр:
· вынужденное положение — сидя в постели с подтянутыми к груди коленями.
· дефицит массы тела,
· снижение тургора и сухость кожи,
· ломкость волос и ногтей.
· Иногда — желтушная окраска кожных покровов и склер, обусловленная сдавлением общего желчного протока увеличенной головкой поджелудочной железы.
· При исследованиисердечно-сосудистой системы и системы органов дыхания патологии обычно не выявляется.
· Исследование пищеварительной системы:
· Местный осмотр:
· на коже — различной величины красные пятнышки («рубиновые капельки», симптом Тужилина). Эти высыпания величиной от булавочной головки до 4−6 мм, не исчезающие при надавливании, являются сосудистыми аневризмами. При обострении хронического панкреатита их количество увеличивается.
· Можно заметить уменьшениеподкожно-жирового слоя в проекции поджелудочной железы (симптом Грота).
· При поверхностной пальпации живота определяется умеренное напряжение передней брюшной стенки в проекции железы,
· при глубокой пальпации обычно выявляется болезненность.
· При поражении хвоста болезненность локализуется в точкеМейо-Робсона (граница наружной и средней трети линии, соединяющей пупок с серединой левой реберной дуги),
· тела — на 2−3 см выше пупка,
· головки — в треугольнике Шоффара (образованного линией, соединяющей пупок с правой подмышечной впадиной, горизонталью, пересекающей ее на 6 см выше пупка и срединной линией тела).
· Определенное диагностическое значение имеют симптомы, наблюдаемые при обострениях хроническогопанкреатита:
· Френикус-симптом (болезненность при надавливании между ножками левой кивательной мышцы).
· Болезненность при надавливании в левомреберно-позвоночном углу.
· Симптом Кача — кожная гиперестезия в зоне иннервации восьмого грудного сегмента слева.
· Симптом поворота, проявляющийся усилением болезненности в точкеМейо-Робсона в положении больного на правом боку и ослаблением на левом.
· Симптом хвоста — усиление болей при поколачивании сзади слева вдоль длинной оси железы.
· Симптом Губергрица — болезненность при надавливании в точке, лежащей на 6 см выше пупка на линии, соединяющей его с левой подмышечной впадиной.
· Болезненность в точке Дежардена (на 6 см выше пупка на линии, соединяющей его с правой подмышечной впадиной).
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а.
· Наиболее выраженным в клинической картине хронического панкреатита является болевой абдоминальный синдром. Он возникает в результате:
· ишемии отдельных участков паренхимы,
· растяжения капсулы железы вследствие ее отека,
· распространения воспаления на брюшину.
· Характеристика:
· Локализация:
· При преимущественном поражении хвоста железы боль возникает в левом подреберье, левом эпигастрии и слева от пупка.
· При поражении тела — в эпигастрии и над пупком.
· При локализации процесса в головке — в пилородуоденальной зоне, в правом подреберье.
· При тотальном поражении железы боли охватывают всю верхнюю часть живота, носят опоясывающий характер.
· Иррадиация: они часто иррадиируют влево, в спину (опоясывающие), лопатку, реже в плечо, пах.
· чаще интермиттирующая, продолжается несколько дней.
· характер:
· режущие, сверлящие, схваткообразные, практически не отличающиеся от таковых при остром панкреатите.
· Возможны эпизодические резкие боли, сменяющиеся светлыми периодами.
· Иногда боль не столь интенсивна, однако почти не прекращается, лишь усиливаясь или ослабевая.
· Условия возникновения:
· может возникать после приема жирных, жареных и острых блюд.
· чаще появляется в начале еды и резко усиливается к ее концу, что объясняется поступлением секрета в протоки железы и повышением давления в них.
· разрастание фиброзной ткани вокруг нервных окончаний также служит причиной постоянных и мучительных болей.
· боль может беспокоить в ночное время, натощак. В этом случае она после приема пищи не исчезает, а лишь становится глуше.
· Усиление боли наблюдается в положении больного на спине.
· Виды болей в зависимости от причины возникновения:
· Нарушение оттока из панкреатического протока
· Типичные боли опоясывающего характера
· Кратковременные, схваткообразные
· Хорошо купируются спазмолитиками
· Отек железы, расширение ее капсулы
· Интенсивные, постоянного характера боли
· Прием спазмолитиков неэффективен, надо применить анальгетики, вплоть
· Из-за метеоризма
· На фоне вздутия живота, большого отхождения
· Из-за динамической дуоденальной непроходисмости
· Тупого характера, чувсвтво переполнения, тяжести
· Из-за поражения нервных окончаний, «включения» их в рубцы
· Различной интенсивности, мучительные, постоянные боли
· Мало что помогает
· Синдром кишечной диспепсии, представлен:
· метеоризмом,
· урчанием в животе,
· поносами,
· изменением характера стула
· типичен для латентного хронического панкреатита. Дефицит панкреатических ферментов резко изменяет кишечное пищеварение, приводит к нарушению всасывания, что и проявляется метеоризмом, поносом.
· При выраженной экзокринной недостаточности кал обильный, пенистый, с жирным блеском, с гнилостным запахом или запахом прогорклого масла.
· Стул обычно 2−4 раза в день, часто сразу после приема пищи, кашицеобразный, плохо смывающийся с унитаза.
· Синдром желудочной диспепсии:
· тошнота, порой постоянная и мучительная, иногда связанная с приемом пищи, что заставляет пациентов ограничивать себя в еде и даже отказываться от нее.
· У части больных тошнота сопровождается рвотой, обычно не приносящей облегчения.
· Во время обострения заболевания возникает снижение аппетита, вплоть до отвращения к пище.
· Признаки нарушения внутрисекреторной функции:
· Могут наблюдаться приступы, характеризующиеся слабостью, голодом (до «волчьего»), чувством страха, неуверенности, тремором конечностей, потливостью и тахикардией. Они связаны с гиперинсулизмом — избыточным поступлением в кровь инсулина, вызывающего гипогликемию.
· Похудание больных связано с уменьшением приема пищи (снижение аппетита, страх болей, тошноты) и чрезмерно строгими ограничениями в диете.
· Астеноневротический синдром проявляется быстрой утомляемостью, слабостью, нарушением сна, раздражительностью, фиксированностью на проявлениях болезни.
ФИЗИКАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ
· Общий осмотр:
· вынужденное положение — сидя в постели с подтянутыми к груди коленями.
· дефицит массы тела,
· снижение тургора и сухость кожи,
· ломкость волос и ногтей.
· Иногда — желтушная окраска кожных покровов и склер, обусловленная сдавлением общего желчного протока увеличенной головкой поджелудочной железы.
· При исследовании
· Исследование пищеварительной системы:
· Местный осмотр:
· на коже — различной величины красные пятнышки («рубиновые капельки», симптом Тужилина). Эти высыпания величиной от булавочной головки до 4−6 мм, не исчезающие при надавливании, являются сосудистыми аневризмами. При обострении хронического панкреатита их количество увеличивается.
· Можно заметить уменьшение
· При поверхностной пальпации живота определяется умеренное напряжение передней брюшной стенки в проекции железы,
· при глубокой пальпации обычно выявляется болезненность.
· При поражении хвоста болезненность локализуется в точке
· тела — на 2−3 см выше пупка,
· головки — в треугольнике Шоффара (образованного линией, соединяющей пупок с правой подмышечной впадиной, горизонталью, пересекающей ее на 6 см выше пупка и срединной линией тела).
· Определенное диагностическое значение имеют симптомы, наблюдаемые при обострениях хронического
· Френикус-симптом (болезненность при надавливании между ножками левой кивательной мышцы).
· Болезненность при надавливании в левом
· Симптом Кача — кожная гиперестезия в зоне иннервации восьмого грудного сегмента слева.
· Симптом поворота, проявляющийся усилением болезненности в точке
· Симптом хвоста — усиление болей при поколачивании сзади слева вдоль длинной оси железы.
· Симптом Губергрица — болезненность при надавливании в точке, лежащей на 6 см выше пупка на линии, соединяющей его с левой подмышечной впадиной.
· Болезненность в точке Дежардена (на 6 см выше пупка на линии, соединяющей его с правой подмышечной впадиной).
Клинические особенности различных форм панткреатита
· Рецидивирующий:
· Преобладает болевой синдром над диспептическим
· Между болевыми эпизодами есть светлые промежутки
· Характерны боли, связанные с нарушением оттока
· Болевой
· Также преобладают боли
· Но боли постоянного характера, нет светлых промежутков
· Вероятно, связаны со склеротическими изменениями
· Латентный
· Проявляется синдромом кишечной диспепсии
· Боли нет или невыраженные
· Псевдоопухолевый
· Перекрывает просвет холедоха — проявляется кроме всего прочего, механической желтухой с симптомом Курвуазье.
Дополнительные методы исследования.
· В общеклиническом анализе крови при обострении панкреатита:
· нейтрофильный лейкоцитоз
· увеличение СОЭ.
· При биохимическом исследовании
· повышение содержания трипсина, амилазы, липазы (при атрофических процессах в железе их содержание нормальное или снижено).
· Возможно развитие электролитных нарушений (гипонатриемия),
· гипергликемия (при нарушении внутрисекреторной функции).
· Для всех фаз воспаления поджелудочной железы характерна диспротеинемия: гипоальбуминемия, повышение уровняb- и g-глобулинов.
· В моче отмечается повышение уровня диастазы.
· Важное значение имеет копрологическое исследование:
· неоформленные каловые массы с блестящим серым оттенком и наличием непереваренных пищевых остатков.
· Микроскопически определяются большое количество нейтральных жиров (стеаторея),
· мышечные волокна (креаторея),
· свободный и внутриклеточный крахмал (амилорея).
· Ультразвуковое исследование и компьютерная томография позволяют обнаружить:
· изменение размеров железы,
· неровность контуров,
· исчезновение жировой клетчатки, окружающей ее,
· неоднородность структуры.
· очаговые или диффузные обызвествления,
· кисты
· при трудностях визуализации — УЗи через эндоскоп.
· Признаки поражения органа могут быть выявлены при холангиопанкреатографии, селективной ангиографии.
· О внешнесекреторной функции железы можно судить при исследовании панкреатического сока до и после внутривенной стимуляции секреции секретином и панкреозимином. По мере увеличения длительности и частоты рецидивов хронического панкреатита недостаточность секреции амилазы, трипсина, липазы прогрессирует.
Д и а г н о с т и к а.
Диагноз хронического панкреатита ставится на основании:
· характерного болевого синдрома (эпигастральная и левосторонняя локализация болей, опоясывающие боли)
· типичных пальпаторных зон болезненности,
· повышения концентрации панкреатических ферментов в крови и моче,
· признаков поражения поджелудочной железы по данным УЗИ, компьютерной томографии.
· Рецидивирующий:
· Преобладает болевой синдром над диспептическим
· Между болевыми эпизодами есть светлые промежутки
· Характерны боли, связанные с нарушением оттока
· Болевой
· Также преобладают боли
· Но боли постоянного характера, нет светлых промежутков
· Вероятно, связаны со склеротическими изменениями
· Латентный
· Проявляется синдромом кишечной диспепсии
· Боли нет или невыраженные
· Псевдоопухолевый
· Перекрывает просвет холедоха — проявляется кроме всего прочего, механической желтухой с симптомом Курвуазье.
Дополнительные методы исследования.
· В общеклиническом анализе крови при обострении панкреатита:
· нейтрофильный лейкоцитоз
· увеличение СОЭ.
· При биохимическом исследовании
· повышение содержания трипсина, амилазы, липазы (при атрофических процессах в железе их содержание нормальное или снижено).
· Возможно развитие электролитных нарушений (гипонатриемия),
· гипергликемия (при нарушении внутрисекреторной функции).
· Для всех фаз воспаления поджелудочной железы характерна диспротеинемия: гипоальбуминемия, повышение уровня
· В моче отмечается повышение уровня диастазы.
· Важное значение имеет копрологическое исследование:
· неоформленные каловые массы с блестящим серым оттенком и наличием непереваренных пищевых остатков.
· Микроскопически определяются большое количество нейтральных жиров (стеаторея),
· мышечные волокна (креаторея),
· свободный и внутриклеточный крахмал (амилорея).
· Ультразвуковое исследование и компьютерная томография позволяют обнаружить:
· изменение размеров железы,
· неровность контуров,
· исчезновение жировой клетчатки, окружающей ее,
· неоднородность структуры.
· очаговые или диффузные обызвествления,
· кисты
· при трудностях визуализации — УЗи через эндоскоп.
· Признаки поражения органа могут быть выявлены при холангиопанкреатографии, селективной ангиографии.
· О внешнесекреторной функции железы можно судить при исследовании панкреатического сока до и после внутривенной стимуляции секреции секретином и панкреозимином. По мере увеличения длительности и частоты рецидивов хронического панкреатита недостаточность секреции амилазы, трипсина, липазы прогрессирует.
Д и а г н о с т и к а.
Диагноз хронического панкреатита ставится на основании:
· характерного болевого синдрома (эпигастральная и левосторонняя локализация болей, опоясывающие боли)
· типичных пальпаторных зон болезненности,
· повышения концентрации панкреатических ферментов в крови и моче,
· признаков поражения поджелудочной железы по данным УЗИ, компьютерной томографии.
Формулировка развернутого клинического диагноза.
· Пример 1. Хронический панкреатит, болевая форма, часто рецидивирующее течение, средней степени тяжести, фаза обострения, с нарушением внешнесекреторной функции. Дефицит массы тела.
· Пример 2. Хронический панкреатит, латентная форма, редко рецидивирующее течение, с нарушением внутрисекреторной функции. Вторичный (панкреатогенный) сахарный диабет 1 типа (инсулинзависимый), легкой степени тяжести, компенсированный.
Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з.
Хронический панкреатит приходится дифференцировать с заболеваниями, сопровождающимися болями в верхней половине живота, желудочной и кишечной диспепсией.
· Хронический холецистит отличается от панкреатита:
· локализацией болей тупого и ноющего характера в правом подреберье
· иррадиацией в правую половину грудной клетки,
· локальной болезненностью в пузырной точке и другими «пузырными» симптомами,
· признаками поражения желчного пузыря, выявляемыми при инструментальных исследованиях.
· Для язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки:
· характерен иной, чем при панкреатите, характер болей и их локализация,
· тесная связь болей с временем приема пищи,
· исчезновение или ослабление болей после рвоты.
· Решающее значение принадлежит обнаружению язвенного дефекта при фиброгастродуоденоскопии и язвенной «ниши» при рентгенологическом исследовании.
· При хронических воспалительных заболеваниях кишечника наблюдаются
· тупые распирающие боли около пупка или в нижних отделах живота, чаще без иррадиации.
· Эндоскопически и рентгенологически выявляются участки воспалительных изменений или атрофия слизистой толстой кишки.
Л е ч е н и е.
· При обострении хронического панкреатита с наличием выраженных клинических проявлений показано стационарное лечение.
· Диета:
· Если активность воспаления велика, в течение нескольких дней рекомендуется голод.
· Уменьшение болей позволяет расширить диету с постепенным приведением ее к индивидуальной норме. Предпочтение отдается легкоусвояемым продуктам. Следует исключить из рациона жиры, кондитерские изделия, мясные продукты, молоко (диета N5п по Певзнеру).
· Наличие гипергликемии требует ограничения углеводов.
· При секреторной недостаточности рекомендуется питание до 6 и более раз в сутки.
· Основными задачами медикаментозной терапии в фазу обострения являются снижение внутрипротокового давления и подавление активности ферментов в ткани железы.
· Снижение внутрипротокового давления достигается:
· устранением препятствий оттоку панкреатического сока
· спазмолитики:но-шпа, папаверин;
· М-холинолитики: платифиллин)
· подавлением секреции поджелудочной железы
· голод;
· антациды: альмагель, фосфалюгель;
· М-холинолитики;
· блокаторы Н2−гистаминорецепторов: циметидин).
· Подавление активности панкреатических ферментов осуществляется:
· назначением ингибиторов трипсина (трасилол, контрикал, гордокс).
· Применяются гидролизаты белкаи e-аминокапроновая кислота,
· антибиотики широкого спектра действия (тетрациклин, пенициллин).
· При сильных болях применяются анальгетики.
· В фазу ремиссии добиваются нормализации желудочной секреции, устранения дискинезии желчевыводящих путей, стимуляции репаративных процессов.
· Внешнесекреторная недостаточность возмещается ферментными препаратами (панкреатин, м6езим−форте, креон).
· Пример 1. Хронический панкреатит, болевая форма, часто рецидивирующее течение, средней степени тяжести, фаза обострения, с нарушением внешнесекреторной функции. Дефицит массы тела.
· Пример 2. Хронический панкреатит, латентная форма, редко рецидивирующее течение, с нарушением внутрисекреторной функции. Вторичный (панкреатогенный) сахарный диабет 1 типа (инсулинзависимый), легкой степени тяжести, компенсированный.
Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з.
Хронический панкреатит приходится дифференцировать с заболеваниями, сопровождающимися болями в верхней половине живота, желудочной и кишечной диспепсией.
· Хронический холецистит отличается от панкреатита:
· локализацией болей тупого и ноющего характера в правом подреберье
· иррадиацией в правую половину грудной клетки,
· локальной болезненностью в пузырной точке и другими «пузырными» симптомами,
· признаками поражения желчного пузыря, выявляемыми при инструментальных исследованиях.
· Для язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки:
· характерен иной, чем при панкреатите, характер болей и их локализация,
· тесная связь болей с временем приема пищи,
· исчезновение или ослабление болей после рвоты.
· Решающее значение принадлежит обнаружению язвенного дефекта при фиброгастродуоденоскопии и язвенной «ниши» при рентгенологическом исследовании.
· При хронических воспалительных заболеваниях кишечника наблюдаются
· тупые распирающие боли около пупка или в нижних отделах живота, чаще без иррадиации.
· Эндоскопически и рентгенологически выявляются участки воспалительных изменений или атрофия слизистой толстой кишки.
Л е ч е н и е.
· При обострении хронического панкреатита с наличием выраженных клинических проявлений показано стационарное лечение.
· Диета:
· Если активность воспаления велика, в течение нескольких дней рекомендуется голод.
· Уменьшение болей позволяет расширить диету с постепенным приведением ее к индивидуальной норме. Предпочтение отдается легкоусвояемым продуктам. Следует исключить из рациона жиры, кондитерские изделия, мясные продукты, молоко (диета N5п по Певзнеру).
· Наличие гипергликемии требует ограничения углеводов.
· При секреторной недостаточности рекомендуется питание до 6 и более раз в сутки.
· Основными задачами медикаментозной терапии в фазу обострения являются снижение внутрипротокового давления и подавление активности ферментов в ткани железы.
· Снижение внутрипротокового давления достигается:
· устранением препятствий оттоку панкреатического сока
· спазмолитики:
· подавлением секреции поджелудочной железы
· голод;
· антациды: альмагель, фосфалюгель;
· блокаторы Н2−гистаминорецепторов: циметидин).
· Подавление активности панкреатических ферментов осуществляется:
· назначением ингибиторов трипсина (трасилол, контрикал, гордокс).
· Применяются гидролизаты белка
· антибиотики широкого спектра действия (тетрациклин, пенициллин).
· При сильных болях применяются анальгетики.
· В фазу ремиссии добиваются нормализации желудочной секреции, устранения дискинезии желчевыводящих путей, стимуляции репаративных процессов.
· Внешнесекреторная недостаточность возмещается ферментными препаратами (панкреатин, м6езим−форте, креон).
