Трансплантация сердца и легких (сердечно-легочного комплекса

Показанием к одномоментной трансплантации сердца и легких является терминальная стадия болезни и возможность восстановления у реципиента функций кровообращения и дыхания после операции. Конкретная группа больных, которой предполагается выполнить операцию трансплантации сердца, стоит перед угрозой несостоятельности донорского сердца из-за наличия у них высокой легочной гипертецзии. Правый желудочек донорского сердца очень быстро теряет нагнетательную функцию в связи с препятствием току крови по малому кругу кровообращения. В другой группе больных, находящихся в терминальной стадии болезни, поражение легких может сочетаться с легочным сердцем. Лечение таких больных оказывается более успешным, если одновременно с легким пересадить и сердце. Остаются неповрежденными коронарно-бронхиальные анастомозы, которые сразу же по окончании операции обеспечивают кровоснабжение трахеобронхиального дерева. Достоинством метода операции является и то, что облегчается диагностика реакции отторжения, поскольку возможна биопсия миокарда.

Отбор донора и реципиента для трансплантации сердечно-легочного комплекса. Подбор донора для этой операции очень труден, так как искусственная вентиляция даже в течение нескольких часов при необратимых изменениях мозга приводит к развитию инфекционных осложнений в легких и другим нарушениям соотношения вентиляция-перфузия. Поэтому прежде всего необходимо осуществлять вентиляцию легких. Интубационная трубка должна быть предельно широкой, а содержание кислорода во вдыхаемой смеси не должно превышать 40%. При ИВЛ используют положительное давление в конце выдоха для профилактики коллапса легкого. Для профилактики нейрогенного отека легких центральное венозное давление должно быть очень низким (менее 100 мм вод. ст.), а среднее артериальное давление — в пределах 70−80 мм рт. ст.

При трансплантации сердечно-легочного комплекса резко сокращается допустимое время консервации легкого — оно не должно превышать 2 ч.

Методы операции.

Предложены два принципиально различных метода. Группа хирургов, руководимая N. Shumway, на операции полностью удаляют трахеобронхиальное дерево реципиента. При этом особое внимание уделяют сохранению целостности диафрагмального и блуждающего нервов. Анастомозирование сердечно-легочного комплекса проводится в следующей последовательности: трахея, правое предсердие, аорта.

В послеоперационном периоде у этих больных, если не превышены сроки ишемии (до 2 ч.), не наблюдается острой сердечной недостаточности. Реакция отторжения может иметь преимущественное проявление как со стороны сердца, так и со стороны легких. Эндомиокардиальная биопсия позволяет уточнить преимущественное поражение миокарда. Наиболее типичными послеоперационными осложнениями при этой операции являются: нарушение газообмена, уменьшение комплайенса легкого и выявляемое рентгенологически «затемнение» в легком. Последнее расценивается как реакция отторжения легкого. Лечение состоит в строжайшем ограничении введения жидкости и приеме диуретиков. При реакции отторжения сердца лечение проводится по описанной выше методике.

Результаты трансплантации сердца большинство авторов анализируют до и после периода внедрения циклоспорина А. Так, до 1977 г. выживаемость больных в течение 1 года составляла 60%, а к 1987 г. — 80.6% [Кауе М.. 1987]. Среди больных, оперированных после внедрения в клиническую практику циклоспорина А. более 5 лет жили 78,3%, до применения этого препарата — только 27%. Опыт трансплантации сердечно-легочного комплекса сравнительно невелик. Наибольшим опытом располагает группа хирургов из Стенфордского университета. В течение 1986 – 1988 гг. в мире выполнена 281 операция пересалки сердечно-легочного комплекса. Выживаемость в течение 2 лет повысилась с 52% в 1985 г. до 62% в 1987 г.

Отдаленные результаты после операции пересадки сердца, а тем более сердечно-легочного комплекса, требуют серьезного изучения. Операция, несомненно, улучшает «качество» жизни больных, совершенно «прикованных» к постели до операции. Многие из них возвращаются к прежней работе. Из 75 больных, оперированных группой Шамвея. 89% отметили улучшения «качества» жизни, а 82% выразили «высочайшее удовлетворение» нынешним статусом (по прошествии 1−14 лет после операции). Однако нам бы не хотелось, чтобы у читателя складывалось впечатление, что проблема пересадки сердца решена полностью. Скорее всего, именно нынешний уровень трансплантации сердца ставит ряд серьезных вопросов, решение которых будет зависеть и от накопления клинического опыта.

Поделиться: