Гемодинамика и патофизиология трансплантированного сердца

Гемодинамика у больного, которому произведена трансплантация сердца, в раннем послеоперационном периоде имеет некоторые особенности. В 1−е сутки после операции сердечный индекс обычно снижен и не превышает 1,6- 2 л/(мин*м²). Затем в течение недели этот показатель повышается и обычно к 7−му дню после операции он достигает 3 л/(мин*м²), что соответствует практически нормальным значениям. Характерно, что некоторые общепринятые способы увеличения сердечного выброса не дают эффекта на донорском сердце. Например, замечено, что увеличение частоты сердечных сокращений электрической стимуляцией желудочков не приводит к увеличению сердечного выброса, если число сердечных сокращений в покое менее 60 в минуту. Стимуляция предсердий увеличивает сердечный выброс в том случае, если исходное «ритмовождение» началось при частоте более 80 в минуту. При предсердной стимуляции с частотой 120−130 в минуту сердечный индекс возрастает примерно на 20%. Наиболее эффективной оказалась лекарственная терапия. Так, небольшие дозы адреналина увеличивают сердечный выброс в 3 раза. Оказалось также, что реципиент очень хорошо приспосабливается к этому препарату и для улучшения состояния больного в раннем послеоперационном периоде его следует вводить в течение нескольких дней в небольших дозах. Это позволяет снять возможные осложнения, которые характерны для синдрома низкого сердечного выброса. В отдаленные сроки внутрисердечная гемодинамика нормализуется. Сердечный выброс, как правило, бывает не ниже 2,5 л/мин, достигая у большинства больных 5 л/мин при небольшой физической нагрузке.

Особый интерес представляет изучение реакции денервированного сердца на физическую нагрузку и введение препаратов. Детально этот вопрос был изучен на материале W.Mason и D.Harrison (1979). Исследования проведены на 145 больных, которым произведена 151 трансплантация сердца. В правое предсердие вводили электрод, что позволяло проводить подробные электрофизиологические исследования трансплантированного сердца. Для определения автономной функции трансплантированного сердца осуществляли массаж каротидного синуса, пробу Вальсальвы, ингаляцию амилнитритов и внутривенное введение атропина. Оказалось, что у всех больных, оперированных в сроки от 1 года до 5 лет, отмечаются отчетливая реакция остаточных отделов предсердий реципиента и полное отсутствие реакции на эти тесты в донорской части сердца. Эти данные позволяют говорить о том, что, несмотря на довольно длительный срок, прошедший после пересадки сердца, иннервация его не восстанавливается.

Каким же образом денервированное сердце отвечает на повышенные запросы организма при физической нагрузке? Таких механизмов два. В первые 3 мин нагрузки частота сердечных сокращений изменяется очень умеренно. Однако сердечный выброс увеличивается значительнее, чем достигается благодаря увеличению ударного объема сердца в ответ на повышение конечно-диастолического давления в левом желудочке. В последующие несколько минут соотношение названных показателей изменяется: отмечается дальнейшее увеличение частоты сердечных сокращений, однако не меняется ударный выброс. Затем, по мере того как возрастает сократительная способность желудочков, конечно-диастолическое давление левого желудочка возрастает, стабилизируется на максимальном уровне и медленно снижается. Таким образом, в денервированном сердце увеличение ударного выброса связано с механизмом Старлинга: увеличение частоты сердечных сокращении и усиление сократительной функции миокарда обусловлены эффектом действия катехоламинов. В нормальном сердце этот процесс происходит одновременно. Предполагают, что выявленная разница- следствие задержки адренергическою эффекта денервированного сердца в связи с тем, что поступление катехоламинов в кровоток происходит несколько позже, чем в норме.

После стабилизации кровообращения наиболее грозным осложнением у больного с трансплантированным сердцем является отторжение донорского сердца. В вопросе установления иммунологичсского баланса между сердцем донора и организмом реципиента нельзя полностью орентироваться на данные, полученные при трансплантации других органов, в частности почек. Трансплантированное сердце иммунологически подавлено меньше, чем трансплантированная почка, поскольку последняя попадает в организм больного, длительно страдающего уремией, и, следовательно, принимавшего более высокие дозы иммунодепрессивных средств. Вплоть до внедрения в клиническую практику циклоснорина А, практически у каждого больного появлялась реакция отторжения. Применение этою препарата существенно изменило возможности трансплантации сердца, уменьшив ocтроту реакции отторжения. Однако основные проявления внутриорганного конфликта сердце донора и организма реципиента до настоящего времени сохраняют свои черты, а поэтому требуют применения всего комплекса мер диагностики, профилактики и лечения.

Выделяют несколько типов реакции отторжения.

1. Молниеносное отторжение проявляется в первые часы после операции, обусловлено гуморальными факторами, вызывающими гибель трансплантата, и характеризуется массивным повреждением эндотелиальных клеток.

2. Острое отторжение наблюдается в сроки от 7 дней до 3 мес, клинически характеризуется «кризами». Криз острого отторжения связан с ответом иммунокомпетентных клеток.

3. Хроническое отторжение возникает через 12 мес после трансплантации или в более поздние сроки и обусловлено воздействием антител. Опыт последних лет позволяет установить временные закономерности развития кризов отторжения. Оказалось, чю один эпизод ocтpoгo отторжения наблюдается примерно на 33−й день после транснлангации сердца. В последующем в течение первого года после пересадки сердца следующий эпизод возникает примерно на 90−й день после операции. Наконец, в группе больных, наблюдавшихся в течение 5 лет, такой наиболее грозный период наблюдается примерно на 465−й день после трансплантации сердца. Имеется достаточное количество косвенных признаков, указывающих на начинающуюся реакцию отторжения. С внедрением метода эндомиокардиальной биопсии стало возможным очень точно ставить, диагноз реакции отторжения и благодаря этому принимать своевременные меры, направленные на его профилактику. Одним из наиболее удобных и достаточно достоверных косвенных признаков начинающейся реакции отторжения может служить систематическая запись ЭКГ. Больному с трансплантированным сердцем 2 раза в день записывают ЭКГ в 12 стандартных отведениях. Один раз в день записывают ФКГ. Проводят анализ ЭКГ. При этом суммируют вольтаж в первых трех стандартных отведениях и в I и VI грудных отведениях. Если суммарный показатель вольтажа ЭКГ в названных отведениях уменьшается на 10−20 и одновременно появляются аритмии или ритм галопа, то это можeт служить ранним признаком реакции oтторжения. В этом случае следует немедленно выполнить эндомиокардиальную биопсию. Если клинические признаки реакции отторжения очевидны, то следует начать лечение, а затем уже сделать биопсию. Если признаки oтторжения не очевидны, то следует сначала выполнить эндомиокардиальную биопсию и на основании полученных результатов сделать заключение о необходимости усиления терапии, направленной на предотвращение реакции отторжения. В этот период, т. e. в период развивающейся реакции отторжения, эндомиокардиальную биопсию выполняют каждые 5−7 дней.

Гистологическая картина реакции отторжения в остром периоде типична и характеризуется периваскулярной, интерстициальной и подэндокардиальной круговой клеточной инфильтрацией и отеком. Анализ состояния мелких сосудов выявляет повреждение эндотелиальных клеток, а в некоторых случаях миоцитонекроз.

Лечение острой реакции отторжения: внутривенное введение 500−1000 мл метилпреднизолона и 200−500 мг актиномицина D, который вводят 1−2 раза в день. Эти препараты назначают до тех пор, пока не наступит отчетливого регресса реакции. При лечении наиболее острых форм отторжения следует вновь начать введение ангилимфоцитарного глобулина или увеличить его дозу. Одновременно вводят гепарин, так как в остром периоде реакции отторжения отчетливо наблюдается повышение функции свертывающей системы крови и накопление субстатов, приводящих к тромбозу мелких сосудов. В остром периоде реакции отторжения или при несвоевременном распознавании этой реакции может наблюдаться значительное подавление функции миокарда. Поэтому следует проводить активную инотронную поддержку деятельности сердца для улучшения функции миокарда. Целесообразно вводить в этот период адреналин и дигоксин. Больному рекомендуется постельный режим, строго следят за температурой тела и при ее появлении начинают симптоматическое лечение. Современные средства позволяют эффективно бороться с реакцией отторжения. Однако необходимо подчеркнуть, что, если реакция отторжения не распознана или распознана чрезвычайно поздно, когда у больного появились признаки острой сердечной недостаточности, обусловленные длительным низким сердечным выбросом, лечение может стать неэффективным, и больные умирают oт сердечной недостаточности. Поэтому своевременная диагностика и лечение реакции отторжения имеют исключительно важное значение при пересадке сердца.

Внедрение современных методов лечения позволило продлить жизнь больных с трансплантированным сердцем. Это поставило на очередь необходимость выявления реакций хронического отторжения. Она характеризуется сужением просвета коронарных сосудов в трансплантированном сердце. Таким образом, хроническое отторжение представляет собой не что иное, как артериосклероз трансплантата. Гистологически отличают пролиферацию клеток внутренней оболочки. У некоторых больных этот процесс осложняется увеличением количества жира и формированием атероматозных бляшек. Результатом хронической реакции отторжения является ишемия миокарда, которая заканчивается смертью. Смерть больного наступает на фоне инфаркта миокарда или аритмии. Еще на начальном этапе разработки проблемы трансплантации сердца было отмечено, что при хроническом отторжении наблюдаются внутрисосудистые микротромбозы, а гиперлипидемия обусловливает формирование атероматозных бляшек. В этой связи была разработана специфическая терапия, направленная на профилактику тромбоза (антикоагулянты). Определение содержания липидов и назначение специальной диеты под контролем массы тела позволили снизить частоту образования микротромбов. Назначение антикоагулянтов и специальной диеты снижает частоту реакции отторжения до 4,5%. В контрольной группе артериосклероз в трансплантате развивался в 100% случаев.

Поделиться: