Заболевания → Паранойяльная акцентуация характера и паранойяльное развитие личности
Паранойя является одной из наиболее социально значимых и дискуссионных проблем психиатрии. Публикации по этой проблеме, в основном, были посвящены паранойяльным психозам, в меньшей степени — паранойяльной психопатии. Но существует ли паранойяльный тип акцентуации характера как вариант нормы, хотя бы и крайний?
Паранойяльный тип акцентуации характера. Серди описанных типов акцентуации у подростков отсутствует паранойяльный тип. Известно, что паранойяльные черты характера выступают позднее — чаще к 30—40 годам — расцвету социальной зрелости, хотя иногда и в более молодом возрасте — 20—25 лет. Среди 560 подростков, у которых нами были диагностированы психопатии или транзиторные непсихотические нарушения на фоне акцентуаций характера, лишь в одном случае в 15−летнем возрасте можно было уверенно определить паранойяльный тип психопатии. Данные 18−летнего катамнеза подтвердили этот диагноз.
П. Б. Ганнушкин отметил, что «…пока параноик не пришел в стадию открытой вражды с окружающим, он может быть очень полезным работником; на избранном им узком поприще деятельности он будет работать со свойственным ему упорством, систематичностью, аккуратностью и педантизмом, не отвлекаясь никакими посторонними соображениями и интересами». По сути дела подобные случаи должны оцениваться как акцентуации характера. По П. Б. Ганнушкину это — «латентные психопатии».
К. Леонгард выделил «застревающий» или паранойяльный тип акцентуированной личности как вариант нормы. «Застревание» — основная черта этого типа — прежде всего, касается аффекта, который удерживается особенно долго, не изживается, не отреагируется, если оказывается реакцией на уязвленное самолюбие. Но и при успехах «застревание» оборачивается заносчивостью и самонадеянностью. Этот тип «в равной степени таит в себе возможность как положительного, так и отрицательного развития характера». Движущая сила этих лиц — честолюбие. Они могут добиваться незаурядных успехов, но, наткнувшись на препятствие, непризнание, отпор, небрежение к себе легко озлобляются, становятся подозрительными, злопамятными, мстительными, болезненно обидчивыми и уязвимыми.
П. Б. Ганнушкин главной чертой паранойяльного типа считал склонность к сверхценным идеям, а главной среди них — идею особого значения собственной личности. Последнее уточнение исходит из суждения Э. Крепелина, что суть паранойяльного типа состоит в повышенном чувстве собственного достоинства. Близким к этому было представление И. Ланге о «сверхчувствительности Я» как о ведущей черте данного типа. В описаниях других авторов и в DSM-III-R такая особенность паранойяльного характера, как преувеличенная самооценка, обычно отодвигается на задний план.
С нашей точки зрения именно завышенная оценка своих способностей, своих талантов и умений, своей мудрости и прозорливости служит ядром паранойяльности. Отсюда глубокое убеждение, что все, что они делают, всегда правильно, что думают и говорят — всегда истина, на что претендуют — всегда имеют безусловное право. Поэтому же они никогда не склонны спрашивать советы, невосприимчивы к самой доброжелательной критике, не поддаются убеждению, не слушают возражений, не склонны к компромиссам, болезненно обидчивы и легко уязвимы. Наталкиваясь на возражения, непризнание, небрежение к себе, они легко озлобляются, винят других в неспособности понять их мудрые замыслы, оценить по достоинству их достижения, превозносить их за «справедливость» и «правду».
