Проблема психической компенсации в  пожилом возрасте

Старение — процесс «убывания», дезинтеграции во всех си­стемах жизнедеятельности. Инволютивные изменения психиче­ской деятельности не происходят, однако, синхронно и одно­моментно. Они неравномерны для различных психических функций. Процессы ослабления, снижения сопровождаются становлением приспособительных механизмов, которые создают мозаичную структуру т. н. «инволютивной адаптации» (по И. В. Давыдовскому). У разных людей, как известно, ста­рение психики и ее высшего выражения — личности происходит неодинаково, что зависит от совокупности индивидуальных био­логических, психологических и социальных особенностей. При определенных условиях наиболее повышенный риск «полома» психики в позднем возрасте свойствен лицам с неблагоприятной психической наследственностью и ригидными чертами личности. Внешние воздействия («климат старения»), в совокуп­ности с наследственными, образуют потенциальный патогенный комплекс. Он может преобразовываться в многофакторный па­тогенетический механизм собственно функциональных и орга­нических психозов позднего возраста, выступать в каче­стве декомпенсирующего фактора при поздно дебютирующих эндогенных психозах, эндореактивных депрессиях позднего возраста и др. Имеющаяся специальная литература рассматри­вает компенсацию и декомпенсацию как адаптацию и дезадаптацию в основном на клинической модели пограничных состоя­ний.

В вопросе о компенсаторных возможностях и механизмах при психической патологии в позднем возрасте следует исхо­дить из вычленения преимущественной роли внешних и вну­тренних вредоносных воздействий и их взаимовлияний, ибо в патогенезе как эндогенной, так, особенно, возрастной психи­ческой патологии никогда нельзя с достоверностью исключить влияния внешнего на внутреннее и наоборот. Примером тому является поздневозрастная «окраска» эндогенных психозов (маниакально-депрессивного, шизофрении). Так называемый «возрастной фактор» стирает типичность картины и течения, приближает ее к картине инволюционных психозов. На этом основании сторонники расширительной диагностики эндогенных психозов в старости включают собственно инволю­ционные психозы в группы шизофрении и маниакально-депрес­сивного психоза, «видоизмененные возрастом». Вместе с тем, подобная нозологическая трактовка, не будучи доказанной, ведет к перемещению центра тяжести с внешних на внутренние механизмы патогенеза и тем самым отдает пред­почтение в лечении биологической терапии. Относительно по­следней, которая заключается в симптоматической направлен­ности, а поэтому включает главным образом психотропную те­рапию, необходимо подчеркнуть ее малую эффективность, пло­хую переносимость и осложнения, сводящие в конечном счете на нет даже устранение психопатологических симптомов. До­стигается это, особенно в старческом возрасте, «дорогой це­ной»— развитием лекарственного паркинсонизма, развитием состояний, сходных со слабоумием, картиной хронической спу­танности, нейролептическими депрессиями, десоциализацией и т. д. В последнее десятилетие эта проблема (последствия ле­карственной интоксикации) широко обсуждается в геронтопсихиатрической литературе.

Все более отчетливо выступает вопрос — всегда ли оправ­дано применение психотропных средств у больных старческого возраста. Применение психотропных препаратов должно проводиться с целью снятия или смягчения острых психотических состояний в начале лечения, в дальнейшем их применение должно ограни­чиваться минимальными поддерживающими дозами, а основ­ное место должны занимать немедикаментозные методы, т. е. восстановительные методики (индивидуальная поддерживаю­щая психотерапия, социотерапия, в том числе и особенно се­мейная коррекция), методы, направленные на поддержание психической и социальной активности (тренинг мнестико-интеллектуальных функций, различного рода занятия по тренингу социального общения, начиная с непосредственного больнич­ного и до внебольничного окружения). Для этого вводятся рас­ширенные больничные режимы с частыми отпусками домой, беспрепятственное общение с приходящими родными и знако­мыми, «Клуб выписанных больных» помогает после выписки такого рода общению, создает благоприятные условия для меж­личностных контактов, выписанных друг с другом и с находя­щимися в стационаре больными. Специальные лечебно-восста­новительные программы, разработанные и апробированные в течение многих лет убеждают в том, что биологическая терапия, проводимая с соблюдением необходи­мых для людей пожилого и старческого возраста правил, в ком­плексе с восстановительными методами, предупреждает как количество тяжелых, необратимых лекарственных осложнений, так и раннюю десоциализацию и наступление вторичного «госпитального» психосоциального снижения личности больных.

Возвращаясь к основной теме, следует отметить, что ком­пенсаторные возможности больных так же многогранны, как и патогенетические механизмы, т. е. они включают биологиче­скую, психологическую и социальную составляющие. Разумеется, при этом имеются в виду различия в удельном весе этих составляющих в зависимости от преобладающего патоге­нетического механизма (собственно функциональные психозы позднего возраста и слабоумие, эндогенные и реактивные пси­хозы, пограничные состояния в позднем возрасте и др.), кли­нической картины и других особенностей.

К биологическим факторам декомпенсации—компенсации в позднем возрасте относится состояние физического здоровья пациента — так, декомпенсации способствуют соматические и неврологические расстройства. На становление компенсации влияет сомато-неврологический фон и почва, на которой разви­лось и протекает психическое заболевание. В последнее время в этой связи состоит упускаемая часто из вида экология среды обитания, т. е. экологические  природные факторы,  возможные накапливающиеся с годами воздействия экологически засоренных потребляемых продуктов  (и вообще неправильное питание).

