Заболевания → Преждевременное психосексуальное развитие
Преждевременное психосексуальное развитие (ППР) представляет собой раннее становление сексуальности, опережающее средние возрастные нормы и половое созревание.<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />
Этиология и патогенез. В качестве основных причин ППР, так же как и при задержках психосексуального развития, выступают соматические, психические и микросоциальные факторы. Если ведущим механизмом психосексуальных задержек является торможение полового развития в сочетании с общим снижением гормонального фона, то в патогенезе ППР гормональные влияния имеют несравненно меньшее значение. При преждевременном соматическом половом созревании психосексуальное и психическое развитие хотя и ускоряется, но незначительно, и некоторые авторы этого ускорения не отмечают. Как правило, интереса к противоположному полу такие дети не проявляют, а в некоторых случаях выявляется лишь ранняя допубертатная мастурбация. Среди соматических причин ППР главную роль играет врожденное или раннее поражение глубоких структур мозга, проявляющееся снижением порогов возбудимости нервных структур, обеспечивающих эякуляцию и оргазм (в частности, субкортикальный вариант синдрома парацентральных долек), которое служит фоном, способствующим закреплению патогенных воздействий психических и социальных факторов. Независимо от причин раннее пробуждение и дальнейшее развитие сексуальности возможны только при постоянном подкреплении оргазмом или хотя бы приятными ощущениями. Снижение порогов возбудимости нервных структур, обеспечивающих эякуляцию и оргазм, позволяет получить это подкрепление. В противном случае сексуальный интерес не выходит за рамки обычного психосексуального развития. Несвоевременно спровоцированный, но неподкрепляемый, он быстро угасает.
Исключением из этого правила являются варианты, когда благодаря психическим нарушениям подобный интерес может перерасти в патологическую реакцию, способную длительно существовать и развиваться (следуя уже психопатологическим закономерностям). В этиологии ППР нередко участвует различная психическая патология, прежде всего «ядерные» психопатии и эндогенные процессы. Обусловленные ими особенности психического развития приводят к ранней фиксации интереса детей на сексуальной сфере. Еще в период любопытства, связанного с полом, изучение гениталий становится эмоционально значимым и принимает по-настоящему сексуальную окраску. Любые формы половой активности сопровождаются приятными ощущениями или даже оргазмом. Чаще всего сексуальность находит выход в суррогатных формах, так как реализовать в этом возрасте выработанные установки в полном объеме практически невозможно, даже если нет нарушений общения или они касаются только представителей противоположного пола. В связи с этим нередко изменяются (деформируются) установки. Трудности коммуникации, связанные с нарастанием в процессе развития нарушений психики, могут затормозить становление сексуальности и привести к задержке формирования полового влечения на одной из стадий. Кроме того, при совпадении этапов формирования поло-ролевого поведения и психосексуальных ориентации любые девиации в направленности полового влечения и искаженные формы реализации либидо сцепляются с половой ролью, соответственно ее видоизменяя и деформируя, значительно быстрее и прочнее, чем при нормальном становлении сексуальности. Реализация выбранных тенденций и установок в этом возрасте, когда аффективные реакции преобладают над рассудочными, вырабатывает динамический стереотип, который в последующем монолитно сплавляется с ядром личности, сохраняется в течение всей жизни и практически не поддается терапевтической коррекции.
К социогенным причинам ППР относятся пробуждение и формирование сексуальности вследствие иногда даже однократного, но чаще методичного и достаточно длительного растления и совращения детей подростками или взрослыми (обычно теми, кто не может адекватно реализовать свое половое влечение). Подростки чаще добиваются цели с помощью запугивания, угроз и даже насилия. Взрослые используют любознательность ребенка. Они целенаправленно растлевают детей, методично «проводят» их в ускоренном темпе через все этапы формирования сексуальности: информируют о половой жизни, демонстрируют им эротографические и порнографические изображения, с учетом собственных вкусов пропагандируют извращенные формы сексуальных отношений. Вызвав у детей интерес к половым вопросам, они переходят от информации к ее практической реализации: демонстрируют и разглядывают половые органы, проводят эротические воздействия, имитируют половые контакты, и только добившись, «добровольного» согласия жертвы, начинают с ней половую жизнь.
ППР (во всех его вариантах) за счет мобилизации механизмов интеро- и экстероцептивных раздражений влечет за собой и ускоренное начало полового созревания, которое поддерживается и усиливается афферентными импульсами из половых органов, а также значимой сексуальной стимуляцией тактильных, зрительных, слуховых и других анализаторов. Это убедительно доказано в опытах на животных. Таким образом, основой патогенеза ППР является смещение этапа формирования психосексуальных ориентации на более ранний этап выработки полоролевого поведения и сплавление сексуального влечения с половой ролью.
Клиника. Для психогенного варианта ППР типично то, что половое влечение значительно опережает любые другие проявления сексуальности. Оно впервые начинает сказываться уже на этапе формирования полового самосознания и к 5—10 годам может достигать уровня сексуальных фантазий. Либидо, не имеющее в этих случаях никакой соматической почвы, влечет за собой и различные варианты сексуальной активности, но, прежде всего суррогатные. Нарастание психических нарушений в процессе дальнейшего развития ребенка в одних наблюдениях приводит к расстройствам коммуникации, вследствие чего реализация полового влечения становится практически невозможной, в других — половая близость с партнером не приносит того удовольствия, которое было присуще детским играм «в доктора», «дочки — матери», «в семью» и т. д.
Больной X., 24 лет, обратился с жалобами на притупление ощущений и отсутствие оргазма при половых актах. Предъявлял также ипохондрические жалобы: чувство холода, боли, снижение чувствительности в поясничном отделе позвоночника и затылочной области (где, по мнению больного, находятся половые центры), резкое ухудшение самочувствия после коитуса. Отмечал чувство сексуальной неполноценности, сужение круга интересов и сниженный фон настроения.
Сексуальные фантазии с 5—6 лет. С 6 лет начал мастурбировать (первая эякуляция в 16 лет). В 6—8-летнем возрасте в играх со сверстницами имитировал несколько раз половой акт, при этом испытывал «необыкновенно яркие ощущения». После игр пытался добиться таких же ощущений при мастурбации, и в первое время это удавалось. Максимальная интенсивность мастурбации приходится на возраст 12—15 лет: почти ежедневно с эксцессами до 5 (длительность 5-го эксцесса доходила до1,5 ч). До 12 лет периодически наблюдался энурез. В 16 лет отношение к мастурбации стало резко отрицательным. Считал, что неестественные семяизвержения (мастурбация, поллюции) разрушающе влияют на весь организм. На фоне сильного полового влечения с часто возникающими по малейшему поводу и сохраняющимися на протяжении нескольких часов эрекциями начал «борьбу» с мастурбацией, но часто не выдерживал и срывался. Эти срывы, так же как и ночные поллюции, воспринимались как катастрофа. Дневные адекватные поллюции 1 раз в 2—3 мес. с 16 лет до обращения. В возрасте 21 года психическое состояние вновь резко изменилось: стал замкнутым, медлительным, апатичным, снизился фон настроения. Отмечал, что постарел, изменились походка и лицо. Сузился круг интересов, перестал читать. Появилась повышенная чувствительность: со слезами на глазах слушал музыку, сильное впечатление производили фильмы о войне. Переживал, что родной брат и сестра умерли до его рождения, но спокойно перенес смерть матери за год до обращения. В процессе обследования психическое состояние квалифицировано как паранойяльно-ипохондрический синдром в рамках эндогенного процесса с приступообразно-прогредиентиым течением.
При объективном обследовании выявлены признаки соматической задержки полового развития: рост 180 см, высота ноги 98 см, ТИ 1,84; оволосение лобка с тенденцией к горизонтали; симптом «серпа» при ректальном исследовании предстательной железы.
Данное наблюдение иллюстрирует ППР как результат доманифестных психических особенностей пациента, чему способствовало врожденное снижение порогов нервных структур, обеспечивающих эякуляцию и оргазм. Ранние сексуальные фантазии не имели адекватной реализации. Оргазм долго (с 6 до 16 лет) не сопровождался эякуляцией. Практиковались лишь суррогатные формы: игры с имитацией полового акта и мастурбация, т. е. произошла задержка ППР и «зависание» между сексуальными фантазиями и реализацией только эротических игр. Несмотря на раннее появление сексуального интереса, половое влечение не достигло зрелости и его развитие остановилось на эротическом уровне, что сказалось и на последующей половой жизни — предварительные ласки длились до 25 мин и были более приятны, чем половой акт. Кроме того, данное клиническое наблюдение является примером сложной асинхронии становления сексуальности (соматическая задержка полового созревания в сочетании с ППР).
Для социогенных вариантов характерно более «естественное», т. е. более последовательное становление сексуальности. Оно начинается с эротических воздействий, навязанных совратителем, которые через какой-то промежуток времени начинают вызывать удовольствие, и лишь затем происходит постепенное формирование полового влечения. Эротические действия проводятся в форме, близкой к адекватной, т. е. с партнером. В дальнейшем половое влечение не задерживается и развивается до сексуального либидо, чем объясняется высокая активность пациентов в поиске объектов для его удовлетворения.
Больная Катя С., 6 лет, приведена матерью в связи с ранним проявлением сексуальности. Девочка — приемный ребенок, взята из родильного дома в возрасте 7 дней. Родилась с массой 3400 г от первородящей молодой здоровой женщины, не состоявшей в браке. Отец считает ее родной дочерью, так как жена имитировала беременность. В первые годы опережала в развитии сверстников: рано начала держать голову, сидеть, ходить. Первые слова в 7 мес., фразовая речь после года.
Со слов матери, отец был очень привязан к девочке, купал ее, ласкал, играл с ней. Играя, часто сажал ее себе на живот и область гениталий, при этом брюки у него нередко оказывались расстегнутыми. В возрасте 1 года девочка впервые во время купания попросила мать потрогать ей «как папка» половые органы. С 3 лет стала охотно оставаться с отцом наедине, старалась прогнать мать; сердилась, если мать не оставляла их одних. В 3—4 года мать заметила, что девочка прижимает к себе руками игрушку, сжимает бедра и испытывает при этом оргазм. Иногда оргазмы наблюдались и во сне. В результате расспросов и наблюдений мать установила, что отец систематически склонял ребенка к орально-генитальным контактам, на что девочка охотно соглашалась. Брак был расторгнут, и возбуждено уголовное дело. У девочки осталось влечение к отцу, но сейчас она оживляется и в присутствии некоторых мужчин старается привлечь к себе их внимание. Девочка испытывает оргазм при мастурбации несколько раз в день. Она может вызвать его очень легко, например, после нескольких движений языком по небу; на упреки матери отвечает, что ничего не может поделать с собой, приходит в ярость, когда пытаются прервать мастурбацию. Мать, подозревая, что дочь скрывает мастурбацию, требовала «говорить всю правду», принимала все меры, чтобы сдержать сексуальность дочери: уговаривала, пугала, жестоко наказывала.
Рентгенологически костный возраст соответствует 8 годам; череп умеренно гидроцефалической формы, пальцевые вдавления по своду усилены, швы сомкнуты, их края уплотнены. Турецкое седло не изменено. На ЭЭГ выявлены диффузные сдвиги в характере биоэлектрической активности головного мозга с чертами глубинной, медиобазальной (преимущественно левосторонней) заинтересованности со снижением порога пароксизмальной активности и ослаблением реактивности.
В данном случае ППР было спровоцировано растлевающими и совращающими действиями на фоне органического поражения ЦНС. При любом варианте ППР дети в большинстве случаев выступают инициаторами различных игр, сопровождающихся рассматриванием половых органов, манипуляциями на них, имитацией различных форм сексуальной активности. Если обычно эти игры отражают детское любопытство, то в случаях преждевременного становления сексуальности они принимают по-настоящему эротический и даже сексуальный характер, и дети в них эмоционально заинтересованы.
Кроме того, для сексуальных контактов дети выискивают подростков и взрослых, которые подчас охотно идут па интимные отношения.
Больная Наташа Г., 10 лет, приведена отцом, отметившим у девочки мастурбацию и половые контакты с подростками. Кроме того, каждую ночь она 2—3 раза просыпается вследствие оргазма.
Девочка родилась переношенной, в дальнейшем развивалась нормально. У матери до ее рождения было двое сыновей от другого мужа. С раннего детства девочка была свидетельницей интимных отношений матери, с 4 лет у нее орально-генитальный контакт с сожителем матери. В этом же возрасте начались интимные отношения со старшими братьями. Братья угрожали убить, если она откажется от половой жизни с ними или расскажет кому-нибудь об этом, и девочка шла на любые формы половой активности, которые ей навязывали: фелляции, коитус per anum, половой акт с неполным (из-за болезненности) введением полового члена во влагалище. Вскоре, несмотря на болезненность, стал возникать оргазм. С 6—8 лет начала употреблять алкоголь. Когда девочке было 10 лет, мать осудили за уголовное преступление, и она перешла жить в семью отца. В новой школе активно искала партнеров 14—16 лет. Встречалась с ними во время уроков (специально отпрашивалась в туалет) или изредка у себя дома, когда не было взрослых. К ней домой приходили и братья. Девочка пыталась вовлечь в сексуальные контакты с подростками свою подругу-сверстницу. Дома всеми средствами велась и ведется борьба с мастурбацией и сексуальной активностью девочки. Для «отвлечения» ее заставляют подолгу чистить пылесосом ковры. Отец бьет, жжет ей руки над огнем, чтобы не мастурбировала. Девочка боится наказаний, плачет, но ничего с собой поделать не может. Костный возраст соответствует 11 — 12 годам. На ЭЭГ выявлены диффузные сдвиги в характере биоэлектрической активности головного мозга со стволовой и диэнцефальной заинтересованностью. В левой гемисфере увеличено количество медленных волн и их групп, порой в виде вспышек. Снижен в целом порог пароксизмальной активности.
Раннюю допубертатную мастурбацию как у мальчиков, так и у девочек следует считать одним из проявлений ППР. Мастурбацию у детей до 8—10 лет нельзя оставлять без внимания, так как она нередко обусловлена растлевающим влиянием подростков (реже взрослых) или психическими нарушениями. В тех и других случаях ее подкрепление оргазмом возможно лишь в результате снижения порогов возбудимости нервных структур, обеспечивающих эякуляцию и оргазм.
Диагностика. По поводу ППР ребенка обычно обращаются родители и воспитатели, которых беспокоит, что сексуальность у него проявляется очень рано и не корригируется педагогическими воздействиями. Дети жалоб не предъявляют и при гиперсексуальности их беспокоят лишь приступообразные ухудшения общего состояния в сочетании со специфическими ощущениями (иногда болью) в половых органах. К сожалению, прежде чем ребенок попадет к врачу, он успевает испытать на себе весь арсенал житейских мер «педагогического» воздействия и предпочитает «лишнего» не говорить, так как прекрасно помнит, чем заканчивались раньше его откровенные рассказы. Обычно при сборе анамнеза приходится ограничиваться впечатлениями взрослых. Преждевременная сексуальность, обусловленная психическими расстройствами, реже обращает на себя внимание родителей и педагогов, что связано с особенностями психики этих детей (они скрытны, недоступны). В большинстве случаев она выявляется ретроспективно, через много лет, при обращении взрослых пациентов в связи с трудностями реализации полового влечения. ППР требует неврологического обследования в сочетании с ЭЭГ и рентгенографией черепа для выявления поражения глубоких структур головного мозга и снижения порогов возбудимости нервных структур, обеспечивающих эякуляцию и оргазм. При любом варианте преждевременного становления сексуальности полезна оценка по шкале векторного определения половой конституции. Например, у мужчин средняя арифметическая I и II векторов оказывается выше (и подчас значительно) средней арифметической III и IV векторов.
Дифференциальная диагностика проводится между различными вариантами ППР на основании анамнеза и данных неврологического и психопатологического обследований. Следует учитывать влияние микросоциальной среды. Последовательность формирования полового влечения и сексуальной активности имеет четкие различия при социогенных вариантах и в случаях психических нарушений. При социогениях преждевременное становление сексуальности начинается с половой активности, нередко навязанной извне, или мастурбации (обычно самостоятельной находки), и лишь в последующем происходит формирование либидо, а при психических нарушениях, наоборот, сначала появляется половое влечение, которое ведет к сексуальной активности.
Лечение строится в зависимости от особенностей этиологии и патогенеза. При нарушениях психики проводится терапия психического расстройства. Во всех случаях требуется (параллельно с терапией) постоянное индивидуальное наблюдение за ребенком доброжелательно настроенных взрослых (лучше родителей). Чем мягче и доброжелательнее взрослые, тем откровеннее ребенок, тем легче предусмотреть его действия и предупредить асоциальные поступки. Тактика семейной психотерапии зависит от возраста ребенка, его половой осведомленности и, отнюдь не сводясь к ограничению контактов со сверстниками, должна предусматривать деликатный, но эффективный контроль за конкретными формами этих контактов. В некоторых случаях целесообразно сознательно, под соответствующим наблюдением, вводить ребенка в сформированные игровые коллективы детей. Необходимо одновременно проводить терапию, направленную на повышение порогов возбудимости нервных структур, обеспечивающих эякуляцию и оргазм (как медикаментозную, так и рефлекторную).
Прогноз. Если причиной ППР выступают психические нарушения, то прогноз полностью зависит от их прогредиентности. Он становится неблагоприятным в случае искажения направленности полового влечения и закрепления перверзных тенденций. Микросоциально обусловленные варианты преждевременной сексуальности более благоприятны в прогностическом плане. Однако само совращение ребенка, его ранняя половая активность и неадекватные меры педагогического воздействия даже у детей без психопатологической отягощенности ведут к патохарактерологическим формированиям личности с делинквентным поведением.