Озлобление делает их подозрительными и мстительными («преследуемыми преследователями» назвал их французский психиатр прошлого столетия Жан-Пьер Фальре). Повсюду они видят злой умысел, сговоры своих обидчиков. Становятся скрытными, опасаясь, что любые сведения о них будут использованы против них. Они — «сверхбдительны», всегда настороже, готовы дать решительный отпор. Чужие горести оставляют их равнодушными, но успехи и радости других для них непереносимы, как если бы их отняли у них самих. Они лишены чувства юмора и способны лишь на насмешки, унижающие других. Несвойственны им и сопереживание, и нежность, и романтическая любовь. У них не бывает верных друзей, а лишь приспешники, безропотно признающие их лидерство, оказываются около них. Они умело выискивают возможных сторонников среди людей недалеких и недовольных своим положением и создают хотя и немногочисленную, но всецело поддерживающую их клаку. Нередко действуют руками и говорят устами подпавших под их влияние, сами оставаясь в стороне, но четко руководя поступками и высказываниями своих адептов. Последних часто удерживают около себя посулами, обещаниями и намеками на свою близость к высоким властям. В борьбе со своими действительными и мнимыми врагами готовы использовать постыдные методы — анонимные письма, клеветнические доносы, ловкое выпячивание чужих мелких оплошностей, раздувание скандалов, мастерское натравливание одних на других и просто шантаж.
Бросается в глаза ловкое извлечение выгоды из морали, законов, неписанных правил современного им общества, окружения, субкультуры («эксплуатация морали и законов»). Они непрестанно ссылаются на принятые моральные принципы, конвенциальные нормы и действующие законы. Их демагогические ссылки на новейшие государственные документы и общественные веяния далеко не всегда грубы и прямолинейны, а преподносятся с тонким учетом обстоятельств, тщательно планируются и рассчитываются.
Предшественники паранойяльности. Если паранойяльная акцентуация формируется в зрелом или даже молодом возрасте, то что же ей предшествует? Формирование идет по пути трансформации других типов акцентуаций характера, проявляющихся еще у подростков. В отношении паранойяльных психопатий неоднократно указывалось на их сходство с шизоидными, эпилептоидным, демонстративным, т. е. истероидным и даже психастеническим типами. Нами была отмечена возможность паранойяльного развития на фоне всех указанных типов, а также гипертимного, но не психастенического.
Предшествующий тип акцентуации характера откладывает на паранойяльность определенный отпечаток.
Шизоидность сохраняется в виде эмоциональной сдержанности, умения заставлять других соблюдать дистанцию во взаимоотношениях, привлекать к себе сподвижников своей сверхценной идеей, полной отдачи самого себя воплощению этой идеи в жизнь, железной волей, проявляемой везде, где это нужно для претворения этой идеи, а также холодностью к другим, даже к своим приспешникам.
Эпилептоидность способствует бурным аффективным вспышкам при столкновениях, безудержной агрессии, даже склонности к физическому садизму, изощренной мстительности и умению подставлять под удары своих же пособников, выгораживая себя, а также обвинениям нанесению вреда здоровью («мстительные ипохондрики»).
Истероидность проявляется позерством, демонстративностью, жаждой всеобщего поклонения, нарочитой экзальтацией.
Гипертимность вносит в паранойяльную акцентуацию брызжущую энергию, безудержность, несдержанность, небрежение к последствиям своих поступков и высказываний, необоснованную ни на чем убежденность в своем грядущем успехе.
Отличие паранойяльной акцентуации от психопатии. Можно возразить, что все приведенное описание паранойяльной акцентуации вполне может соответствовать паранойяльной психопатии. Что же отличает от нее паранойяльную акцентуацию?
Диагностика паранойяльной психопатии. Критериями, отличающими этот вид психопатии от акцентуации характера того же типа, служат известные признаки П. Б. Ганнушкина — О. В. Кербикова — общие для диагностики всех типов психопатий: тотальность проявления черт характера, его относительная стабильность и социальная дезадаптация как его следствие.
Тотальность характера видна по тому, как непомерная оценка своей персоны выступает везде и всегда. Все суждения безапелляционны, все действия неоспоримы, все желания и интересы должны безусловно удовлетворяться. Переоценка касается не только области сверхценных идей и своей личности, но и всего, с чем сталкивается паранойяльный психопат. То же может быть сказано о непрестанной подозрительности, «сверхбдительности», о поиске врагов и злых козней, о преследовании действительных и мнимых противников.
Стабильность характера при психопатии относительна тем, что, как правило, происходит нарастание паранойяльных черт, утяжеление и учащение декомпенсаций. Именно поэтому паранойяльная психопатия заслужила наименование паранойяльного развития. Но какой-либо трансформации типа характера или существенного сглаживания его черт не происходит.
Социальная дезадаптация оборачивается тяжелыми и неразрешимыми конфликтами сперва с начальством, сослуживцами, соседями, иногда членами семьи, а затем и с властями.
В целом обнаруживается также соответствие диагностическим критериям расстройства личности в МКБ-10. Нет лишь появления первых признаков с детства или подросткового возраста. Возможно, что эти признаки в скрытом виде и существуют, но бывают заслонены шизоидными или эпилептоидными, реже истероидными или гипертимными чертами.
Провоцирующие психогенные факторы. Среди психотравмирующих факторов чаще всего упоминается противодействие со стороны окружения, непризнание преувеличиваемых или мнимых заслуг, возражения со стороны мнению и суждениям, ущемленное самолюбие, уязвленная гордость. Именно подобные факторы задевают ахиллесову пяту паранойяльного типа — к ним обнаруживается наибольшая уязвимость и они служат причиной паранойяльного развития. П. Б. Ганнушкин полагал, что паранойяльное развитие — следствие наслоения друг на друга повседневных мелких психических травм — суммирование реакций на столкновение с жизнью. К. Леонгард в качестве стимула развития увидел «маятникообразное чередование» успехов и неудач, которые «раскачивают» застревающий аффект.
Нами был отмечен иной — противоположный фактор паранойяльного развития — ситуация, когда в руках паранойяльной личности оказывается большая власть. Известный афоризм, что всякая власть портит человека, а абсолютная власть портит его абсолютно — в полной мере может быть отнесен именно к представителям паранойяльного типа. Власть окончательно утверждает завышенную самооценку своей личности, доводя представления о своих способностях, талантах, мудрости, прозорливости до беспредельных высот. Тяжелые декомпенсации паранойяльной психопатии бывают связаны с получением очередной порции власти.
Примеры приходится искать среди сильных мира сего. И. Сталин (Джугашвили) удерживался в рамках паранойяльной акцентуации, когда был на вторых ролях в руководстве коммунистической партии и советского государства. Но когда в 1918 г. в период обороны Царицына Ленин сделал его фактически абсолютным властелином этого города и оборонявших его войск, Сталин проявил тяжелые психопатические склонности. Возвращение к второстепенным ролям сгладило паранойяльную психопатическую реакцию. Бурным толчком к паранойяльному развитию послужил не период, когда Сталин боролся за власть то с левой, то с правой оппозицией, а когда он разгромил и ту, и другую, всех себе подчинил и упрочился как единственный диктатор-вождь. Именно тогда начались повальные репрессии, позорные процессы, наступил печальной памяти 1937 год, обезглавивший, в частности, перед самой войной, нашу армию и флот. В опасные годы войны его психопатические особенности опять же несколько поблекли и снова расцвели пышным цветом после победы.
Паранойяльный психоз как тяжелая декомпенсация паранойяльной психопатии и высшая степень паранойяльного развития. Проблема паранойи остается одной из наиболее сложных в современной психиатрии. К паранойе принято относить психозы, ограничивающиеся довольно логично построенным «интерпретативным» систематизированным бредом преследования и величия, но без галлюцинаций, нарушений сознания, мышления и других психических функций. Были высказаны четыре точки зрения на природу этих психозов:
1. Паранойя — особая психическая болезнь — концепция Э. Крепелина, в последствии поддержанная многими авторитетными исследователями.
2. Паранойя — одна из форм шизофрении или проявление нескольких разновидностей ее течения.
3. Паранойяльный психоз — следствие развития особо предрасположенной личности под влиянием специфических психических травм, соответствующим ее слабому месту как ключ к замку, т. е. паранойя по сути дела продукт развития паранойяльной психопатии.
4. Паранойяльные психозы — сборная группа: они могут быть следствием и паранойяльного развития личности, и дебютом параноидной шизофрении, и ее особой малопрогредиентной формой, и синдромом при органическом поражении мозга — сосудистом, сифилитическом и др.
Последняя точка зрения наиболее вероятна. Нужно лишь добавить, что выбор паранойяльной картины при разных психических расстройствах определяется специфической предрасположенностью, а таковой является явная или скрытая паранойяльная акцентуация в преморбиде. В развитии же этого типа акцентуации характера ведущую роль, скорее всего, играет генетический фактор: даже при паранойяльной шизофрении среди кровных родственников преобладают паранойяльные личности.
Диагностика паранойяльного психоза при паранойяльном развитии. Уровень паранойяльного развития может быть различным: непсихотическим, соответствующим паранойяльной психопатии — «параноидному расстройству личности» по DSM-III-R и DSM-IV и МКБ-10 или психотическим — паранойяльному психозу. Последний бывает как хроническим — высшим этапом паранойяльного развития (паранойяльная акцентуация—паранойяльная психопатия—паранойяльный психоз), так и оказаться транзиторным — преходящей тяжелой декомпенсацией той же паранойяльной психопатии. В обоих случаях важнейшим симптомом служит превращение сверхценных идей в бредовые. Практически на основании эмпирического опыта этот переход обычно распознается квалифицированными психиатрами. Однако теоретически разделение сверхценных и бредовых идей наталкивается на определенные трудности.
Как известно, К. Вернике, предлагая термин «сверхценные идеи» (в отличие от бредовых и навязчивых), подразумевал такие идеи, которые «связаны с реальной ситуацией», но занимают в сознании не соответствующее их значению доминирующее положение и сопровождаются эмоциональным напряжением. Подобное определение сохраняется до сих пор. В DSM-III-R подчеркивается, что хотя сверхценные идеи и неоправданы, но они «не достигают уровня бреда». Кроме того, они не воспринимаются той субкультурой, к которой принадлежит пациент. В отличие от бреда они не такие устойчивые,
Все эти критерии недостаточно четки и определенны. Бред может оказаться гораздо менее устойчивым и легче, чем сверхценные идеи, поддаваться коррекции психотропными средствами. Субкультура может относиться к сверхценным идеям параноика как к вполне возможным и допустимым и среди этой же субкультуры могут найтись и приверженцы и сторонники. Что касается связи с реальностью по К. Вернике, то бред при психогенном параноиде тоже связан с нею вполне реальной психической травмой.
Бредовые идеи принято определять как ложное убеждение, основанное на неверном заключении о действительности и твердо удерживаемое, несмотря на очевидные доказательства противоположного. Важная добавка к этому определению была внесена американской психиатрией: эти убеждения не принимаются той субкультурой, к которой принадлежит пациент. Без этого уточнения многие верования или фанатическая приверженность к некоторым политическим течениям могут подпасть под определение бреда.
Сверхценный бред — еще одно понятие, введенное К. Бирнбаумом для обозначения именно того бреда, который развился из сверхценных идей (например, из завышенной оценки собственной личности — бред величия). Если же к подобным бредовым идеям начинают присоединяться другие (например, из постоянной подозрительности и «сверхбдительности» возникает не только бред преследования, но и отравления), то уже предлагается говорить о паранойяльном бреде.
Что же может послужить объективными признаками превращения идей сверхценных в бредовые, т. е. развития сверхценного бреда?
С нашей точки зрения, важны три признака.
О необходимости сужения границ паранойяльного развития. Приводилось несколько классификаций паранойи в зависимости от содержания сверхценных и бредовых идей. Э. Крепелин упоминал о паранойе преследования, высокого происхождения, ревности и др. Э. Кречмер описал 3 вида паранойи: паранойю борьбы (например, сутяжный бред), паранойю желания (например, изобретательство вечного двигателя) и сенситивный бред отношения. Вл. Иванов выделил персекуторную, реформаторскую, изобретательскую, эротическую, кверулянтсткую, ипохондрическую формы паранойи и паранойю ревности. В DSM-III-R и DSM-IV перечисляются эротоманический, грандиозный (идеи величия), персекуторный, соматический, смешанный типы и бред ревности.
Если в основе паранойяльного типа лежит завышенная оценка своей личности, то два вида, относимые к паранойе, должны быть исключены из паранойяльного развития.
Сенситивный бред отношения Э. Кречмера является вершиной не паранойяльного, а сенситивного развития из сенситивной акцентуации характера и сенситивной психопатии. В основе этого типа лежит не чрезмерная оценка самого себя, а, наоборот, комплекс собственной неполноценности, всегда присущий сенситивной личности. И. П. Павлов первым обратил внимание на существенные отличия «паранойи Крепелина» и «паранойи Кречмера», подразумевая под последней сенситивный бред отношения. Среди нарушений высшей нервной деятельности в первом случае господствуют очаги инертного возбуждения в коре больших полушарий, а во втором — ультрапарадоксальная фаза. С клинической точки зрения на исключении сенситивного бреда отношения из рамок паранойи настаивал А. Бунеев. Сенситивное развитие, таким образом, правильнее отделить от паранойяльного в особый вид.
Завышенная оценка собственной личности при паранойяльной акцентуации и психопатии не исключает полностью комплекса собственной неполноценности. Однако, в отличие от сенситивного развития, этот комплекс загоняется в дальние уголки сознания и перекрывается в силу гиперкомпенсации завышенной самооценкой. Сталин был маленького роста, «сухоруким», с лицом, изрытым оспинными рябинками. Он ненавидел рослых мужчин, ставил себе величественные монументы и любовался своими иконописными портретами. Гитлер — выходец из низов, презираемый «сливками общества», потерпевший крах в притязаниях стать художником, архитектором, актером, видимо, наделенный какой-то сексуальной неполноценностью, жаждал не только власти, но и подобострастия «сливок общества» и признания своего художественного таланта.
Сверхценные и бредовые идеи ревности более сложны для толкования. Очевидно, что вовсе не завышенная оценка своей личности лежит в их основе. Скорее подоплекой этих идей служит осознанная или бессознательная убежденность в собственной сексуальной неполноценности или непривлекательности. Например, алкогольный бред ревности у мужчин нередко идет рука об руку с нарастающей половой импотенцией. Казалось бы, обусловленная ревностью агрессия должна быть направлена на более привлекательных соперниц и соперников. Но с подобной направленностью приходится сталкиваться только у женщин. Ревнивый гнев мужчины в первую очередь обращается на супругу и сексуальную партнершу. Это давно подметили классики литературы. Шекспировский Отелло душит Дездемону, а его мнимый соперник Кассио я остается в живых. Арбенин в лермонтовском «Маскараде» хладнокровно отравляет Нину, а перед спящим мнимым соперником у него опускаются руки. Психологическая подоплека подобной направленности не вполне ясна.
Заключение. Из сказанного следует, что паранойяльное развитие представляет собой цепь: формирование паранойяльной акцентуации на фоне иного предшествующего характерологического типа—паранойяльная психопатия—паранойяльный психоз. Естественно, на каждом этапе возможна остановка и даже поворот вспять: психоз может быть транзиторным, психопатия компенсироваться, акцентуация из явной перейти в скрытую. Паранойяльная акцентуация чаще формируется к 30—40 годам путем трансформации из шизоидного или эпилептоидного, реже истероидного или гипертимного типов. Паранойяльная психопатия может быть диагностирована, когда черты характера отличаются тотальностью, относительной стабильностью и служат причиной социальной дезадаптации. Психотический уровень развития определяется с переходом сверхценных идей в бредовые, о чем свидетельствует поведение, явно наносящее вред пациенту, появление сомнений среди преданных ранее клевретов в психическом здоровье их лидера и присоединение новых видов бреда к тому, что развился из сверхценной идеи.
<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />
