Заболевания → Пульпиты

Пульпиты встречаются в практике врача-стоматолога довольно часто (25−30% от общего числа больных).

Этиология. Как правило, воспаление зуба является следствием кариеса и возникает под влиянием раздражающих факторов, исходящих из кариозного дефекта. Этиологическую роль при этом играет инфекция, токсины микроорганизмов, продукты распада дентина, а также разнообразные раздражители полости рта, воздействующие на пульпу через поврежденный дентин (холодовой, химический, тактильный). Из микроорганизмов при пульпите обнаруживают ассоциации стрептококков, лактобактерий, стафилококков.

Нередко причиной развития пульпита служат неверные действия врача при лечении кариеса и препарировании зубов под искусственные. Раздражение пульпы могут вызвать сильнодействующие антисептики, используемые при обработке кариозной полости, пломбировочные препараты, наложенные без прокладки или входящие в большой дозе в состав лечебных паст. Форсированное препарирование зуба под коронку без охлаждения также может привести к раздражению пульпы, ее ожогу с последующим развитием пульпита. Иногда причиной пульпита может быть острая травма зубных тканей, когда линия перелома зуба проходит вблизи его полости или захватывает полость зуба.

Наиболее частый путь проникновения раздражителей – из кариозной полости через дентиновые канальцы. Реже они проникают через верхушечные отверстия при наличии глубокого кармана, связывающего периапикальное пространство с внешней средой. Встречаются случаи, когда инфекция и ее токсины заносятся в пульпу зуба гематогенным путем при заболеваниях сердечно-сосудисиой системы, при наличии бактериемии.

При заболеваниях пульпы зуба развивается комплекс функциональных и структурных изменений, характерных для воспаления вообще. Однако воспалительный процесс в пульпе зуба отличается рядом особенностей, которые следует учитывать при оказании помощи больному пульпитом. На первый план выступают резкие экссудативные проявления, так как с ранних этапов развития воспаление пульпы протекает по гиперергическому типу, способствуя резкому отеку тканей пульпы. При этом объем пульпы увеличивается, нервные элементы испытывают значительные раздражающие воздействия, что проявляется в клинике болевыми симптомами.

Через 3-4 ч от начала обострения воспаления пульпы приобретает характер гнойного процесса с образованием плотных инфильтратов и абсцессов. Исходом острого воспаления пульпы может быть ее некроз или процесс переходит в хроническую стадию, давая начало одной из форм хронического пульпита. Нередко на фоне последнего вновь развиваются активные экссудативные явления с абсцедированием. Такая форма получила название обострение хронического пульпита.

Классификация пульпита основывается на клиническом, морфологическом, патогенетическом и других принципах. Наиболее удовлетворяют клинику смешанные клинико-морфологические классификации Е.М. Гофунга, ЦНИИС, ММСИ. Описание клинических форм пульпита будет проведено на основе классификации ЦНИИС, дающей самый низкий процент расхождений клинического и морфологического диагнозов пульпита. Эта классификация включает следующие формы пульпита: острый серозный очаговой, острый серозно-гнойный диффузный, острый гнойный диффузный, хронический простой, хронический гранулематозный, частичный гангренозный, обострение хронического.

Особенности анатомического расположения пульпы зуба затрудняют диагностику заболевания, поэтому в клинике пульпита большую роль отводят субъективным данным. Одним из ведущих симптомов пульпита является наличие самопроизвольной боли. При острых формах она возникает без всякого внешнего воздействия на пульпу и наносит приступообразный характер. В ходе дальнейшего прогрессирования процесса боль начинает иррадировать по ходу ветвей тройничного нерва. Приступы болевых ощущений чаще возникают ночью.

При хронических формах пульпита боль обычно возникает от раздражителей, но в отличие от кариеса она не прекращается после устранения действия последних, а продолжается еще некоторое время (последействие).

Боли при пульпите возникают от давления воспалительного экссудата на соответствующие нервные элементы. При острых формах пульпита полость зуба обычно не вскрыта, отток экссудата затруднен, вследствие чего и появляются приступы болей. Достигнув определенной величины, давление способствует проталкиванию экссудата через дентинные канальцы наружу. Отек ткани пульпы при этом несколько уменьшается и боль на какое-то время прекращается. При хронических формах пульпита полость зуба вскрыта, поэтому давление не может достигнуть такой силы, чтобы вызвать приступ самопроизвольной боли.

Наряду с субъективными данными в диагностике пульпита большое место отводят объективному исследованию больного. Обычно при всех формах пульпита, за исключением ретроградного, определяется значительных размеров кариозная полость, дно которой болезненно при зондировании. При хронических формах зондирование выявляет вход в полость зуба. Температурные пробы, особенно на холод, выражены, При вертикальной перкуссии боль может отсутствовать или проявляться в той или иной степени. Порог электровозбудимости пульпы угнетен, он составляет 20-80 мкА. Слизистая оболочка в области переходной складки не изменена. Рентгенологи чески при острых формах пульпита периапикальные ткани интактны, при хронических в 25-49% наблюдений встречаются изменения периапикальных тканей в виде фиброзной или гранулирующей формы периодонтита. Рентгенография позволяет объективно оценивать состояние пульпы по реакции ее сосудистой системы на воспаление.

 

Характеризуется жалобами на резкие самопроизвольные боли в виде коротких приступов () 20-30 мин, локализованные в одном зубе. Светлые промежутки продолжаются 5-6 ч. Болевые ощущения обычно возникают ночью. Воздействие раздражителей провоцирует и усиливает боли. Больной указывает, что самопроизвольные боли возникали 12-24 ч назад. В прошлом беспокоили боли от воздействия раздражителей.

 

Объективно определяется обширная кариозная полость, между дном которой и полостью зуба имеется толстая прослойка неповрежденного дентина. При зондировании дна полости выявляется локальная болезненность, которая обычно соответствует рогу пульпы. Проба на холод вызывает появление боли, медленно исчезающие. Реакция на перкуссию не выражена. Слизистая оболочка в окружении зуба не изменена. Порог электровозбудимости составляет 20-30 мкА. Патологических изменений не рентгенограмме в периапикальных тканях не определяется. Не рентгенограмме амплитуда пульсовых колебаний сосудов пульпы снижена в 10 раз по сравнению с симметричным интактным зубом, имеется множество дополнительных волн на нисходящей части реодентограммы.

 

Больной обычно жалуется на резкие самопроизвольные приступообразные боли, не локализованные в одном зубе. Они иррадируют по тракту тройничного нерва в соответствующую челюсть, висок, ухо. Приступы болей продолжаются по 3-5 ч, а светлые промежутки короткие, составляют 30-40 мин. Воздействие раздражителей провоцирует приступ боли, особенно упорный характер боли, носят в ночное время. При опросе выясняется, что они возникли 2-3 суток назад. Постепенно боли нарастают.

 

При осмотре определяется глубокая кариозная полость, между дном которой и полостью зуба имеется тонкая прослойка неповрежденного дентина. Зондирование полости сопровождается болезненность по всему дну. Проба на холод вызывает приступ боли, горячее несколько успокаивает болевые ощущения. Реакция на перкуссию в 15-20% случаев оказывается выраженной. Слизистая оболочка в окружении зуба не изменена. Порог электровозбудимости составляет 3-40 мкА. Рентгенологически пери апикальные ткани интактны.

 

Для этой формы пульпита типичны самопроизвольные боли почти непрерывного характера в соответствующую челюсть. Боль «пульсирующая», «стучащая», «рвущая». Приступы болей практически не исчезают, а лишь ослабляются на короткий период времени. Тепло усиливает болевые ощущения, а холод успокаивает. Температура тела иногда повышается до 38°С.

 

Больной указывает, что болевые ощущения возникли несколько дней назад. Вначале приступы болей были короткими, а светлые промежутки длительными, но постепенно боли нарастали, они полностью лишили больного работоспособности.

 

Объективно отмечается глубокий кариозный дефект, между дном которого и полостью зуба имеется тонкая прослойка размягченного дентина. При зондировании определяется болезненность по всему дну полости, при этом зонд порой проникает в полость зуба, появляется капля гноя, и больной сразу чувствует облегчение. Специально стремиться к перфорации надпульпового свода не следует, так как нередко эта манипуляция, наоборот, усиливает болевые ощущения. Проба на холод не выражена. Слизистая оболочка в окружении зуба не изменена. Порог электровозбудимости составляет 50-60 мкА. На рентгенограмме определяется нечеткость структуры кости в области верхушек корней зуба.

 

 

Больной предъявляет жалобы на вялые ноющие боли, локализованные в одно зубе и возникающие после приема пищи и от температурных раздражителей. Периодически появляются самопроизвольные болевые ощущения, проходящие в течение 1-2 дней. При этом он указывает, что в прошлом беспокоили боли от раздражителей, исчезавшие срезу после прекращения их действия или самопроизвольные болевые ощущения, которые постепенно проходили без лечения.

 

Объективно определяется глубокий кариозный дефект, выполненный некротическим дентином и пищевыми остатками. При зондировании дна  значительно разрушенной коронке зуба определяется вход в полость зуба, появляется резкая болезненность, пульпа кровоточит. Проба на холод вызывает боль, на горячее безболезненная. Реакция на перкуссию отсутствует или слабо выражена. Слизистая оболочка вокруг зуба не изменена. Порог электровозбумисти составляет 20-30 мкА. На рентгенограмме в 25-40% наблюдений выявляется расширение периодонтальной щели, что соответствует рентгенологической картине хронического фиброзного периодонтита. На реодонтограмме амплитуда пульсовых колебаний сосудов пульпы снижена в 2-3 раза по сравнению с симметричным интактным зубом, отсутствуют дикротический зубец, и дополнительные волны на нисходящей части реограммы.

 

 

Подобная форма пульпита встречается сравнительно редко при значительно разрушенной коронке зуба у лиц молодого возраста.

 

Больные жалуются на наличие в зубе выроста ткани, мешающего приему пищи и смыканию челюстей. Иногда могут возникать вялые боли от воздействия раздражителей, особенно химических и тактильных.

 

Зуб разрушился несколько месяцев подряд. В прошлом беспокоили или самопроизвольные боли и от воздействия температурных раздражителей, а 2-3 месяца назад образовался вырост ткани, кровоточащий при прикосновении, постепенно увеличивающийся в размерах.

 

Объективно: коронка зуба значительно разрушена, обширный кариозный дефект выполнен опухолевидным разрастанием ткани красного цвета. Разрастание имеет мягкую консистенцию, его зондирование сопровождается слабой болезненностью и обильным кровотечением. Проба на холод слабо выражена, реакция на перкуссию отсутствует или выражена нерезко. Слизистая оболочка в окружности зуба не изменена. Порог электровозбудимости составляет 30-40 мкА. Рентгенологически периапикальные ткани либо не изменены, либо имеются изменения типа фибриозного периодонтита.

 

 

Характеризуется жалобами на чувство неловкости в зубе, неприятный запах из зуба и полости рта, боли от горячего.

 

В прошлом больного беспокоили самопроизвольные боли и боли от воздействия раздражителей. Месяца два назад они стихли, осталось чувство постоянной неловкости в зубе, а последние 2-3 недели возникли медленно проходящие боли от горячего.

 

Объективно: обширная кариозная полость, заполненная некротическим дентином темного цвета. Зуб тусклый, имеет серый оттенок. Полость зуба вскрыта на значительном протяжении, заполненная распадом, издающим гангренозный запах. Зондирование входа в полость зуба болезненностью не сопровождается, при зондировании устьев каналов выявляется болезненность, появляется кровотечение. Проба на холод не выражена, горячее вызывает приступ ноющей боли. Реакция на перкуссию значительна. Слизистая оболочка в окружности зуба не изменена. Порог электровозбудимости составляет 60-80 мкА. На рентгенограмме в 30-55% случаев выявляется деструкция костной ткани альвеолы у верхушек корней зуба с нечеткими контурами, напоминающая гранулирующий периодонтит. При реодентографии пульсовые колебания сосудов пульпы отсутствуют.

 

 

Жалобы на резкие самопроизвольные приступообразные боли в области конкретного зуба или соответствующей челюсти. Приступы болей продолжаются по несколько часов, светлые промежутки короткие, раздражители усиливают болевые раздражители.

 

Больной отмечает, что подобного характера обострения процесса имели место в прошлом, но они самопроизвольно исчезали, после чего возникали лишь боли от раздражителей. Провоцируют обострения переохлаждения, простудные заболевания.

 

При осмотре определяется глубокая кариозная полость, сообщающаяся с зубной полостью. Зондирование в последнюю болезненное. Иногда входа в полость нет, она прикрыта тонкой прослойкой дентина. В подобном случае зондирование сопровождается болезненностью по всему дну полости. Проба на холод выражена, на горячее отсутствует. Реакция на перкуссию значительная. Слизистая оболочка в окружности зуба не изменена. Порог электровозбудимости равен 30-50 мкА рентгенологически в большинстве наблюдений определяется очаг деструкции костной ткани альвеолы у верхушки корней зуба с нечеткими контурами (по типу гранулирующего периодонтита).