Заболевания → Язвенный неспецифический колит

Язвенный неспецифйческий колит (синонимы: colitis gravis, colitis ulcerosa, язвенно-геморрагический хронический колит, идиопатический язвенный колит, геморрагический гнойный ректоколит, слизисто-геморрагический ректоколит, язвенный колит, язвенный проктоколит, “экзема прямой кишки”, васкулит кишечной стенки, язвенная болезнь толстой кишки) — рецидивирующее заболевание неясной этиологии, характеризующееся геморрагически-гнойным воспалением толстой кишки с развитием местных и системных осложнений.

Поражает в равной степени лиц обоего пола, чаще в возрасте от 20 до 40 лет; однако имеются случаи заболевания детей и лиц старше 50 лет. Я. н. к. встречается повсеместно, наиболее распространен в странах с умеренным климатом, заболеваемость в городах выше, чем в сельской местности.

Этиология и патогенез. Причины возникновения заболевания до конца не изучены. Попытки выявить специфического возбудителя и доказать инфекционную природу заболевания оказались бесплодными. Данные иммунологических исследований, характер развивающихся в толстой кишке изменений, благоприятный эффект при применении стероидных гормонов и иммунодепрессантов, своеобразие клинических проявлений и течения свидетельствуют об участии в развитии заболевания иммунных механизмов. Решающее значение в его возникновении придают нарушениям гипофизарно-адреналовой системы и изменению реактивности организма. Тяжелое течение процесса наблюдается у лиц с несовершенными механизмами иммунологической защиты (возможно, генетически обусловленными), когда в ответ на действие даже обычных, а тем более сильных раздражителей организм отвечает извращенной реакцией — гиперергическим воспалением. К предрасполагающим факторам относят стрессовые ситуации, поражение ц.н.с., нарушения биоценоза и ферментативные сдвиги в кишечнике, изменение реактивности слизистой оболочки толстой кишки, они могут спровоцировать возникновение заболевания или способствуют появлению рецидивов.

Патологическая анатомия. Три Я. н. к. поражаются обычно прямая кишка и левые отделы толстой кишки. Тотальные формы встречаются реже. В ряде случаев воспаление распространяется на терминальный отдел тонкой кишки. Воспалительный процесс ограничен, как правило, пределами слизистой оболочки толстой кишки, которая бывает резко полнокровной, со сглаженными складками и множественными мелкими язвами диаметром 1—3 мм. Реже встречаются крупные язвы неправильной формы с подрытыми краями. При хроническом течении заболевания на слизистой оболочке обнаруживаются множественные островки сохранившейся слизистой оболочки, имеющие вид мелких или крупных полипов — так называемые воспалительные полипы, или псевдополипы. Воспалительный инфильтрат в активной стадии Я. н. к. в зонах, не поврежденных язвами, локализуется в собственной пластинке слизистой оболочки, не распространяясь на подслизистую основу. Он состоит из лимфоцитов с примесью плазмоцитов и полиморфно-ядерных лейкоцитов, в отличие от инфекционных колитов, при которых наблюдается густая нейтрофильная инфильтрация. В поверхностном эпителии — явления лейкопедеза, миграция лейкоцитов в просвет кишечных желез — кишечных крипт с формированием при закупорке их диетальных отделов крипт-абсцессов. Разрушение эпителия крипт-абсцессов приводит к образованию небольших язв. При длительном течении болезни в воспалительном инфильтрате преобладают плазмоциты, а полиморфно-ядерные лейкоциты почти совсем отсутствуют. В стадии ремиссии инфильтрация уменьшается, но полностью не исчезает. Подслизистая основа утолщается, умеренно склерозирустся.

Клиническая картина. Первым признаком болезни обычно являются ректальные кровотечения, напоминающие геморроидальные; потеря крови при дефекации составляет обычно от нескольких капель до 20 мл. Стул оформленный или кашицеобразный. Нередко заболевание начинается с появления слизисто-гнойных выделений из прямой кишки. Ранними симптомами могут быть боли в животе, запоры, артралгии, субфебрильная температура тела. Изредка заболевание начинается с повышения температуры тела и кровавого поноса, напоминая дизентерию. Вся симптоматика в этом случае развертывается быстро, в течение нескольких недель. В период разгара болезни клинические проявления разнообразны. Наиболее частыми из них являются ректальные кровотечения, обильные слизисто-гнойно-кровянистые выделения из прямой кишки, расстройства стула, прогрессирующая потеря веса, лихорадка, анемия, артралгии. Язвенный неспецифический колит сопровождается развитием различных осложнений, которые бывают как местными, так и общими. Наиболее опасными местными (кишечными) осложнениями являются токсическая дилатация кишки, массивное кровотечение, перфорация стенки кишки, сопровождающаяся перитонитом, а также рак толстой кишки. Опасность последнего возрастает при длительности заболевания более 7—10 лет и тотальном поражении толстой кишки. Раковая опухоль обладает эндофитным ростом, часто имеет множественный характер. При Я. н. к наблюдаются также геморрой и трещины заднего прохода, структуры толстой кишки, псевдополипоз и полипоз кишечника. К общим осложнениям, характеризующимся поражением многих органов и систем, относятся артропатии, поражения кожи в виде пиодермии, узловатой эритемы и др., гепатит, острая язва желудка, панкреатит, пневмония и плеврит, пиелонефрит, почечнокаменная болезнь, язвенный стоматит, поражение глаз в виде конъюнктивита и кератита, амилоидоз внутренних органов, психические расстройства и др.

В зависимости от выраженности клиническая картины и особенностей течения заболевания ряд отечественных и зарубежных исследователей выделяют четыре основные формы, или варианта, заболевания: быстро и медленно прогрессирующее, хроническое рецидивирующее и мягкое. Наиболее часто (в 60—70% случаев) наблюдается хроническое рецидивирующее течение процесса. При этом чаще поражаются отделы толстой кишки, расположенные слева. Заболевание начинается, как правило, постепенно, иногда в детском возрасте; обострения сменяются ремиссиями различной продолжительности (недели, месяцы и даже годы); в 40% случаев отмечается сезонность рецидивов. Нередко эта форма сочетается с ревматоидным артритом, язвенной болезнью, аллергическими болезнями. В 10—15% случаев встречается мягкое, или легкое, течение Я. н. к. Для этой формы характерны ограниченное поражение дистального отдела толстой кишки без распространения процесса на другие отделы кишечника, отсутствие тяжелых клинических симптомов. преобладание невротического компонента. Я. н. к. медленно прогрессирующего, или непрерывного, течения встречается примерно в 10% случаев. Эта форма заболевания протекает тяжело, с выраженной, постоянно нарастающей симптоматикой, характеризуется постепенным вовлечением в процесс разных отделов толстой кишки. Наиболее злокачественным является Я. н. к. с быстро прогрессирующим течением, наблюдающийся у 5—10% больных. В литературе эта форма болезни называется также острой, молниеносной (фульминантной) скоротечной, токсической. Она характеризуется диффузным поражением всей толстой кишки и вовлечением в процесс тонкой (подвздошной) кишки. Частые обильные кровянисто-гнойные выделения из прямой кишки, тенезмы, схваткообразные боли в животе, повторные кишечные кровотечения сопровождаются анорексией, нередко рвотой, лихорадкой гектического или интермиттирующего типа, прогрессирующим истощением, обезвоживанием, тахикардией, гепатитом, анемией, увеличением СОЭ (выше 40 мм в час), лейкоцитозом, гипопротеинемией и др. Для этой формы заболевания характерно раннее развитие осложнений.

У лиц пожилого возраста Я. н. к. характеризуется длительным монотонным течением. сравнительно редким возникновением осложнений в виде поражения различных органов и систем, но большей частотой и тяжестью местных осложнений. Имеются особенности течения Я. н. к. и у беременных. Так, если болезнь развилась во время беременности, она протекает более мягко: при возникновении ее в конце беременности или после родов отмечается неблагоприятное течение процесса. Прогноз ухудшается и в связи с тем, что проведение адекватной терапии заболевания у беременных затруднено в связи с большой частотой аллергических реакций, непереносимостью лекарственных препаратов, а также невозможностью применить местное лечение.

Диагноз ставят на основании анамнестических данных, клинической картины и результатов комплексного исследования. Важную роль в диагностике играют ректороманоскопия и колоноскопия, позволяющие выявить характерные изменения — отек, гиперемию, контактную кровоточивость, изъязвления слизистой оболочки, слизисто-гнойно-геморрагический экссудат, воспалительные полипы, сужение просвета кишки. При длительном течении процесса следует регулярно проводить множественную биопсию слизистой оболочки; особенно подозрительных на малигнизацию участки с признаками выраженной дисплазии эпителия крипт.

Рентгенологическое исследование применяют для подтверждения диагноза заболевания, определения локализации и протяженности патологического процесса, формы и стадии болезни, выявления осложнений, а также с целью динамического наблюдения за результатами консервативного или оперативного лечения. При подозрении на быстро прогрессирующую форму Я. н. к. рентгенологическое исследование начинают с обзорной рентгенографии брюшной полости. При этой форме заболевания толстая кишка неравномерно заполнена газом на значительном протяжении; стенка ее, как правило, утолщена, особенно на стороне прикрепления брыжейки; внутренняя поверхность неровная. При ретроградном введении бариевой взвеси толстая кишка сравнительно быстро заполняется; контрастная масса свободно проникает через илеоцекальное отверстие в терминальную часть подвздошной кишки. Просвет толстой кишки на всем протяжении почти равномерный, гаустры ободочной кишки, как правило, отсутствуют или слабо выражены (в правых отделах); контуры толстой кишки неровные, нечеткие, местами определяются спикулоподобные (в виде иголок) и дивертикулоподобные выпячивания. При полутугом заполнении толстой кишки и исследовании излучением высокой жесткости определяются множественные различные по форме и протяженности центральные дефекты наполнения, чередующиеся со стойкими бариевыми пятнами (картина “лоскутного” или “ландкартообразного” рельефа). Это обусловлено множественными язвами слизистой оболочки, перемежающимися с воспалительно измененными участками в виде псевдополипов и разрастаниями грануляционной ткани. Толстая кишка гипермобильна (повышенная подвижность), в связи с чем контрастная масса быстро выбрасывается в дистальные отделы. Рельеф слизистой оболочки толстой кишки местами сглажен, местами имеет сотовую структуру или грубый беспорядочный рисунок.

При медленно прогрессирующей и хронической рецидивирующей формах Я. н. к. в ранней стадии заболевания, несмотря на выраженную симптоматику, рентгенологическая картина неспецифична. В этом случае толстая кишка неравномерно заполняется рентгеноконтрастной массой, отмечаются сегментарные спазмы, чаще локализующиеся в области физиологических сфинктеров, неравномерность и усиление гаустрации, мелкая, едва заметная равномерная зазубренность и нечеткость контуров. Стенки толстой кишки полиморфные, имеются центральные дефекты наполнения, опорожнение кишки неравномерно, рельеф ее сглажен, слизистая оболочка истончена, складки прерывисты и деформированы, выявляются точечные контрастные пятна и слизь. Сглаженность пневморельефа, ригидность стенок пораженных участков кишки. О наличии Я. н. к. свидетельствует существование не менее трех указанных рентгенологических признаков. В разгаре заболевания при этих формах Я. н. к. на обзорной рентгенограмме брюшной полости без введения рентгеноконтрастного вещества наблюдается заполнение газом толстой кишки на значительном протяжении, что свидетельствует о ригидности ее стенок. Стенка толстой кишки утолщена, лишена гаустр; ее внутренний контур гладкий и неровный.При заполнении толстой кишки бариевой взвесью, которую вводят в небольшом объеме, отмечается ее быстрое распространение и свободное проникновение в тонкую кишку, неравномерное сужение просвета и укорочение толстой кишки. Указанные изменения сочетаются с выпрямлением печеночного (правого) и селезеночною (левого) изгибов, отсутствием гаустр ободочной кишки, неровностью или мелкой зазубренностью и нечеткостью контуров. Выявляются нишеподобные и спикулоподооные выпячивания и ригидность стенок, симптом “двойного контура”, обусловленный проникновением контрастного вещества в язвы, расположенные внутристеночно. Структура внутрикишечного бариевого столба неоднородна главным образом за счет псевдополипов. Рельеф слизистой оболочки может быть сглаженным, мелкоячеистым, сотовым, однако чаще определяются тонкие продольные складки, которые местами прерываются. В случае поражения тонкой кишки в ней определяются аналогичные изменения.

