Заболевания → Варикоцеле
Варикоцеле (varicocele) — узловатое расширение вен семенного канатика. Характеризуется удлинением вен семенного канатика, сопровождающимся болью и чувством тяжести в области яичка. Заболевание встречается относительно часто — у 6—10 % мужчин в возрасте от 16 до 35 лет. Обнаруживается неожиданно.<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />
Этиология. В основе возникновения варикоцеле лежат причины, приводящие к застойным явлениям в органах малого таза: запоры, нерегулярность половой жизни, тяжелая физическая работа. Предрасполагают к развитию заболевания врожденная слабость венозных стенок и особенности оттока крови из вен семенного канатика.
Нередко одновременно с варикоцеле у больных обнаруживаются варикозное расширение вен нижних конечностей и геморрой. Это сочетание позволяет предположить некоторую роль в возникновении заболевания далеко зашедшей редукции кардинальной венозной системы. Полагают, что варикоцеле выходит за пределы узкого понятия о нарушении функции яичка. Его следует рассматривать как одно из проявлений почечной венозной гипертензии. Тот факт, что левая вена яичка впадает под прямым углом в левую почечную вену, а правая — под острым углом в нижнюю полую вену, может объяснить более частое (80—90 % случаев) возникновение варикоцеле слева, так как условия оттока от вен левого семенного канатика менее благоприятны, чем с правой стороны.
Большое значение в клинике имеет так называемое вторичное варикоцеле — расширение вен семенного канатика в результате нарушения оттока от венозного сплетения семенного канатика, вызванного патологическим процессом в малом тазу и забрюшинном пространстве. Иногда варикоцеле, особенно правостороннее, служит одним из первых симптомов опухоли яичка. Поэтому, если расширение вен семенного канатика прогрессирует, больные нуждаются в детальном обследовании.
Распространенность и классификация. По данным различных авторов, варикоцеле встречается у 8—20 % мужчин. На протяжении последних десяти лет в связи с акселерацией и ранним половым созреванием варикоцеле у школьников составляет 8,8 %. Вызывает тревогу тот факт, что у 20—80 % этих больных наблюдается нарушение сперматогенеза, нередко сочетающееся с импотенцией. Среди лиц, страдающих бесплодием, у 39 % выявляется варикозное расширение вен семенного канатика.
По классификации А.З. Нечипоренко выделяют три степени варикозного расширения вен семенного канатика: 1 — расширенные вены определяют лишь пальпаторно; 2 — расширенные вены выявляются пальпаторно и визуально; 3 — варикозно расширенные вены опускаются на нижний полюс яичка.
Другая классификация основана на выраженности расширения (дилатации) вен гроздевидного сплетения и изменения трофики яичка: I стадия — варикозное расширение вен выявляется только пальпаторно при натуживании больного в вертикальном положении; II — имеется четко определяемое визуально расширение вен, но размеры и консистенция яичка не изменены; III — на фоне выраженной дилатации вен гроздевидного сплетения отмечаются явное уменьшение и понижение тургора яичка.
Клиническая картина. Для варикоцеле характерны утолщение семенного канатика и наличие в мошонке множественных извитых вен. Та половина мошонки, в которой диагностируется варикоцеле, опущена. Клиническая картина заболевания находится в прямой зависимости от величины варикоцеле. В первой стадии заболевания жалобы обычно отсутствуют, и лишь при случайном осмотре или обследовании призывников обнаруживают на всем протяжении семенного канатика гроздевидное сплетение расширенных вен. В горизонтальном положении расширенные вены спадают.
В ряде случаев заболевание переходит во вторую стадию. Вены семенного канатика расширяются в виде узлов, спускаются ниже верхнего полюса яичка. На стороне поражения яичко опускается, заметно снижается тонус кремастера, соответствующая половина мошонки отвисает. Пациенты начинают жаловаться на боль, интенсивность которой может быть различной (от ощущения неловкости при ходьбе, тяжести в соответствующей половине мошонки после физической нагрузки до сильной боли типа невралгической). Иррадиация болей происходит по всей зоне иннервации семенного нерва. В ряде случаев больные отмечают усиление потоотделения и жжение в мошонке. Наблюдается и снижение половой функции.
Третья стадия варикоцеле проявляется выраженной клинической картиной. Сильные боли в увеличенной половине мошонки отмечаются не только во время физической нагрузки, но и в покое и даже ночью. Иногда они становятся нестерпимыми. При пальпации определяется пакет расширенных венозных узлов, спускающихся в вертикальном положении ниже уровня нижнего полюса яичка. Последнее уменьшено в размерах или несколько отечно. Рефлекс кремастера отсутствует. Нередко отмечаются воспалительные изменения в варикозно расширенных венах.
Хотя в большинстве случаев общее состояние больных с варикоцеле существенно не страдает, тем не менее заболевание неуклонно прогрессирует и приводит к нарушению репродуктивной функции и сексуальным расстройствам. Необычная чувствительность сперматогенного эпителия к неблагоприятным условиям при варикоцеле (более высокая температура в мошонке; венозный застой, гипоксемия; ухудшение питания за счет удлинения питающихся артерий, сужение их просвета и артериоспазма; лимфостаз в яичке на стороне поражения; механическое давление на яичко варикозно расширенных вен и др.) обусловливают легкость его повреждения.
Многочисленными исследованиями доказано нарушение сперматогенеза в результате изменения кровообращения и обменных процессов в яичке.
С течением времени при одностороннем варикоцеле наступают морфологические изменения и в другом, по виду неповрежденном яичке, что ухудшает оплодотворяющую способность спермиев и может привести к развитию оли-госпермии, вплоть до азооспермии. Следовательно, если своевременно не оказывается лечебная помощь, патогенное действие при варикоцеле продолжается, и сперматогенез неуклонно ухудшается.
Диагностика заболевания относительно проста и основывается на пальпаторном исследовании органов мошонки. Исследование производят в вертикальном и горизонтальном положении больного. Обследование пациентов с варикоцеле начинают с осмотра. При этом определяют сторону поражения, степень и стадию варикоцеле, а также признаки атрофии яичка (снижение тургора, уменьшение размеров). При преходящей почечной венозной гипер-тензии (возникает вследствие нефроптоза, ущемления почечной вены и др.) варикоцеле будет выраженным лишь в вертикальном положении больного. При стойкой почечной венозной гипертензии, являющейся результатом органического стеноза почечной вены, рубцового процесса в окружающей ее клетчатке и прочего, наполнение вен гроздевидного сплетения практически одинаково при горизонтальном и вертикальном положении больного.
Обследование включает также проведение обзорной и экскреторной урог-рафии в горизонтальном и вертикальном положении пациента с целью выявления нефроптоза, опухоли, аномалии почек. При правостороннем варикоцеле можно предположить наличие новообразования почки, также как и при варикоцеле с любой стороны, не исчезающем или не уменьшающемся при переходе больного из вертикального в горизонтальное положение.
Лабораторные исследования включают: количественное исследование мочи, заключающееся в сборе мочи, выделенной за 10—12 ч.; определение в ней числа эритроцитов, лейкоцитов и цилиндров (метод Каковского—Аддиса); установление суточной потери белка и др. У мужчин, состоящих в браке, а также при наличии жалоб на бесплодие и импотенцию обязательным является исследование эякулята, определение содержания тестостерона и гормонов гипофиза. При азооспермии для дифференцирования секреторной и экскреторной форм ее показана биопсия яичка. Полученные данные позволяют определить степень нарушения почечно-гонадной функции и могут иметь значение при оценке результатов терапии.
Лечение может быть консервативным и оперативным. Консервативное: местно — холод, внутрь — большие дозы бромидов, фенобарбитала, подкожно — растворы омнопона, морфина; применяют (кратковременно) эфирный наркоз; хороший эффект дают новокаиновая блокада, перфузия пещеристых тел раствором гепарина. При неэффективности консервативного лечения и сильных болях показано хирургическое вмешательство. К нему следует прибегать в раннем периоде болезни. Существует множество (более 50) методов оперативного лечения варикозного расширения вен семенного канатика. Их можно условно разделить на три группы: 1) иссечение вен семенного канатика; 2) операция на мошонке с целью поднятия яичка и тем самым улучшения оттока крови из венозного сплетения; 3) операция на оболочках семенного канатика.
Профилактика. Для уменьшения расширения вен семенного канатика иногда достаточно устранения застойных явлений в органах малого таза (нормализация стула, исключение длительного физического напряжения, регулирование половой жизни, исключение алкоголя и т.д.). Полезны занятия спортом, достаточный отдых, витамины и др. В результате применения таких мер в ряде случаев уменьшается расширение вен, болезнь не прогрессирует. Больным с варикоцеле нельзя рекомендовать длительное ношение суспензория, так как это может привести к гипертермии и угнетению сперматогенеза.
