Заболевания → Реактивные (психогенные) параноиды
Реактивные параноиды представляют собой сборную группу весьма различных по клиническим проявлениям психогенных бредовых психозов. В психиатрической практике они встречаются довольно редко. История изучения реактивных параноидов во многом связана с динамикой воззрений на реактивное бредообразование. Основываясь на конкретных условиях возникновения данного типа реакции, большинство исследователей относят их к «полигениям» [Гиляровский В. А., 1946] и подчеркивают, что, помимо основной причины — психогенных факторов, большая роль в развитии психоза принадлежит целому ряду дополнительных условий — своеобразию почвы, на которую эти факторы падают, включая как личностные и конституциональные особенности (сенситивность, тревожность, мнительность и т. п.), так и особенности соматического преморбида, наличие специфического комплексного по своему составу характера психотравмирующей вредности, связанного со спецификой той или иной ситуации (условия заключения, военная обстановка, иноязычная среда и пр.). Это, естественно, накладывает отпечаток на клиническую симптоматику реактивного психоза.<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />
Принято выделять ряд форм реактивных бредовых психозов.
РЕАКТИВНОЕ ПАРАНОЙЯЛЬНОЕ БРЕДООБРАЗОВАНИЕ. Психотические состояния отличаются паранойяльной структурой со сверхценными или бредовыми образованиями, не выходящими за рамки травмирующих обстоятельств. Чаще всего они приобретают форму сутяжного бреда, бреда ревности, изобретательства, ипохондрического или преследования.
При паранойяльной структуре реактивного психоза больные подозрительны, насторожены, тревожны. Бред носит интерпретативный характер; во всем остальном, не связанном с болезненными переживаниями, отмечаются внешняя упорядоченность поведения больных. Тематика бреда психологически понятна и обычно связана с конкретными событиями и трудностями в жизни больного, причинением ему того или иного вреда, обиды. Бредовые идеи доминируют в сознании больных, но на начальных этапах они еще поддаются разубеждению. Длительность реактивного паранойяльного психоза связана с характером психотравматизирующей ситуации. Психоз может быть кратковременным (острая паранойяльная реакция) в случае быстрого разрешения конфликта и, напротив, при длительной психотравмирующей ситуации принимает затяжное течение с перерастанием в патологическое паранойяльное развитие (параноические реакции, по А. Н. Мо-лохову, 1934), чему обычно способствуют определенные преморбидные особенности личности (психопатия паранойяльного или шизоидного круга).
РЕАКТИВНЫЕ БРЕДОВЫЕ ПСИХОЗЫ. В непривычной обстановке при необходимости сверхтрудной адаптации, например в условиях судебно-следственной ситуации, после ареста, особенно в условиях одиночного заключения, в военной обстановке, могут возникать реактивные параноиды. Но они могут развиваться и в условиях внезапной изоляции (например, при завале в шахте), у тугоухих, в иноязычной обстановке, при длительном переезде в тяжелых условиях и др. П. Б. Ганнушкин (1933), касаясь условий формирования психогенных параноидов, указывал на две ситуации, которые больше всего способствуют их развитию: 1) нахождение под подозрением в совершении какого-нибудь проступка или преступления, 2) изолированное положение в совершенно чуждой среде. По мнению П. Б. Ганнушкина, при наличии сколько-нибудь выраженных астенических черт (неуверенность, тревожность) у человека, имеющего за собой какие-нибудь подлежащие скрытию обстоятельства, очень легко развиваются опасения слежки, подглядывания, подслушивания и т. д. Естественно, что там, где уже возникает реальная непосредственная опасность, особенно у людей скрытных, подозрительных, эмоционально неустойчивых, легко развивается и настоящий параноид.
Реактивные бредовые психозы без галлюцинаторных проявлений весьма редко встречаются в практике как общей, так и судебной психиатрии. Такие состояния могут развиваться остро или подостро.
Психопатологическая картина острого реактивного параноида весьма типична. Обращают внимание простота, особая аффективная насыщенность и образность бреда, возникающего на фоне выраженного страха, тревоги, растерянности. Чаще всего возникает бред преследования, отношения, воздействия, особой значимости. Как правило, в тематике бреда находит отражение психотравмирующая ситуация. В одних случаях это угроза физическому существованию — опасение внезапной гибели, жестокой расправы, в других — угроза чести, достоинству, морально-нравственный ущерб больному, его близким.
Развитию острого психотического состояния предшествует короткий в течение нескольких часов продромальный период с характерным чувством глухой тревоги, опасением неизбежной беды, ожиданием чего-то плохого. Отмечаются явления дереализации, ложного узнавания. Больные заявляют, что все кругом «подстроено», что-то против них замышляется, окружающие переглядываются, перешептываются. На фоне нарастающей тревоги и подозрительности у больных внезапно возникает ощущение смертельной опасности. В окружающих лицах они видят своих врагов, которые замышляют убийство, расправу, казнь. Возможны также слуховые и зрительные галлюцинации устрашающего характера, которые отражают содержание бредовых идей. Голоса сообщают больному о том, что предпринимают против него мнимые враги, угрожают ему. Настроение тревожно-тоскливое. Больные возбуждены, в страхе мечутся, пытаясь скрыться от преследователей, нападают на мнимых врагов, совершают суицидальные попытки, чтобы не попасть к ним в руки. Заболевание протекает остро, через несколько дней после госпитализации психотическое состояние исчезает. Однако еще на протяжении 2—3 нед. на фоне постреактивной астении может наблюдаться резидуальный бред.
Психотравматизирующая роль новой, непривычной для личности ситуации, с наплывом внешних впечатлений, создающих атмосферу беспокойства, неуверенности, тревожности, особенно отчетливо была выявлена в исследованиях Е. А. Попова (1931) и С. Г. Жислина (1934, 1956) при описании так называемых железнодорожных параноидов. Они развиваются у транзитных пассажиров, находящихся по нескольку суток в дороге. И хотя предрасполагающими факторами для возникновения указанной формы острых бредовых психозов являются физическое переутомление, нерегулярное питание, лишение сна, нередко сопутствующие длительному железнодорожному путешествию, основным патогенным фактором при них является психогенный — обстановка железной дороги с присущими ей волнениями по поводу отъездов и пересадок, суетой больших вокзалов с передвигающимися и спешащими в разных направлениях массами людей, непривычным окружающим шумом, обрывками чужих разговоров, криками, частым дефицитом информации, порождающими чувство тревоги и неуверенности.
Клиническая симптоматика психоза по существу не отличается от картины описанного выше острого параноида, но отражает специфику железнодорожной ситуации. Больные замечают на себе внимание окружающих, соседи по вагону ведут себя необычно, переглядываются, шепчутся, делают друг другу какие-то знаки. Вскоре больные начинают понимать, что это — шайка воров или бандитов, замышляющих ограбление или убийство. С целью спастись от «преследователей» больные в страхе выскакивают на ходу из поезда, раздают свои деньги и вещи, обращаются к представителям власти, миллиционерам, военным за помощью.
К группе параноидов внешней обстановки относятся и параноиды военного времени. Наряду с факторами «ослабленной» почвы, обусловленной предшествующими контузиями и ранениями, большое значение для их возникновения имеет ситуация военных действий с постоянной опасностью и угрозой для жизни — обстрелы и бомбежки, грохот взрывов, гибель товарищей, движущиеся колонны транспорта, внезапное появление незнакомых лиц [Снежневский А. В., 1943]. Ф. И. Иванов (1970) подчеркивает, что психогенные параноиды военного времени обязаны своим происхождением не столько конкретным переживаниям ситуации непосредственной угрозы для жизни, что, разумеется, нельзя полностью исключить, сколько длительному воздействию на психику факторов боевой обстановки, поддерживающих состояние тревоги. В психопатологическом плане в этих случаях речь идет об острых параноидных состояниях, в структуре которых наблюдается характерное сочетание бредовых идей преследования, отношения и самообвинения с напряженным депрессивно-тревожным аффектом. В содержании бредовых идей находит отражение психотравмирующая ситуация. Так, больные опасаются нападения противника, принимают окружающих людей за солдат неприятеля, переживают обстановку пленения. Другие заявляют, что они виновны в гибели людей, называют себя предателями, шпионами. Раненые, попавшие в новую для них обстановку госпиталя, высказывают идеи виновности, называют себя дезертирами, симулянтами, умышленно причинившими себе увечья [Сухарева Г. Е., 1943; Гиляровский В. А., 1946]. Впечатления переживаемых событий и бредовые идеи полностью определяют поведение больных. Они в страхе мечутся, куда-то бегут, совершают суицидальные поступки.
На клиническую картину психогенного параноида, возникающего в условиях заключения, накладывают отпечаток своеобразие психической травмы, связанной с арестом, страх перед предстоящим судом, опасение наказания, беспокойство за свою судьбу, судьбу близких.
Заболевание протекает более длительно, чем описанные выше формы психогенных параноидов, и чаще всего приобретает форму галлюцинаторно-параноидного психоза [Фелинская Н. И., 1968; Иммерман К. Л., 1969].
В центре бредовых переживаний наряду с идеями особой значимости, отношения, преследования находятся идеи осуждения и воздействия. Во взглядах окружающих больные читают себе приговор, всеобщее внимание приковано к ним, о них говорят по радио, пишут в газетах, им приписывают тягчайшие преступления. Окружающие намекают, что они предатели, изменники, выдали государственную тайну, убеждены, что за это их будут судить или уже готовят к казни, но не боятся смерти, так как лучше казнь, расстрел, чем жить дальше в таком состоянии. Больные тяжело переживают чувство открытости, когда все их помыслы становятся известными окружающим. Они заявляют, что следователи, судьи, помимо их воли, заставляют «раскручивать воспоминания», думать о давно забытых поступках, с помощью специальной аппаратуры, гипноза следят за их поведением.
Характерно наличие галлюцинаций, чаще всего слуховых, реже зрительных. Их содержание аффективно окрашено и, так же как содержание бредовых идей, отражает психотравмирующую ситуацию и соответствует опасениям больного. Голоса воспринимаются как звучащие извне, принадлежащие знакомым, родственникам, соучастникам правонарушения, судьям, прокурору и часто в виде диалога обсуждают поведение больного. Одни осуждают, указывая на якобы совершенные больным преступления, угрожают тяжелым наказанием, иногда обсуждают между собой, какую из казней лучше применить, другие, напротив, оправдывают, указывают на смягчающие обстоятельства. Больные слышат голоса родных, плач детей, которые просят о помощи.
Иногда отмечаются слуховые псевдогаллюцинации, обычно сводящиеся к «мысленному» разговору, «заочному допросу», которые проводят следователи, судьи. Они упрекают больных в неблаговидных поступках, указывают на компрометирующие стороны их жизни.
Иногда бред приобретает характер так называемого бреда без вины виноватого, описанного у больных с депрессивно-параноидными реакциями военного времени Г. Е. Сухаревой (1943). Больные говорят о несправедливо выдвинутых против них обвинениях и со слезами на глазах пытаются себя оправдать. В других случаях больные утверждают, что в связи с их большими заслугами следствие прекращено, они оправданы, слышат, как оглашается решение суда о помиловании.
Течение в большинстве случаев благоприятное, помещение больных в стационар быстро приводит к обратному развитию заболевания.
Индуцированные реактивные параноиды развиваются в результате тесного общения с индуктором психотического состояния. Как правило, такое общение имеет яркий аффективный фон. К формированию у реципиента психоза предрасполагают глубокие личностно-психологические связи с индуктором, условия относительной социальной изоляции с недостатком обычных внешних раздражителей ж источников информации. Большую роль в возникновении такого состояния играют также психические особенности реципиента — умственное недоразвитие, психопатическая структура личности, сопровождаемые повышенной внушаемостью, склонностью к тревожно-депрессивным состояниям. Определенное значение имеют и недостаточный культурный уровень, особенности воспитания, религиозность.
Тематика индуцированных психозов в большинстве случаев связана с обыденными событиями и отражает идеи преследования, отравления, эротические или сутяжные переживания. Критическое отношение к переживаниям индуктора и своим собственным отсутствует. Индуцируемый больной под влиянием индуктора может становиться возбужденным, испытывать страх, совершать общественно опасные поступки.
Индуцированные реактивные психозы обычно проходят при изменении ситуации, изоляции больного от индуктора.
