Заболевания → Застойный диск зрительного нерва.
Невоспалительный отек диска зрительного нерва, вызванный, как правило, повышением внутричерепного давления.<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />
Этиология. Заболевания центральной нервной системы с повышением внутричерепного давления (опухоли головного мозга, арахноидиты, абсцессы, менингиты, паразитарные заболевания), гипертоническая болезнь, атеросклероз, сифилис и туберкулез головного мозга, мозговые кровоизлияния, огнестрельная и тупая травма черепа, деформация костей черепа (башенный череп, дизостоз костей черепа), заболевания крови, гипотония глаза, опухоль орбиты. Застойный диск при опухолях спинного мозга наблюдается очень редко.
Патогенез. Предложены следующие теории патогенеза застойного диска: воспалительная, дисциркуляционная (развитие застойного диска вследствие нарушения кровообращения), транспортная (развитие застойного диска при повышении давления спинномозговой жидкости на зрительный нерв) и ретенционная. Последняя является в настоящее время наиболее признанной. В соответствии с ней застойный диск вызывается задержкой тканевой жидкости, в норме свободно оттекающей в полость черепа. При повышении внутричерепного давления складка твердой мозговой оболочки перемещается и прижимает зрительный нерв к подлежащим костям. Он сдавливается по окружности, вследствие чего блокируется отток тканевой жидкости по зрительному нерву. Это приводит к отеку, который может увеличиваться в связи с развитием венозного стаза.
Клиническая картина. Вначале диск несколько гиперемирован, границы его нечеткие, вены умеренно расширены. Чаще всего отек занимает ограниченный участок диска. Затем отек увеличивается и распространяется на область сосудистой воронки, степень выстояния диска над уровнем сетчатки возрастает. Вены становятся расширенными и извитыми, артерии суживаются. При выраженной клинической картине диск зрительного нерва значительно увеличен в размере, проминирует в стекловидное тело, границы его не определяются. Нарастающему отеку диска сопутствуют резко расширенные и извитые вены, узкие артерии, иногда кровоизлияния и плазморрагии в виде белых пятен на прилежащей сетчатке. При длительном существовании застойного диска наблюдается постепенный переход его в атрофию. Застойный диск обычно двусторонний при этом может быть неравномерное их развитие.
Иногда застойный диск бывает односторонним. Это обычно связано с опухолью орбиты или травматической гипотонией глазного яблока.
Зрительные функции при застойном диске длительное время остаются нормальными. Изменение их связано с развитием атрофии зрительного нерва, когда острота зрения начинает снижаться и сужаются границы поля зрения. Однако застойный диск всегда сопровождается увеличением размеров слепого пятна.
По особенности клинического течения выделяют осложненный застойный диск. Он развивается в случаях, когда патологический процесс, вызвавший повышение внутричерепного давления, оказывает еще и прямое действие на один из участков зрительного пути. При осложненных застойных дисках наблюдаются атипичные изменения поля зрения (гемианопические дефекты), сочетание высокой остроты зрения с резко суженным полем зрения, значительная разница в остроте зрения обоих глаз, резкое понижение остроты зрения, возникающее до появления атрофии, развитие атрофии одного диска при двусторонних застойных явлениях.
Ниже приводится описание основных клинических форм застойного диска.
Застойный диск при опухолях головного мозга обусловлен повышением внутричерепного давления и нередко непосредственным влиянием опухоли на зрительные пути. При злокачественных опухолях застойный диск чаще возникает в более ранние сроки, чем при доброкачественных.
Застойный диск при опухолях головного мозга обычно бывает двусторонним, при этом степень развития его на обоих глазах примерно одинакова. Иногда застойный диск в одном глазу выражен резче, чем в другом; встречается развитие застойного диска только на одном глазу Неодинаковое развитие застойных дисков на обоих глазах и односторонний застойный диск не отражают локализацию опухоли. Нередко при опухолях головного мозга на диске зрительного нерва и в окружающей его сетчатке наблюдаются кровоизлияния, вызванные венозным застоем и отеком.
Застойный диск при опухолях головного мозга и длительном течении приводит к резкому понижению остроты зрения вследствие атрофии зрительного нерва. Скорость развития атрофии зависит от локализации и характера опухоли.
Одним из характерных симптомов при опухолях головного мозга является осложненный застойный диск. Отдельные его формы протекают различно. Течение более благоприятное, если основной патологический процесс воздействует на центральный нейрон зрительного пути. В этих случаях атрофия зрительного нерва и резкое понижение зрительных функций наблюдаются лишь при длительном течении процесса. При воздействии патологического процесса на периферический нейрон зрительного пути атрофия зрительного нерва и связанное с ней резкое понижение остроты зрения наблюдаются чаще и развиваются быстрее, чем при неосложненном застойном диске.
Застойный диск при абсцессах головного мозга возникает также вследствие повышения внутричерепного давления и большей частью выражен слабее, чем при опухоли. Характерны быстрое развитие отека диска зрительного нерва и кровоизлияния. Исходы в атрофию зрительного нерва наблюдаются редко.
Застойный диск при сифилисе головного мозга чаще развивается при гуммозной и менингеальной формах, реже — сосудистой и бывает, как правило, двусторонним. Гумма головного мозга, так же как и опухоль, вызывает повышение внутричерепного давления и поэтому приводит к развитию застойного диска. Локализация гуммы в затылочной, теменной и височной долях приводит к развитию осложненного застойного диска с гомоиимной гемианопсией.
При менингеальной форме застойный диск наблюдается почти исключительно в случаях базилярного гуммозного менингита. Для него характерно раннее развитие.
Застойный диск при туберкулезных заболеваниях головного мозга (туберкулезном менингите или туберкулемах) развивается вследствие повышения внутричерепного давления. Динамика застойного диска соответствует течению туберкулезного менингита. Рецидивы менингита приводят снова к появлению застойного диска. Застойный диск при туберкулезном менингите обычно слабо выражен, нередко имеет ремиттирующее течение, явления застоя то убывают, то нарастают. Иногда наблюдается полное обратное развитие застойного диска с последующим его рецидивом.
Туберкулемы оказывают влияние, аналогичное опухоли, и могут привести к развитию резко выраженного застойного диска. Особенно это наблюдается при туберкулемах мозжечка, сопровождающихся развитием окклюзионной водянки.
Застойный диск при серозном менингите развивается довольно часто. В большинстве случаев выражен нерезко. Обычно наблюдаются начальные застойные диски с отеком ткани только по краю и с небольшим расширением вен. При арахноидитах отмечается малая динамичность отека, даже при длительном течении офтальмоскопическая картина не изменяется. Исключение представляют арахноидиты задней черепной ямки, которые в связи с развитием окклюзионной водянки могут сопровождаться резко выраженным застойным диском. Застойный диск на почве арахноидита часто сопровождается кровоизлияниями в ткань диска и окружающую сетчатку.
В отличие от опухоли головного мозга застойный диск при цистицеркозе реже переходит в атрофию зрительного нерва. В случаях отмирания цистицерка и его обызвествления наступает снижение внутричерепного давления и обратное развитие процесса. Аналогично развитие застойного диска и при эхинококкозе головного мозга. Иногда при паразитарных кистах головного мозга возникает осложненный застойный диск.
Застойный диск вследствие кровоизлияния в головной мозг чаще возникает при субарахноидальном кровоизлиянии. Обычно при этом застойный диск нерезко выражен и развивается в раннем периоде заболевания.
Застойный диск при гипертонической болезни и заболеваниях почек. возникает вследствие повышения внутричерепного давления. При этом могут отмечаться также изменения в сетчатке, но иногда их не бывает. В этих случаях не исключается возможность развития застойного диска вследствие опухоли головного мозга.
Диагноз основывается на клинической картине заболевания, а также результатах неврологического, рентгенологического и флюоресцентно-ангиографических исследований. В клинике гипертензионного синдрома застойный диск не является ранним симптомом. Нередко опухоли головного мозга могут протекать без его развития. При осложненном застойном диске форма гемианопсии позволяет определить локализацию опухоли. Дифференциальный диагноз проводят с невритом и псевдоневритом. От неврита застойный диск в начальной стадии заболевания отличается сохранностью зрительных функций и наличием частичного или полного краевого отека диска зрительного нерва. Псевдоневрит представляет собой аномалию развития диска и обычно сопровождается аномальным ходом сосудов с атипичным разветвлением и образованием сетки сосудов на поверхности диска. Разница в калибре артерий и вен незначительна. Длительное наблюдение за динамикой клинической картины в ряде случаев способствует установлению правильного диагноза.
