Заболевания → ПОВРЕЖДЕНИЯ МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ

Частота и характер повреждения сосудов. До недавнего времени сосудистый травматизм считался прерогативой военного времени. Тем не менее, многие отечественные и зару бежные авторы—Я. В. Волколаков, С. Н. Тхор (1979); А. А. Шалимов, Н. Ф. Дрюк, И. И. Сухарев (1979, 1984); М. Д. Князев, А. В. Алексеев (1980); Н. А. Шор (1984); D. Linder, J. Vollmar (1965)—приводят убедительные данные о значительном росте сосудистого травматизма в мирное время, который в общей структуре травматизма составляет до 2%. Среди причин травматизма 51,1% приходятся на колото-резаные раны, в большинстве случаев полученные в быту такими предметами, как нож, стекло, гвоздь, и 35,5% составляют тупые травмы. Более половины травм имеет закрытый характер [Шор Н. А., 1984]. В мирное время повреждение сосудов носит ятрогенный характер и у детей встречается в 50% случаев от общего числа травм сосудов [Комаров Б. Д., Леменев В. Л., 1975 ]. Огнестрельные ранения в мирное время встречаются в 13,9% случаев, большинство из них—это ранения сосудов дробью, мелкими осколками детонаторов и редко—пулями.

В целом в мирное время на долю повреждений магистральных сосудов верхних конечностей приходятся 32,3%, нижних конечностей—58,8%, шеи—5,63%, груди—0,3%, живота и забрюшинного пространства—2,97%.

Классификация. Большинство известных классификаций не соответствует современному уровню развития сосудистой хирургии, они построены на материалах военных лет и отражают в основном патологию огнестрельных ранений [Плоткин Ф. М., 1946; Арутюнов А. И., 1949; Петровский Б. В., 1949]. Наибольший интерес представляет классификация М. И. Лыткина и В. П. Коломейца (1973).

Варианты наиболее типичных повреждений сосудов, по М. И. Лыткину и В. П. Коломейцу: 1) травматическая дистония артерии с артериальным спазмом; 2) слепое огнестрельное ранение, проникающее в просвет сосуда; 3) контузия артерии с кровоизлиянием в стенку сосуда; 4) сквозное огнестрельное ранение с разрушением всех слоев противоположных участков стенки сосуда; 5) ранение стенки сосуда с образованием пульсирующей гематомы; 6) ранение близлежащих артерий и вены с образованием свища.

Интерес представляет и классификация Н. А. Шора. Ав тор различает ранения и закрытые повреждения сосудов, которые по клиническому течению могут быть свежими и осложненными. Кроме того, он выделяет последствия повреждений магистральных сосудов: травматические артериальные и артериовенозные аневризмы (артериовенозные свищи), болезнь перевязанного сосуда, ишемическую («фолькмановскую») контрактуру.

Клинические признаки повреждения сосудов. Это прежде всего кровотечение, появление гематомы, отсутствие пульса дистальнее области повреждения, различные ишемические проявления. Однако частота всех этих симптомов неодинакова, некоторые из них в ряде случаев выражены слабо. Кроме того, следует учитывать, что диагностика сосудистой травмы почти всегда связана с экстренной ситуацией. Очевидно, в силу этого как в военное, так и в мирное время часто допускаются роковые ошибки при диагностике травмы магистральных сосудов. Так, по данным Б. В. Петровского (1949), во время Великой Отечественной войны у 34% раненых диагноз повреждения магистральных сосудов был поставлен лишь тогда, когда образовались пульсирующие гематомы или аневризмы. В мирное время при сосудистой травме количество диагностических ошибок также превышает 30% [Ратнер Г. Л., 1965; Захарова Г. Н., 1975 ].

Наличие раны в проекции сосуда является одним из частых и постоянных симптомов повреждения магистральных сосудов. Этот признак при открытых повреждениях наблюдается в 76—83% случаев. Расположение раны в зоне сосудистого пучка в большинстве случаев является одним из вероятных признаков повреждения.

Кровотечение из раны—следующий наиболее часто встречающийся симптом повреждения магистрального сосуда при открытых травмах. Данный признак наблюдается у 50—80% пострадавших. Но следует учитывать тот факт, что при поступлении в стационар кровотечения уже может не быть, поэтому необходимо всегда тщательно расспросить пострадавшего или сопровождавших его лиц о наличии и величине кровотечения на месте происшествия и правильно оценить полученные данные.

Гематома является характерным признаком повреждения магистрального сосуда и встречается в 43—56% случаев как при открытой, так и при закрытой травме. Как правило, непосредственно после травмы гематома имеет разлитой характер и не пульсирует, хотя встречаются пульсирующие гематомы и непосредственно после повреждения сосуда. Однако в большинстве случаев пульсирующая гематома с четкими контурами формируется через несколько дней после ранения сосуда.

Над областью поврежденного сосуда выслушивается шум, что также является одним из достоверных признаков повреждения. Как правило, шум наиболее отчетливо выслушивается в период формирования пульсирующей гематомы, однако в ряде случаев он аускультативно определяется и при свежих ранениях сосудов.

Изменение пульса дистальнее места повреждения является, пожалуй, наиболее постоянным симптомом как открытых, так и закрытых повреждений сосудов и встречается в 85—96% случаев. Однако отсутствие или ослабление пульса в каждом отдельном случае следует оценивать дифференцирование.

Ишемические проявления при повреждении сосудов складываются из ряда отдельных симптомов, указывающих на нарушение кровоснабжения в поврежденной конечности. К подобным симптомам относятся бледность кожных покровов, их похолодание, снижение чувствительности, боль, ишемическая контрактура и, наконец, гангрена дистальных отделов конечности. Подобные симптомы встречаются у 49% больных при открытой травме и у 70%—при закрытых повреждениях.

Диагностика. В последние годы такие методы исследования, как осциллография, кожная термометрия, капилляроскопия, используются редко. Возрастает роль и расширяются показания к применению высокоинформативных методов исследования, таких, как контрастная ангиография, ультразвуковая допплерография.

Рентгеноконтрастные методы исследования рекомендуются во всех сомнительных случаях, особенно при закрытой травме, сочетающейся с повреждением костей и мягких тканей.

Наиболее достоверным признаком нарушения целостности сосуда и его проходимости является отсутствие его контрастирования на определенном уровне. При полном пересечении сосуда отмечают полное прекращение поступления контрастного вещества, которое как бы обрывается по прямой поперечной линии; при травматическом же тромбозе линия обрыва контрастного вещества имеет неровный характер за счет «обтекания» контрастированной кровью тромба. Причем в обоих случаях при ангиографии выявляют сеть хорошо выраженных коллатералей, идущих дистальнее места повреждения (обрыва). Достоверным ангиографическим признаком повреждения сосуда является поступление контрастного вещества за пределы сосуда и скапливание его в мягких тканях в виде «депо» (- 7.89).

При сочетанием повреждении артерии и вены и образовании между ними фистулы оба сосуда контрастируются одновременно (- 7.90).

Ультразвуковая допплерография позволяет определить линейную скорость кровотока в исследуемом сосуде на слух или записать соответствующие кривые и измерить их высоту. Сам по себе данный неинвазивный способ весьма прост, может неоднократно использоваться у одного и того же больного на различных этапах исследования. Этот метод позволяет измерить и регионарное кровяное давление в различных сосудах конечности.

Географические исследования также относят к числу неинвазивных методов, хорошо изученных и применяемых при обследовании больных с патологией сосудов.

Хирургическое лечение. Хирургическая тактика в лечении повреждений сосудов прежде всего должна зависеть от сроков и особенностей травмы. Принципиально следует различать свежие повреждения сосудов, которые встречаются значительно чаще—в 65—76% случаев [Бабовников В. Г., 1975], и осложненные повреждения сосудов и их последствия. По данным М. Д. Князева (1975), показаниями к экстренной операции являются продолжающееся кровотечение, острый тромбоз артерий с выраженной ишемией конечности. По данным Б. Д. Комарова и В. Л. Леменева (1975), наиболее благоприятные исходы от восстановительных операций можно получить в сроки до 6 ч. Если же с момента травмы прошло 8—10ч и при этом имеются частичная потеря чувствительности, отек и контрактура мышц, то результаты оперативного лечения, как правило, бывают неудовлетворительными; порой развивается тяжелая смер тельная интоксикация, а операции, выполненные через 10— 12 ч, как правило, не могут восстановить жизнедеятельность конечности.  Американские   хирурги   L. Bizer   (1969) и R. Hewitt (1969) также считают 6−часовую отсрочку максимальной для хорошего эффекта при восстановительных операциях. Эти данные, несомненно относятся и к ятрогенным повреждениям сосудов, особенно связанным с катетеризацией сосудов в диагностических и лечебных целях. На основании собственного опыта Л. И. Клионер, В. Р. Мамулашвили (1985) считают, что раннее оперативное лечение ятрогенного повреждения сосуда необходимо. Так, среди оперированных 56 больных с ятрогенным повреждением сосудов среднее время до начала операции составило 4,8 ч. У 49 больных удалось выполнить «чистую» тромбэктомию, у 2—резекцию бедренной артерии с анастомозом конец в конец и у 5—тромбэктомию с резекцией бедренной артерии и ауто- или аллопротезированием последней.

В настоящее время во многих клиниках проводят регионарную перфузию, направленную на удаление и нейтрализацию токсических веществ из ишемизированной конечности. Г. Н. Захарова (1975) сообщает о целесообразности сочетания изолированной регионарной перфузии с одновременным включением в замкнутую систему аппарата «искусственная почка».

В последние годы благодаря работам Ю. М. Лопухина и его школы для дезинтоксикации успешно используется метод гемосорбции.

Особенно сложен вопрос о хирургической тактике при сочетанных повреждениях сосудов, костей, нервных стволов. Считается, что при переломе костей целесообразно выполнять остеосинтез до восстановления магистрального кровотока, так как прочное скрепление костных фрагментов облегчает выполнение последующих этапов восстановительных операций. При небольших сочетанных повреждениях сосудов и нервов многие авторы применяют первичный шов нервов [Шалимов А. А., Дрюк Н. Ф., 1979 ]. При значительных сочетанных повреждениях первичный шов нервов можно накладывать через 8—10 дней [Шор Н. А., 1984]. В последние годы с развитием микрохирургической техники стали возможны операции реимплантации отторгнутой верхней конечности, пальцев и кисти. В нашей стране накоплен достаточный опыт подобных операций [Петровский Б. В., Крылов В. С., 1976].

Общие принципы оперативной техникипри повреждении артериальных сосудов. Даже при небольших повреждениях и ранениях в области проекции сосудов тактика хирурга должна оставаться активной и экстренной. Следует стремиться к выполнению операции до развития тяжелых ишемических и интоксикационных расстройств. Все подобные раны подлежат первичной хирургической обработке с ревизией сосудистого пучка. Иногда следует широко рассечь мягкие ткани и провести тщательную ревизию прилежащих сосудов. В сомнительных случаях необходимо прибегнуть к использованию специальных диагностических методик и прежде всего ангиографии. Хирург в любых случаях должен стремиться к выполнению восстановительной операции на сосудах, естественно при правильной оценке всех элементов данного повреждения. Противопоказанием к реконструктивно-восстановительной операции на сосудах, особенно с использованием синтетических материалов, является гнойная инфекция в ране [Князев М. Д., Белорусов О. С., 1975 ]. Инфицированная рана, как правило, вызывает вторичные арозивные кровотечения, смертельные исходы.

Оперативная тактика при повреждениях артериальных сосудов начинается с выделения артерий выше и ниже места повреждения и наложения на нее сосудистых зажимов. В ряде случаев при наличии обширной гематомы, особенно с признаками пульсации, артерию с проксимального конца следует выделить на протяжении и взять на держалку или в турникет. Затем производят тщательную ревизию сосудов, прилежащих к ране.

Если травма закрытая, то, используя соответствующий типичный доступ, обнажают сосудистый сегмент и после остановки кровотечения осуществляют тщательную ревизию поврежденного сосуда. При ревизии сосуда необходимо определить протяженность его повреждения, наличие и величину тромба, состояние окружающих тканей. Если имеется подозрение на повреждение внутренней оболочки сосуда, необходимо произвести частичную или циркулярную артериотомию и соответствующую ревизию. Если повреждение сосуда сопровождается тромбозом, необходимо выполнить тромбэктомию из проксимального и дистального концов сосуда до получения хорошего анти- и ретроградного кровотока. Тромбы, как правило, удаляют баллонными катетерами типа катетера Фогерти, а из мелких сосудов (а также у детей)—катетерами типа Грюнцига, т. е. баллонами меньшего диаметра. Все эти манипуляции, начиная с первого этапа, следует проводить после введения 5000 ЕД гепарина во избежание вторичного тромбоза поврежденного сосуда. Само оперативное вмешательство на поврежденном артериальном сосуде заключается чаще всего в наложении бокового или циркулярного шва. Так, при боковых (пристеночных) ранениях без размозжения сосуда накладывается боковой поперечный или продольный шов; если он суживает просвет сосуда, то на рану в нем целесообразнее наложить аутовенозную заплату. При полном разрыве сосуда и незначительном размозжении краев последние должны быть экономно освежены и соединены при помощи циркулярного шва по принципу конец в конец. Если имеется значительное натяжение сосуда, то перед наложением анастомоза сосуд следует достаточно иммобилизовать и перевязать мелкие ветви. При значительном повреждении сосуда на протяжении более 3—5 см показана реконструктивная операция путем пластического замещения дефекта аутовенозным трансплантатом или синтетическим сосудистым протезом. При подозрении на возможное инфицирование раны синтетические протезы лучше не делать; применение аутовенозного трансплантата допустимо. При наложении анастомозов между артериями среднего калибра лучше формировать «скошенные» анастомозы для увеличения их диаметра.

Общие принципы оперативной тактики при повреждении магистральных вен. До недавнего времени при ранениях магистральные вены перевязывают. Но перевязка магистральных вен, особенно в бассейне нижней полой вены, влечет за собой тяжелые осложнения (развитие хронической венозной недостаточности конечностей). При перевязке самого ствола нижней полой вены ниже почечных вен развивается тяжелейший «синдром нижней полой вены», практически не поддающийся хирургическому лечению. Поэтому в настоящее время признано необходимым восстанавливать проходимость вен как при изолированном повреждении ствола, так и при одновременном по вреждении артерий. Характер восстановительных операций на венах принципиально не отличается от операций восстановления артериальных стволов, хотя и имеет свои особенности. При пристеночных ранениях вены также накладывают боковой шов в поперечном или продольном направлении; правда, в данном случае опасность сужения просвета вены невелика, поскольку ее диаметр намного больше, чем диаметр артерии.

Циркулярное пересечение вены и дефект в ее стенке устраняются наложением циркулярного шва и соединением концов поврежденной вены по принципу конец в конец. При значительном дефекте в одной из венозных стенок его закрывают при помощи аутовенозной «заплаты». Гораздо сложнее осуществить пластическое замещение участка вены при ее обширном повреждении. В данном случае особенности венозной гемодинамики не позволяют применять аллопротезы из-за их раннего тромбирования. Аутовенозные трансплантаты более пригодны для пластики вен, но их часто нельзя использовать вследствие небольшого диаметра и протяженности. Тем не менее существует ряд стандартных операций, главным образом аутовенозного шунтирования, которые применимы при значительных нарушениях   магистральных   венозных   стволов.   При одновременном поражении артерий и вен вопрос о последовательности восстановления сосудов окончательно не решен. Очевидно, в данном случае это зависит от степени ишемии конечности. При тяжелых формах ишемии III степени в первую очередь восстанавливают артерии. При нерезко выраженной ишемии I—II степени можно в первую очередь восстановить венозный отток. В послеоперационном периоде при ранении вен важны ранняя активизация больного и антикоагулянтная терапия, которая, как и при артериальной травме, должна продолжаться длительное время после выписки больного из стационара. При невозможности выполнения реконструктивной операции, что чаще всего наблюдается при инфицированных, размозженных ранах с повреждением артерий и вен на протяжении, приходится перевязывать артерии. При этом в ряде случаев развивается острая артериальная недостаточность с переходом в гангрену конечности. Гангрена конечности может развиться при перевязке наружной подвздошной артерии (у 20—25% больных), бедренной (у 6—10%), подколенной (у 10—26% больных). При лигировании подключичной артерии гангрена развивается реже—у 8—9% больных, подмышечной—у 9—10%, плечевой—у 2—3%.

Последствия повреждения сосудов бывают ранними, выявляющимися в сроки от 3 дней до нескольких недель (пульсирующие гематомы, вторичное кровотечение, нагноение), и относительно поздними, возникающими в результате нераспознанного свежего дефекта сосуда и неправильно выбранного метода консервативного метода лечения [Шор Н. А., 1984].

Артериальная аневризма, как правило, бывает ложной, развивающейся из пульсирующей гематомы. Аневризмы сдавливают окружающие ткани, а также нервные стволы, что может вызвать нарушение функции конечности. Главная опасность состоит в их внезапном разрыве и профузном угрожающем жизни кровотечении. Поэтому хирургическое лечение травматической артериальной аневризмы должно быть ранним—сразу же после установления диагноза. В настоящее время, как правило, выполняют реконструктивные операции с резекцией аневризмы и восстановлением целостности сосуда.

Артериовенозные фистулы или аневризмы, возникающие вследствие сочетанного повреждения артерий и вен, также развиваются через определенное время после ранения сосудов. Клинические признаки артериовенозной фистулы: систолодиастолический шум над фистулой, симптом Добровольской, нарушения венозного оттока различной степени выраженности. Восстановительная операция при данной патологии заключается в перевязке артериовенозного свища или резекции артериовенозной аневризмы. Если у больного уже развилась хроническая венозная недостаточность, то вторым этапом можно сделать операцию на венах (типа операции Линтона).

Посттравматическая окклюзия, развивающаяся при перевязке сосуда или его тромбозе, как правило, занимает обширную зону, гораздо большую, чем зона первичного повреждения. Локализация и протяженность посттравматической окклюзии определяются на ангиограммах. При выраженных клинических симптомах хронической ишемии конечности в виде перемежающейся хромоты, болей, различных видов нарушения трофики показано оперативное лечение. Используют различные варианты шунтирования или, реже, протезирование непроходимого участка сосуда (как при хронических облитерирующих процессах в артериях).

Непосредственные и отдаленные результаты. Лечение повреждений магистральных сосудов сопровождается многочисленными осложнениями, частота которых достигает 27— 50%. Так, по данным Н. А. Шора (1984), непосредственно в послеоперационном периоде у 32,3% больных наблюдались различные осложнения: шок, интоксикация, кровотечение, ишемическая гангрена конечности, тромбозы оперированного сосуда, тромбофлебит, нагноение раны.

По данным А. А. Шалимова и Н. Ф. Дрюка (1979), из 70 оперированных ампутировать конечности пришлось у 28,5% больных, умерли 7,1%.

В отдаленные сроки наблюдения (до 12 лет) проходимость сосуда сохранялась у 85,1% больных, а тромбоз сосуда с коллатеральной компенсацией—у 14,9%. Функциональные результаты были хорошие у 75,2% пострадавших, удовлетворительные—у 20,8% и плохие—у 4% [Шор Н. А., 1984].