08 января 2002 00:00 |
Атеросклероз. Взгляд практического врача
От автора.
 |
| атеросклероз |
С этой точки зрения автор выделяет острую форму поражения стенки крупной и средней артерии и хроническую форму.
В основе острой формы поражения рассматривается острый инфекционно — аллергический васкулит Vasa Vasorum.
В основе хронической формы поражения стенки артерии рассматривается хроническое инфекционно — аллергическое воспаление в периваскулярной соединительной ткани Vasa Vasorum.
Основное внимание уделяется механизму морфологических и функциональных изменений клеток и тканей стенки крупной и средней артерии и связывается это с нарушением микроциркуляции крови в Vasa Vasorum.
Патогенез атеросклероза укладывается в универсальный патогенез инфекционных аутоиммунных болезней, который описан автором в статье «Субъективный взгляд практического врача на патогенез инфекционных аутоиммунных болезней» http://www.cor.neva.ru/cpr/bomj/eliseev/autoim.html. В настоящей статье этот патогенез используется применительно к органу поражения, которым при атеросклерозе является стенка крупной и средней артерии.
В статье рассматриваются варианты исходов острой и хронической формы поражения при атеросклерозе. Затронуты принципы лечения атеросклероза.
Патогенез острой формы поражения в литературе имеется, в частности при описании острых инфекционных болезней.
Патогенез хронической формы поражения при атеросклерозе является версией автора и нуждается в подтверждении или отрицании микробиологами, патофизиологами, патоморфологами, клиницистами.
Статья написана практикующим врачом, который хотел бы услышать мнение коллег о патогенезе атеросклероза.
Автор призывает специалистов к дальнейшему изучению воспаления в периваскулярной соединительной ткани Vasa Vasorum.
Елисеев В. А.
Атеросклероз. Взгляд практического врача
Атеросклероз — хроническое заболевание тканей стенки крупных артерий, в основе которого лежит хроническое инфекционно-аллергическое воспаление, развивающееся в периваскулярной соединительной ткани артериол, капилляров, венул, питающих и дренирующих стенки крупных артерий.
Этиология
Инфект, как причина заболевания, не идентифицирован. Причиной заболевания могут быть вирусы, кокки, палочки и т.д.
Атеросклероз может вызвать любая инфекция, способная проникнуть в кровеносное русло, вызвать острое инфекционно-аллергическое воспаление артериол, капилляров, венул, питающих и дренирующих ткани стенки крупных артерий, выйти через стенку мелких сосудов в периваскулярную соединительную ткань и вызвать там хроническое инфекционно-аллергическое воспаление в виде хронического инфекционно-аллергического инфильтрата или хронической инфекционно-аллергической гранулемы.
Инфицирование может произойти внутриутробно, в детском, юношеском и любом другом возрасте. Чаще всего заболевание начинается в детском и юношеском возрасте.
Атеросклероз чисто аутоиммунное заболевание.
В течение жизни инфицирование может происходить неоднократно.
Патогенез
Как и другие инфекционные аутоиммунные болезни, атеросклероз имеет строгую цикличность в своем развитии.
- Инкубационный период.
- Продромальный период.
- Разгар болезни, или стадия острых органных поражений.
- Стадия разрешения болезни, или стадия разрешения острых органных поражений.
- Стадия хронических органных поражений. Она имеет три фазы:
- безсимптомная фаза;
- гиперпластическая фаза;
- атрофическая фаза.
Проникновение инфекционного агента в кровеносное русло происходит через воспаление в очагах первичного поражения. Очагами первичного поражения могут быть кожа, слизистые, дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт, мочеполовые органы, небные миндалины; т.е. те органы и ткани, которые имеют непосредственный контакт с микромиром. Не исключено, что заражение при атеросклерозе происходит при ОРЗ, ОРВИ, гриппе и других заболеваниях верхних дыхательных путей.
Воспаление в очаге первичного поражения предшествует аутоиммунному воспалению при атеросклерозе, иногда сопутствует ему всю жизнь. Иногда воспаление в очаге первичного поражения бывает настолько кратковременным, что его трудно, а иногда и невозможно выявить как по локализации, так и по клинике.
Проникновение инфекта в кровеносное русло может произойти и парентерально. Поскольку при парентеральном заражении очаг первичного поражения отсутствует, описание патогенеза атеросклероза считаю возможным начать с момента проникновения инфекта в кровеносное русло.
I. Инкубационный период
В ответ на инфекционный агент, проникший в кровеносное русло, организм мобилизует свою защитную систему. Начинают вырабатываться иммуноглобулины, иммунокомпетентные клетки, химические медиаторы воспаления.
Иммунный ответ организма более или менее длительное время протекает безсимптомно. В кровеносном русле идет накопление инфекционного агента и его токсинов с одной стороны, иммуноглобулинов, иммунокомпетентных клеток, химических медиаторов воспаления с другой. С накоплением в кровеносном русле критических величин с обеих сторон, возникает острое взаимодействие организма и инфекта по типу реакции антиген-антитело. Эта реакция развивается на внутренней стенке Vasa Vasorum, питающих и дренирующих ткани стенки крупной артерии, в результате чего возникает острый инфекционно-аллергический васкулит мелких сосудов.
Время от проникновения инфекта в кровеносное русло до первых единичных реакций антиген-антитело, т.е. до первых клинических проявлений заболевания, и будет инкубационным периодом.
Длительность периода дни, недели, месяцы.
Клинических проявлений данный период не имеет.
II. Продромальный период
Развитие острого инфекционно-аллергического воспаления именно в мелких сосудах определяется тем, что в них снижена скорость кровотока, повышена концентрация инфекционного агента и его токсинов, иммуноглобулинов, иммунокомпетентных клеток, химических медиаторов воспаления.
По всей вероятности, морфологические особенности мелких сосудов определяют и тропность инфекта именно к мелким сосудам.
Не исключено, что реакция антиген-антитело может развиваться и на внутренней стенке крупных сосудов, но значительно высокая скорость кровотока в них и значительно меньшая концентрация инфекционного агента, делают такую возможность минимальной.
Реакция антиген-антитело начинается не одномоментно. Отдельные локальные взаимодействия организма и инфекта дают клинику продромы. Незначительно повышается температура тела, появляется слабость, снижается трудоспособность.
Время от начала клинических проявлений болезни до начала разгара болезни и будет продромальным периодом.
Длительность периода дни, недели.
III. Разгар болезни, или стадия острых органных поражений
Органом поражения при атеросклерозе является стенка крупной артерии: аорты, коронарных артерий, сонных артерий, мозговых артерий, брыжеечных, почечных, артерий таза, нижних конечностей, верхних конечностей.
С началом массовых реакций антиген-антитело в артериолах, капиллярах, венулах, питающих и дренирующих ткани стенки крупной артерии, начинается разгар болезни. При этом острый инфекционно-аллергический васкулит развивается в соответствии с определенное тропностью инфекта к тому или иному участку мелкого сосудистого русла, то есть васкулит развивается или преимущественно в артериолах, или преимущественно в венулах, но может развиваться и во всех этих сосудах одновременно. Не исключено, что у инфекта имеется и определенная органная тропность. Но все-таки острый васкулит Vasa Vasorum развивается во многих артериях крупного калибра, т.е. процесс носит системный характер.
Острый васкулит мелких сосудов протекает с отеком сосудистой стенки, кровоизлияниями в нее, тромбозами, повышением проницаемости сосудистой стенки. Клиника разгара болезни будет зависеть от массивности инфекции, ее токсигенности, патогенности, вирулентности, ответной реакции организма. Обычно повышается температура тела, появляются головные боли, ломота во всем теле, мышечные боли, ознобы, слабость, могут появиться боли в области сердца, в животе, другие органные боли.
Острый инфекционно-аллергический васкулит артериол, капилляров, венул, питающих и дренирующих ткани стенки крупных артерий, может протекать по гиперэргическому, нормэргическому или гипоэргическому типам.
При гиперэргическом васкулите отек стенок артериол, капилляров, венул, кровоизлияния в них, тромбозы настолько выражены, что кровообращение в них становится минимальным, а в некоторых участках вообще невозможным, развивается синдром внутрисосудистой свертываемости крови (ДВС — синдром). Возникает частичная или полная функциональная недостаточность Vasa Vasorum, что приводит к острому нарушению питания тканей стенки крупной артерии. В тканях стенки крупной артерии быстро возникают и прогрессируют дистрофические процессы вплоть до атрофических некрозов и явления экссудации. Распадаются ядра, цитоплазма, дистрофируются мышечные клетки, клетки и волокнистые структуры соединительной ткани. Функция пораженных клеток резко снижается. У мышечной клетки стенки крупной артерии может снизиться раздражимость, сократимость, тонус стенки крупных артерий может резко снизиться с развитием острой сосудистой недостаточности.
Атрофический некроз ограниченного участка стенки крупной артерии может привести к ее перфорации и профузному кровотечению.
Дистрофированный участок стенки крупной артерии под действием давления может выбухать по направлению давления с образованием аневризмы. Кровотечение и разрыв аневризмы могут привести к летальному исходу.
Морфологические и функциональные изменения, возникающие в клетках и тканях стенки крупной артерии в связи с острым инфекционно-аллергическим васкулитом Vasa Vasorum, могут быть необратимыми и сохраняться всю жизнь.
В зависимости от локализации острого инфекционно-аллергического васкулита будет выявляться и клиническая картина. Это может быть острый аортит, острый коронариит, острый артериит сосудов нижних конечностей или комбинации их и т.д.
Кроме того, острый васкулит развивается не только в Vasa Vasorum, но и в других органах и тканях, так как питание и дренаж любого органа или ткани осуществляются через артериолы, капилляры, венулы.
Одновременно с поражением крупных артерий могут поражаться легкие, сердце, почки, центральная нервная система и так далее, т.е. процесс носит полиорганный характер.
Большое значение в распространенности острого васкулита на многие органы и ткани определяется не только массивностью инфекта, но и количеством и распространенностью его токсинов.
Поэтому клиническая картина складывается из симптомов общеинфекционного заболевания с поражением большего или меньшего количества органов и тканей.
При нормэргическом остром инфекционно-аллергическом васкулите артериол, капилляров, венул, питающих и дренирующих стенки крупной артерии, отек стенки мелких сосудов, кровоизлияния в них, тромбозы, повышение проницаемости менее выражены и не приводят к полному прекращению микроциркуляции в них. ДВС — синдром выражен умеренно. Процессы дистрофии и экссудации в клетках и тканях стенки крупной артерии выражены в той или иной степени, но могут быть обратимыми.
Клиника может быть такой же, как и при гиперэргическом васкулите, но менее выраженной.
При гипоэргическом типе инфекционно-аллергического воспаления Vasa Vasorum, нарушение проницаемости стенки мелких сосудов, отек, кровоизлияния в них, тромбозы, выражены минимально и не приводят к нарушению кровообращения в них. ДВС синдрома может не быть. Дистрофические изменения и экссудация в клетках и тканях стенки крупной артерии минимальны или их нет вообще.
Практически нет и клинических проявлений острого васкулита при этом типе воспаления. Стадия разгара болезни, а значит и время течения острого воспаления того или иного участка крупных артерий может длиться дни, недели.
IV. Стадия разрешения болезни, или стадия разрешения острых органных поражений
С течением времени и под влиянием лечения, даже если инфекционный агент не погибает, инфекционно-аллергический васкулит Vasa Vasorum начинает регрессировать: уменьшается отек стенки мелких сосудов, рассасываются очаги кровоизлияний, тромбозы, нормализуется проницаемость, кровообращение в них восстанавливается. Соответственно этому разрешается и острое органное воспаление: разрешается острый аортит, острый коронариит и т.д.
Регрессирует острый васкулит Vasa Vasorum в связи с исчерпанием составляющих элементов реакции антиген-антитело. При этом если инфекционный агент погибает, наступает выздоровление.
Если инфекционный агент не погибает, он выходит через стенку Vasa Vasorum в периваскулярную соединительную ткань. Выброс инфекционного агента из сосудистого русла является для организма защитной реакцией, так как с выходом его в периваскулярную соединительную ткань явления острого васкулита купируются, кровообращение в мелких сосудах восстанавливается. Выходу инфекционного агента через стенку кровеносного сосуда способствует и повышенная проницаемость стенки мелких сосудов при остром васкулите.
Стадия длится дни, недели.
В эту стадию воспаления, инфекционного агента в кровеносном русле уже нет, а снижение функции клеток стенки крупной артерии может сохраняться.
В качестве доказательства такого механизма развития патологического процесса привожу дословную выдержку из книги В. С. Васильев, В. И. Комар, В. М. Цыркунов. Практика инфекциониста. Издание второе, стереотипное. Минск «Вышейшая школа», 1994.
«В основе лейкопении и относительного лимфоцитоза при брюшном тифе лежит поражение костного мозга, в котором находят очаги некроза с большим количеством брюшнотифозных бактерий даже тогда, когда они не высевались из периферической крови. При брюшном тифе постоянно наблюдается тромбоцитопения, которая в конце заболевания исчезает. В красной крови существенных изменений не происходит, лишь в тяжелых затянувшихся случаях появляется анемия» (стр. 65−66)
В данном примере органом поражения является костный мозг. В нашем случае — стенка крупной артерии. Принципиальной разницы между механизмами поражения этих органов при инфекционных аутоиммунных заболеваниях нет. Оба эти органа в естественных условиях могут поражаться исключительно через острый васкулит мелких сосудов.
Непосредственным цитопатическим действием инфекционный агент при инфекционных аутоиммунных заболеваниях не обладает.
Таким образом, в основе острых форм поражения крупных артерий при атеросклерозе лежит острый инфекционно-аллергический васкулит Vasa Vasorum, питающих и дренирующих клетки и ткани стенки крупных артерий. Стадией разрешения заканчивается острая форма поражения крупных артерий при атеросклерозе.
Исходы острых форм поражения крупных артерий при атеросклерозе
1. Выздоровление.
Гибель инфекционного агента приводит к полному купированию воспаления, так как без инфекционного компонента и его токсинов, реакция антиген-антитело обрывается, наступает выздоровление. Кровообращение в мелких сосудах, питающих и дренирующих стенки крупной артерии восстанавливается.
Возникающие участки атрофии и атрофического некроза могут заместиться фиброзной тканью. В дальнейшем в этом месте может образоваться аневризма.
Гипоэргический тип воспаления Vasa Vasorum не приводит к развитию необратимых изменений в стенке крупной артерии, выздоровление происходит без остаточных изменений.
2. Летальный исход
Более или менее длительная недостаточность кровоснабжения участка артерии крупного калибра может привести к некрозу и перфорации стенки крупной артерии с развитием кровотечения и летальным исходом. Летальный исход может наступить и при стойком снижении тонуса стенки крупной артерии, в результате чего может развиться острая сосудистая недостаточность.
3. Переход острой формы поражения в хроническую форму поражения
Если инфекционный агент при остром инфекционно-аллергическом васкулите не погибает, он свободно выходит через стенку мелкого сосуда в периваскулярную соединительную ткань. Этому способствует повышенная проницаемость стенки этих сосудов. Инфекционный агент, вышедший из сосудистого русла Vasa Vasorum в периваскулярную соединительную ткань, воспринимается организмом как чужеродное тело. К нему подходят иммуноглобулины, химические медиаторы воспаления, иммунокомпетентные клетки, клетки соединительной ткани, и там начинается инфекционно-аллергическое воспаление, которое принимает хроническое течение.
V. Стадия хронических органных поражений
С выходом инфекта в периваскулярную соединительную ткань Vasa Vasorum, начинается хроническая форма поражения крупных артерий.
Стадия имеет три фазы:
- безсимптомная фаза, или фаза относительного благополучия;
- гиперпластическая фаза;
- атрофическая фаза.
Хроническое инфекционно-аллергическое воспаление в периваскулярной соединительной ткани протекает или по гуморальному типу, или по клеточному типу. В первом случае образуется инфекционно-аллергический инфильтрат, во втором инфекционно-аллергическая гранулема. На определенном отрезке времени может преобладать гуморальный компонент воспаления, тогда происходит обострение процесса. Смена преобладающего компонента воспаления может происходить неоднократно.
Таким образом, хроническое инфекционно-аллергическое воспаление в периваскулярной соединительной ткани Vasa Vasorum включает в себя инфекционный агент, иммуноглобулины, иммунокомпетентные клетки и клетки соединительной ткани.
В зависимости от вида инфекта, его массивности, вирулентности, патогенности, токсигенности, антигенности, ответной реакции организма, гранулема (инфильтрат) может иметь свои морфологические особенности и количественные характеристики. Морфологические особенности могут заключаться в различном количестве лимфоцитов, плазматических клеток, гистиоцитов. Иногда отсутствует четкое ограничение воспаления, тогда на большем или меньшем участке стенки крупной артерии наблюдается диффузная инфильтрация или диффузное разрастание соединительной ткани.
Воспаление может ограничиться отдельными редкими очагами или распространиться на всю систему.
Полиорганность поражения крупных артерий при атеросклерозе может выявиться сразу или спустя годы. Инфекционно-аллергическая гранулема (инфильтрат) в толще стенки крупной артерии является начальным звеном и одной из многих составляющих атеросклероза, без которой все остальные элементы атеросклероза состояться не могут.
1) безсимптомная фаза
Хронический инфекционно-аллергический инфильтрат (гранулема) чаще всего развивается очень медленно. Клинические проявления этого воспаления появляются спустя годы и десятки лет после острого васкулита. Этому способствует активный образ жизни и отсутствие внешних и внутренних факторов, способствующих прогрессированию воспаления.
Клиника воспаления возникает тогда, когда в результате увеличения объема инфильтрата (гранулемы) начинается механическое сдавливание извне мелких кровеносных сосудов, питающих и дренирующих стенку крупной артерии. Время от окончания стадии разрешения острого васкулита Vasa Vasorum до первых клинических симптомов хронического воспаления в периваскулярной соединительной ткани и будет безсимптомной фазой стадии хронических органных поражений. Однако в эту фазу воспаления периодически могут появляться подъемы температуры тела, слабость, снижение трудоспособности. Возможно и появление невыраженных болей по ходу крупных артерий.
Длительность фазы годы и десятилетия. По-другому эту фазу можно назвать фазой относительного благополучия, и выявляется она, как правило, ретроспективно.
2) Гиперпластическая фаза
В связи с продолжающейся персистенцией инфекционного агента, продолжает развиваться и инфекционно-аллергическое воспаление в одной или нескольких слоях стенки крупной артерии. Инфекционно-аллергическая гранулема (инфильтрат) продолжает расти, т.е. увеличивается в объеме. Ускорить или замедлить этот процесс могут различные факторы внешней и внутренней среды. Из внешних факторов могут иметь значение температура окружающей среды, влажность, атмосферное давление, инсоляция, радиация, загазованность, травмы, операции, лекарственные вещества, физиопроцедуры, физическая активность, прием алкоголя, особенности питания, стрессы. Из внутренних факторов могут иметь значение биологические ритмы синтеза противовоспалительных гормонов, функциональное состояние иммунной системы, желез внутренней секреции, функциональное состояние центральной нервной системы (ЦНС).
С ростом инфекционно-аллергической гранулемы (инфильтрата) начинают сдавливаться извне близлежащие мелкие сосуды, т.е. Vasa Vasorum.
Первоначально, чаще всего, механическому сдавливанию подвергаются венулы, так как морфологически они более подвержены механическому сдавливанию, чем артериолы. Этому же способствует и более низкое давление в венулах.
Механическое сжатие венул и их перифокальное воспаление приводят к нарушению венозного оттока от клеток, тканей. Замедление венозного оттока первоначально приводит к повышению венозного давления в венулах, прогрессирование нарушения венозного оттока приводит к повышению пропотеваемости венозных стенок и выходу через них белков, жиров, углеводов, минеральных веществ, пигментов, клеток крови. При этом сочетания пропотеваемых веществ могут быть самыми разнообразными в зависимости от наличия их в сосудистом русле. Первоначально пропотевает жидкая часть крови. Стенка крупной артерии начинает пропитываться жидкой частью крови, глюкопротеидами, жирами, минеральными веществами, пигментами, клетками крови. Некоторые венулы под высоким давлением могут разрываться, тогда в толще стенки крупной артерии может появиться гематома. Измененная стенка венулы под действием давления может выбухать с образованием венозных микроаневризм.
Одновременно с замедлением венозного оттока происходит замедление скорости артериального кровообращения и переполнение кровью артериального русла, что приводит к постоянному избыточному поступлению к клеткам питательного и пластического материала. При переполнении кровью артериол, капилляров, начинают функционировать и расширяться мелкие сосуды, ранее находящиеся в спавшемся состоянии, создается эффект врастания сосудов в гранулему (инфильтрат).
Избыточное количество питательного и пластического материала поступает к клеткам одного или всех слоев стенки крупной артерии.
При избыточной концентрации питательного и пластического материала клетки изменяются качественно и функционально. Избыток питательного и пластического материала приводит к неадекватному, нефизиологическому раздражению ДНК клеток, носителя генетического кода. ДНК клетки дает команду на ускоренную утилизацию избыточного количества питательных веществ.
Клетки, по принципу обратной связи, отвечают повышенной утилизацией питательного материала и гиперплазируются.
Гиперплазии подвергаются все органоиды клетки и сама клетка в целом, при этом функции гиперплазированных клеток резко повышаются. Повышается и одна из основных функций клетки, функция делимости клетки.
При дальнейшем прогрессировании нарушения венозного оттока, усугубляется и процесс переполнения кровью артериол, капилляров, увеличивается поступление питательного и пластического материала к клеткам. Увеличивается и концентрация продуктов обмена клетки. Создаются условия для чрезмерного раздражения ДНК клетки.
В изменившихся условиях, ДНК клетки дает команду на ускоренное деление клетки. Появляется большое количество клеток, способных усвоить избыточное количество питательного материала. Так развивается сначала качественная, а затем и количественная гиперплазия клеток стенки крупной артерии.
Гиперплазируется интима, гипертрофируются и гиперплазируются мышечные клетки, гипертрофируются и гиперплазируются клетки и волокнистые структуры соединительной ткани. Гиперплазированный участок интимы способствует сужению просвета крупной артерии, в дальнейшем на участке гиперплазированной интимы могут откладываться липопротеиды, известь.
Гипертрофированные и гиперплазированные мышечные клетки резко повышают свою функцию. У них повышается раздражимость, сократимость, они постоянно находятся в гипертонусе, что также способствует сужению просвета крупной артерии и повышению артериального давления. Гипертрофированные и гиперплазированные клетки и волокнистые структуры соединительной ткани делают стенку крупной артерии ригидной, а также способствуют прогрессированию нарушения микроциркуляции в Vasa Vasorum.
Сужению просвета артерии способствует и рост самой инфекционно-аллергической гранулемы (инфильтрата), которая со временем начинает выбухать в просвет артерии. Впоследствии в месте выбухания гранулемы (инфильтрата) также могут откладываться белки, липопротеиды, известь.
Воспроизводство гипертрофированных и гиперплазированных клеток является защитной, приспособительной реакцией, способствующей выживанию клетки в изменившихся условиях окружающей среды.
При нормализации венозного оттока и артериального притока крови, раздражение ДНК клетки становится обычным физиологическим процессом, и по принципу обратной связи ДНК клетки дает команду на воспроизводство нормальных клеток. Нормализуется и функция клеток.
Гиперплазии могут быть подвержены отдельные клетки, отдельные участки клеток, отдельные слои или все слои стенки крупной артерии.
Несмотря на то, что питание внутренней оболочки и пограничной с ней части средней оболочки осуществляется из плазмы крови через эндотелии путем пиноцитоза, отток крови происходит по обычным венозным путям, и нарушение венозного оттока создает те же условия избыточного количества питательного материала, поступающего к интиме и средней оболочке стенки крупной артерии. Большое значение в патогенезе атеросклероза имеет лимфоидная ткань, состояние печени, надпочечников, центральной нервной системы.
Хроническое инфекционно-аллергическое воспаление развивается не только в периваскулярной соединительной ткани Vasa Vasorum, но и в периваскулярной соединительной ткани артериол, капилляров, венул питающих и дренирующих те или иные органы ткани. В этих органах развиваются аналогичные процессы, имеющие такие же периоды, как и в стенке крупной артерии.
Если инфекционным процессом поражается лимфатический узел, то в гиперпластическую фазу воспаления функция лимфатического узла резко повышается: в больших количествах вырабатываются иммуноглобулины, лимфоциты, которые подходят к местам персистирования инфекции и способствуют прогрессированию воспаления. Кроме того, в функциональном отношении и иммуноглобулины и лимфоциты, по всей вероятности, являются неполноценными, так как синтезированы в условиях повышенной функции лимфатического узла.
Большое значение в патогенезе атеросклероза имеет состояние надпочечников. Если они поражаются инфекцией, то в гиперпластическую фазу воспаления надпочечники вырабатывают большое количество глюкокортикоидов, минералокортикоидов, стероидов. Глюкокортикоиды влияют на степень активности воспаления.
Избыточный синтез надпочечниками катехоламинов способствует поддержанию мышечных клеток стенки крупной артерии в состоянии гипертонуса.
При аутоиммунном поражении ЦНС, в гиперпластическую фазу воспаления функция клеток того или иного участка ЦНС повышается. Снижается порог возбудимости клеток, ускоряется генерация нервных импульсов и скорость их проведения. Повышается и функция секреторных клеток ЦНС: в частности при поражении гипоталамо-гипофизарной системы увеличивается секреция вазопрессина и адренокортикотропного гормона (АКТГ), главных виновников вазоконстрикции и повышения артериального давления.
Центральная нервная система может воздействовать на те или иные компоненты воспаления или непосредственно, или опосредованно через другие органы.
При поражении печени, в гиперпластическую фазу воспаления функция гепатоцитов повышается. Повышается синтез белков, фибриногена, билирубина, протромбина, холестерина, проакцелерина, проконвертина, фактора VII свертываемости крови, антигемофильного фактора. Повышается вязкость крови. Повышенное количество этих веществ пропотевает в местах развития хронического инфекционно-аллергического воспаления в толщу стенки крупной артерии и тем самым способствует механическому сдавливанию Vasa Vasorum.
Роль вилочковой железы изучена недостаточно. Предполагается, что она является одним из центров, регулирующих функцию лимфоидной ткани. Поражение самой железы и нарушение ее функции может произойти вторично, опосредованно, через поражение центральной нервной системы, или первично, через инфекционно — аллергический механизм поражения.
При инфекционном аутоиммунном поражении других органов и тканей развивается и соответствующая клиника.
Самым отличительным признаком этого периода воспаления в периваскулярной соединительной ткани Vasa Vasorum является процесс качественной и количественной гиперплазии отдельных клеток, отдельных участков, отдельных слоев, или всех слоев стенки крупной артерии и повышение их функций.
Этот период можно выделить как гиперпластическую фазу воспаления.
Гиперпластическая фаза на этом заканчивается. Длительность фазы годы, десятилетия. На конец этой фазы атеросклероз включает в себя следующие элементы:
инфекционно-аллергическая гранулема (инфильтрат);- участок сосудистой стенки, пропитанный плазмой, глюкопротеидами, минеральными веществами, пигментами, клетками крови, липопротеидами;
- гематома или микроаневризма в толще стенки крупной артерии;
- гипертрофия и гиперплазия мышечного слоя стенки крупной артерии;
- гиперплазия интимы;
- гипертрофия и гиперплазия соединительной ткани.
В месте выбухания инфекционно-аллергической гранулемы внутрь сосуда и в местах гиперплазии интимы могут откладывать белки, липопротеиды, известь. Это зрелая форма атеросклероза, которая дает клиническую картину органного или генерализованного поражения крупных артерий. Процесс в эту фазу воспаления может быть обратимым.
Но набор составляющих элементов атеросклероза в эту фазу воспаления является еще не полным.
Остальные элементы атеросклероза появятся в следующую, атрофическую фазу воспаления
3) атрофическая фаза.
При дальнейшем росте инфекционно-аллергической гранулемы (инфильтрата) механическому сдавливанию подвергаются и артериолы. Первоначальное перифокальное воспаление артериол, а затем и их механическое сдавливание приводят к уменьшению притока артериальной крови, к ограниченному поступлению питательного и пластического материала к клеткам и тканям стенки крупной артерии.
В связи с этим в структуре клеток, тканей развиваются дистрофические и атрофические процессы: распадаются ядра, цитоплазма, мышечные волокна, вплоть до появления атрофического некроза. Участки некроза впоследствии могут перфорироваться или заместиться фиброзной тканью. Фиброзноизмененный участок стенки крупной артерии под действием давления может выбухать по направлению давления с образованием аневризмы. Кашицеобразные некротические массы могут прорываться в просвет крупной артерии и впоследствии привести к эмболии того или иного участка сосудистого русла. У дистрофированных мышечных клеток стенки крупной артерии снижается раздражимость, сократимость, тонус артерии снижается, артериальное давление может снижаться.
В условия дефицита питания может попасть интима, соединительная ткань стенки крупной артерии, а так же и сама гранулема (инфильтрат), которая может некротизироваться.
Дополнительно к имеющимся элементам атеросклероза добавляются следующие элементы:
- участок атрофии стенки крупной артерии;
- участок некроза стенки крупной артерии;
- участок фиброза стенки крупной артерии;
- аневризма стенки крупной артерии.
Самым отличительным признаком этого периода воспаления в периваскулярной соединительной ткани Vasa Vasorum являются процессы дистрофии и атрофии в клетках и тканях крупной артерии и снижение их функции, поэтому этот период выделен как атрофическая фаза.
Клиника фазы будет зависеть от органа преимущественного поражения. В эту фазу воспаления прогрессируют дистрофические и атрофические изменения тех органов, которые получают питание через пораженную артерию.
В ЦНС может быть острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу, дегенеративные болезни ЦНС.
В сердечной мышце могут появиться коронарогенные инфаркты.
При поражении сосудов нижних конечностей выявляется клиника облитерирующего атеросклероза и т.д.
В атрофическую фазу воспаления функция пораженных органов снижается, развивается соответствующая клиническая картина.
Длительность фазы самая разнообразная, может длиться годами.
Процесс в эту фазу воспаления практически необратим.
С окончанием атрофической фазы воспаления заканчивается и развитие атеросклероза.
Теперь имеются все составляющие элементы атеросклероза, выраженные в большей или меньшей степени:
инфекционно-аллергическая гранулема (инфильтрат) в толще стенки крупной артерии;- отек и пропитывание стенки крупной артерии плазмой, глюкопротеидами, жирами, минеральными веществами, пигментами, клетками крови;
- гематома в толще стенки крупной артерии или микроаневризмы Vasa Vasorum;
- гиперплазия интимы стенки крупной артерии;
- гипертрофия и гиперплазия мышечного слоя стенки крупной артерии;
- гипертрофия и гиперплазия соединительной ткани.
- участок атрофии или атрофического некроза стенки крупной артерии;
- участок фиброза стенки крупной артерии;
- аневризма стенки крупной артерии;
- в месте выбухания
инфекционно-аллергической гранулемы внутрь просвета крупной артерии и в месте гиперплазии интимы могут откладываться липопротеиды, известь; - кроме того, на определенном участке стенки крупной артерии могут находиться участки рубцовых изменений или аневризматические изменения без
инфекционно-аллергических гранулем илиинфекционно-аллергических инфильтратов.
Это остаточные изменения после ранее перенесенного в этом месте острого васкулита Vasa Vasorum, после которого инфект не выжил.
Но не всегда хроническое инфекционно-аллергическое воспаление развивается в такой последовательности, а участок атеросклеротического поражения имеет полный набор составляющих его элементов. Иногда нет безсимптомной фазы хронического инфекционно-аллергического воспаления. Сразу за стадией разрешения острого васкулита Vasa Vasorum или сразу за острым васкулитом, быстро развивается хроническое инфекционно-аллергическое воспаление в периваскулярной соединительной ткани Vasa Vasorum и тогда заболевание носит характер как бы первично хронического течения.
Заболевание выявляется в молодом возрасте и протекает более злокачественно.
Иногда вслед за безсимптомной фазой воспаления, следует не гиперпластическая, а атрофическая фаза воспаления.
Это происходит в связи с тем, что механическому сдавливанию сразу подверглись артериолы, элементы атеросклероза гиперпластической фазы воспаления выпадают.
Морфологически такой участок атеросклеротического поражения будет состоять из следующих элементов:
инфекционно-аллергическая гранулема (инфильтрат);- участок фиброза или некроза стенки крупной артерии;
- аневризма стенки крупной артерии.
Иногда, и довольно часто, процессы гиперплазии и атрофии могут протекать в близлежащих участках стенки крупной артерии одновременно.
Таким образом, атеросклероз является результатом хронического инфекционно-аллергического воспаления в периваскулярной соединительной ткани мелких сосудов, питающих и дренирующих стенки крупных артерий.
Морфологически атеросклероз может быть двух вариантов:
- иметь все компоненты хронического
инфекционно-аллергического воспаления, выраженные в той или иной степени; - иметь только компоненты атрофической фазы хронического
инфекционно-аллергического воспаления.
Отсутствие компонентов атрофической фазы воспаления, если такое происходит, говорит лишь о незрелости атеросклероза.
Течение и исходы хронических форм поражения крупной артерии при атеросклерозе
1. Выздоровление
Гибель инфекционного агента приводит к полному купированию воспаления в периваскулярной соединительной ткани мелких сосудов и выздоровлению.
Выздоровление может быть с остаточными морфологическими и функциональными изменениями, в том числе и после стадии острых органных поражений.
Остаточные изменения могут сохраняться всю жизнь.
2. Ремиссия
Стихание хронического инфекционно-аллергического воспаления в периваскулярной соединительной ткани до минимальной активности и исчезновение или ослабление симптомов заболевания до минимальных клинических проявлений ведет к ремиссии заболевания.
3. Клиническое выздоровление
Стойкое отсутствие активности инфекционно-аллергического воспаления в периваскулярной соединительной ткани и стойкое отсутствие клинических проявлений заболевания в течение длительного времени ведет к клиническому выздоровлению.
4. Волнообразное течение
Неоднократная смена активного инфекционно-аллергического воспаления в периваскулярной соединительной ткани периодами минимальной активности ведет к волнообразному течению заболевания.
5. Постоянное активное инфекционно-аллергическое воспаление в периваскулярной соединительной ткани ведет к непрерывно рецидивирующему течению заболевания.
6. Летальный исход.
Нарушение микроциркуляции в тканях стенки крупной артерии может привести к перфорации артерии и летальному исходу.
Выбухание инфекционно-аллергической гранулемы (инфильтрата) в просвет крупной артерии и дальнейшее отложение в этом месте глюкопротеидов, жиров, минеральных веществ, может привести к тромбозу крупной артерии жизненно важного органа с летальным исходом.
Прогрессирование дистрофических процессов в жизненно важном органе приводит к резкому снижению его функции, вплоть до летального исхода.
Целью статьи является версия о микробном происхождении атеросклероза и версия его патогенеза.
Целью статьи также является привлечение внимания специалистов к воспалению в периваскулярной соединительной ткани Vasa Vasorum и экспериментального воспроизведения атеросклероза.
Принципы лечения атеросклероза.
Лечение острых форм поражения крупных артерий при атеросклерозе.
Лечение хронических форм поражения крупных артерий при атеросклерозе
Смотри также
10 января 2002 | 00:01
Preoperative Two- and Three-Dimensional Transesophageal Echocardiographic Assessment of Heart Tumors
Preoperative Two- and Three-Dimensional Transesophageal Echocardiographic Assessment of Heart Tumors
08 января 2002 | 00:01
ВИЗУАЛЬНО ОРИЕНТИРОВАНННЫЙ АНАЛИЗ ДАННЫХ СУТОЧНОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ (СМАД).
Рассмотрена возможность анализа данных суточного мониторирования АД с помощью графических методов. Использовались 3х мерные графики поверхностей распределения вероятностей значений АД в течение суток и график проекции предыдущей поверхности на плоскость (график спектральной плотности).
04 января 2002 | 00:01
Intraoperative flow measurement in composite Y arterial grafts
Intraoperative flow measurement in composite Y arterial grafts
04 января 2002 | 00:01
Two-year assessment by exercise Thallium scintigraphy of myocardial arterial revascularization
Two-year assessment by exercise Thallium scintigraphy of myocardial arterial revascularization
04 января 2002 | 00:01
Long-term clinical and angiographic follow-up of sequential internal thoracic artery grafting
Long-term clinical and angiographic follow-up of sequential internal thoracic artery grafting