При мягком течении заболевания рентгенологическая картина особенностей не имеет.

Ангиографически обнаруживаются равномерное расширение кровеносных сосудов прямой и сигмовидной ободочной кишок, резкий обрыв сосудов прямой кишки, утолщение стенок капилляров, более раннее наполнение, расширение и беспорядочное направление вен.

Ведущими рентгенологическими признаками токсической дилатации толстой кишки являются расширение всех ее отделов (особенно поперечной ободочной кишки), иногда вздутие тонкой кишки, наличие в ней горизонтальных уровней жидкости. При перфорации стенки кишки в брюшной полости определяется свободный газ, при рубцовых структурах наблюдается стойкое равномерное сужение толстой кишки на ограниченном протяжении.

Дифференциальный диагноз в начале заболевания проводят с дизентерией, амебиазом, Крона болезнью. Для дизентерии характерны более быстрое развитие патологического процесса в кишечнике, положительные результаты бактериологического исследования, соответствующий эпидемиологический анамнез. Наличие амебиаза подтверждается обнаружением тканевых форм Entamoeba histohtica в фекалиях, положительным результатом реакции иммунофлюоресценции с амебным антигеном и терапевтическим эффектом от метронидазола, эметина и других противоамебных средств. Болезнь Крона отличается от Я. н. к. очаговостью процесса, в половине случаев отсутствием поражения прямой кишки. Процесс локализуется чаще в правых отделах толстой кишки, имеются воспалительный инфильтрат в брюшной полости, тенденция к формированию стриктур и свищей,

У лиц пожилого возраста Я. н. к. следует дифференцировать также с ишемическим колитом, для которого характерны отсутствие изменений в прямой кишке и локализация процесса в селезеночном (левом) изгибе ободочной кишки. Дифференциальный диагноз Я. н. к., кроме того, проводят с некоторыми гельминтозами, Уиппла болезнью, такими заболеваниями, как дивертикулез и туберкулез кишечника, врожденный семейный полипоз и рак толстой кишки, рак прямой кишки и др. В этих случаях учитывают анамнез, клиническую картину, данные микроскопического и бактериологического исследования кала, результаты рентгенологического, инструментального и гистологического исследований.

Лечение больных Я. н. к. направлено на снижение аллергической и воспалительной реакции, уменьшение проницаемости капилляров кишечника, стимуляцию гипофизарно-адреналовой системы или компенсацию ее недостаточности, улучшение процессов кроветворения и трофики тканей. Лечение требует строго индивидуального подхода к больным, однако во всех случаях необходимы лечебно-охранительный режим и назначение диеты с повышенным содержанием белков и витаминов, исключением грубой и острой пищи, молока.

Лекарственная терапия определяется формой заболевания. При прогрессирующих (тяжелых) формах Я. н. к. основным лекарственным средством являются кортикостероиды (гидрокортизон и др.), которые вводят парентерально. Некоторые клиницисты в ряде случаев применяют иммунодепрессанты (например, азатиоприн). В комплекс лечебных мероприятий включают гемотрансфузии; больным, кроме того, вводят кровезаменители и раствор Филлипса, а также назначают витамины (А, Е, К, группы В, аскорбиновую кислоту), спазмолитические средства (папаверин, но-шпа и др.) и ферментные препараты (абомин, фестал и др.), антибиотики широкого спектра действия.

При хроническом рецидивирующем, а в ряде случаев и мягком течении заболевания кортикостероиды (преднизолон) применяют внутрь. Эффективны также, особенно при мягком течении процесса, салазосульфаниламиды (сульфасалазин по 3—8 г в сутки, салазопиридазин по 1,5—2 г в сутки), которые назначают курсами до 3 мес. и более. Показаны также седативные и гипосенсибилизирующие средства, препараты кальция, витамины, ферментные препараты, производные оксихинолина (интестопан, энтеросептол). Местно применяют клизмы с гидрокоргизоном по 60—120 мг на 50—100 мл изотонического раствора хлорида натрия, с 5% суспензией салозопиридазина, маслом шиповника или облепихи. Антибиотики назначают в случае присоединения вторичной инфекции (после определения чувствительности высеянной флоры). Больным с признаками сниженного иммунитета (фурункулез, стоматит и т.п.) показан левамизол.

При всех формах для предупреждения или устранения дисбактериоза применяют колибактерин, бификол, бифидумбактерин. С целью стимуляции процессов регенерации вводят биогенные стимуляторы (алоэ и др.), метилурацил, пентоксил.

При хроническом рецидивирующем Я. н. к. в угрожаемый период (весной и осенью, после интеркуррентных инфекций) проводят противорецидивное лечение сульфасалазином в дозе по 0,5 г 4 раза в сутки.

Оперативное лечение Я. н. к., летальность при котором составляет от 10—12% (при плановых операциях) до 20—45% (при срочных и экстренных операциях), применяют лишь по строгим показаниям при возникновении таких опасных для жизни осложнений, как перфорация, токсическая дилатация, рак кишечника, массивное повторное кровотечение, а также при неэффективности интенсивной консервативной терапии

Большинство хирургов применяют радикальную операцию — субтотальную резекцию толстой кишки с наложением концевой илеостомы и сигмостомы. Преимуществом этой операции являются меньшая травматичность и возможность в последующем произвести восстановительные операции типа илеопроктостомии и илеосигмостомии — наложение соустья между подвздошной и прямой либо сигмовидной ободочной кишкой.

При нарушении функции сфинктера заднего прохода, резкой стриктуре и фиброзе прямой кишки, малигнизации процесса в нижнем отделе прямой кишки показана сверхрадикальная операция — колопроктэктомия, при которой удаляют всю ободочную и прямую кишку и накладывают постоянную илеостому. Операцию проводят обычно в два этапа. Первый этап — тотальная колэктомия с выведением илеостомы и отключением прямой кишки: второй этап — проктэктомия, проводится через 3 нед.

При крайне тяжелом состоянии больных перед радикальным вмешательством с целью временного облегчения состояния и подготовки к операции иногда предварительно выполняют двуствольную раздельную илеостому, при которой сохраняется вся пораженная язвенным процессом толстая кишка, но исключается прохождение по ней каловых масс.

Прогноз. Я. н. к. отличается торпидным течением, однако даже при прогрессирующих формах с тотальным поражением толстой кишки может наступить многолетняя ремиссия. В свою очередь ни один больной при достижении даже полного клинического выздоровления не гарантирован от рецидива. Во многом прогноз зависит от своевременности и правильности лечения. Он наиболее неблагоприятен при быстро прогрессирующем течении заболевания, при котором летальность достигает 50%. Основными причинами летальных исходов являются перфорация кишки и перитонит, обильные повторные кровотечения, вторичная инфекция, тромбоэмболии, малигнизация, нарушения электролитного баланса, эндогенная дистрофия и послеоперационные осложнения у оперированных больных. Большое значение имеет своевременное (при соответствующих показаниях) оперативное вмешательство. После радикальных операций большинство больных нетрудоспособны в связи со значительным нарушением обменных процессов.

Профилактика заболевания не разработана. Существующие профилактические мероприятия направлены на предупреждение рецидивов и удлинение ремиссий (правильное питание, щадящий режим, исключение стрессовых ситуаций, противорецидивная медикаментозная терапия и др.).

Особенности язвенного неспецифического колита у детей. У детей Я. н, к. встречается значительно реже, чем у взрослых. Он может развиться в любом возрасте, даже в первые недели жизни. Чаще заболевают дети, рано переведенные на искусственное вскармливание. Провоцирующими факторами могут быть психические стрессы, ушибы живота. Морфологические изменения в толстой кишке детей в основном такие же, как у взрослых. Тяжелое и средней тяжести течение заболевания наблюдается примерно в 50% случаев, чаще у мальчиков.

Начало заболевания у большинства детей постепенное или подострое. Острое (дизентериеподобное) развитие процесса отмечается лишь у 3% заболевших. В дальнейшем Я. н. к. приобретает хроническое непрерывное или рецидивирующее течение. Молниеносное течение с быстро наступающим летальным исходом встречается редко (несколько чаще в грудном возрасте). Первыми симптомами заболевания являются примесь крови в кале. иногда боли в животе и учащение стула. Полное развитие клинической картины наблюдается чаще всего через 1—2 мес. после появления первых симптомов. Из рациона исключают коровье молоко, копчености, ограничивают углеводы. Медикаментозная терапия проводится прежде всего препаратами салазосульфаниламидов. дозы которых зависят от возраста детей. Через 7—10 дней при урежении стула, исчезновении крови из кала дозу уменьшают на одну треть; при получении стойкого эффекта дальнейшее уменьшение дозы производят каждые 2—3 нед. Курс лечения при легком течении заболевания и средней тяжести составляет не менее 2—3 мес., при тяжелом — не менее 6 мес. При недостаточном эффекте от салазосульфаниламидов дополнительно назначают производные оксихинолина (интестопан), реже применяют иммунодепрессанты (азатиоприн). Стероидные гормоны детям назначают крайне редко, только при отсутствии эффекта от других препаратов (следует воздержаться также от их назначения в предоперационном периоде). Биологические препараты, способствующие нормализации микрофлоры кишечника (коли-бактерин, бификол и др.), показаны лишь больным с легкими формами болезни. Применяют также витамины, внутримышечно вводят препараты железа. Переливание крови и кровезаменителей показано детям только при очень тяжелом течении заболевания или в период подготовки к операции. Используют психо- и фитотерапию.

Показаниями к плановому оперативному вмешательству являются тяжелое течение Я. н. к., сопровождающееся резким отставанием в росте, дистрофией, тяжелой анемией, и отсутствие эффекта от консервативной терапии. Расширение показаний к оперативному лечению детей связано с опасностью малигнизации процесса через 15—20 лет от начала заболевания. Оперативное лечение Я. н. к. у детей осуществляется по тем же принципам, что и у взрослых. В связи с тем, что у детей, в отличие от взрослых, прямая кишка поражается в меньшей степени, чем остальные отделы толстой кишки, при колэктомии ее можно оставлять и накладывать илеоректальный анастомоз. Дети легче взрослых переносят эту операцию, и у большинства из них наблюдается практическое выздоровление.

Прогноз при легком течении заболевания и у большинства детей при Я. н. к. средней тяжести в случае полноценного лечения относительно благоприятный. Возможно наступление длительных многолетних ремиссий. При тяжелом Я. н. к., а у части больных при заболевании средней тяжести даже в случае длительного лечения всегда имеется опасность обострения.

Профилактика обострений заключается в исключении аллергизирующих факторов, в т.ч. прививок, в строгом соблюдении диеты, щадящем режиме с уменьшением физических нагрузок.