К биологическим компенсаторным факторам, наряду с кор­рекцией соматических болезней, укреплением физического фона и повышением физической активности, относится биологическая терапия собственно психических расстройств, основанная на определении вида психического расстройства (органическое— функциональное, основной синдром), патоморфоза и патопластических изменений, связанных с возрастом, другими внеш­ними воздействиями. Корректный выбор лекарственного сред­ства, соблюдение правил назначения того или иного психотропного препарата, предупреждение осложнений, сведение к ми­нимуму побочных действий являются важнейшими условиями специальной терапии нейролептиками, антидепрессантами, психорелаксирующими средствами.

Психологические   факторы  компенсации  включают  отноше­ние больного к лечению с учетом его личностных установок и Ценностных ориентации. Это, в свою очередь, связано с физи­ческим   здоровьем,   психическим   состоянием,    преморбидными личностными чертами, степенью личностных изменений, с представлением больного о своей болезни  (внутренняя картина бо­лезни— самовосприятие,   критика   и   противопоставление   себя болезни и т.д.). Так, при исследовании вопроса о влиянии личностных  особенностей   депрессивных   больных   на   отношение к лечению и его результатам, в нашей клинике была вы­явлена прямая зависимость между отдельными психологиче­скими особенностями личности, установками, представлением о своей болезни, с одной стороны, и отношением к психотера­пии, ее успешностью — с другой.

К психологическим факторам компенсации принадлежит также отношение больного к непосредственной атмосфере ле­чебного подразделения, взаимоотношения с лечащим врачом, доверие к обслуживающему медицинскому персоналу. Изуче­ние различных систем отношений больных выявило как возрастные, так и индивидуальные «предпочтения» больных. Так, представ­ление о лечении большинство обследованных связывает в основ­ном с лекарственной терапией. При этом наибольшие ожидания связывались с новыми, трудно «доставаемыми» препаратами, капельницами, внутривенными вливаниями. Вместе с тем доста­точно высокую оценку получили все восстановительные неле­карственные методики и особенно возможность широкого обще­ния, беспрепятственных посещений родными и близкими, до­машние отпуска, различные развлекательные мероприятия. В отношениях с врачом определяющее место занимает высокая оценка больным личностных качеств врача, в частности, его способность к сопереживанию, сочувственная манера общения, внимательность, терпеливость. Следует к этому добавить, что в отношениях со средним и младшим обслуживающим персо­налом, которые во многом определяют психологическую атмо­сферу гериатрического стационара, больные также приоритетно оценивают эмпатийные качества.

Социальные факторы компенсации нужно оценивать с пози­ций общих, неизбежных для всех старых людей социальных изменений и, что, особенно важно с точки зрения индивидуаль­ной значимости для каждого — той или иной социальной утраты. В отношении последнего имеют значение ценност­ные ориентации и установки. Потеря особо значимых для лич­ности социальных ценностей (девальвация ролевых позиций в обществе, в семье, особенно значимая для мужчин, вдовство и одиночество для женщин, изменение круга и «качества» социальных контактов с выходом на пенсию и т. п., семейные конфликты, снижение материального достатка и т. д.) меняет психологические установки и ценности у всех старых людей и составляет тот резерв, который порождает собственно психогенные заболевания в позднем возрасте, либо служит фоном, влияющим на картину и течение поздневозрастных пси­хических расстройств. Основной задачей, способствующей ком­пенсации психического состояния, является ослабление психотравмирующих влияний социальных потерь старения путем пси­хотерапии, направленной на переоценку жизненных ориентиров, выработку новых ценностей, повышение сознания причастности к общественной жизни и, в целом, самооценки личности. Нередко задачей психотерапии становится примирение пациента с невосполнимой утратой.

Помимо воздействия на восприятие больных ущербных со­циальных изменений здесь приобретает равноценное значение их социальная коррекция (в случае, если это возможно). Одним из главных объектов социальной коррекции является семья пожилого больного, поскольку одним из наиболее частных психотравмирующих факторов бывают семейные конфликты — скрытые и явные, вплоть до полного отвержения больного.

Психокоррекционные методы входят в комплекс обязатель­ных мероприятий восстановительного лечения больных, выпол­няя поддерживающую роль и в реадаптации после выписки. Социальные факторы компенсации не ограничиваются только семейными отношениями. К ним относятся создание оптималь­ной среды общения с внесемейным окружением (для одиноких это основная задача), использование остаточной трудоспособ­ности, переключение, если это возможно, на другие виды заня­тости, в том числе на участие в общественной работе, занятиях в кружках и клубах «по интересам», коллекционирование и т. д. Важное психопрофилактическое значение имеет нравствен­ная атмосфера, окружающая старых людей в обществе. Ее оздоровление — задача, выходящая за рамки психиатрии и должная привлечь усилия психологов, социологов, всего обще­ства.

Рассмотрение компенсаторных возможностей психически больных пожилого и старческого возраста показывает, что ре­зервы компенсации различаются в первую очередь в зависи­мости от клинических особенностей заболевания. Понятно, что при органических психозах с выраженным слабоумием возмож­ности компенсации основных психических нарушений мини­мальны или отсутствуют. Хотя и в этом случае возможно до­стичь улучшения психического состояния за счет упразднения сопутствующих (акцессорных, «случайных» для слабоумия) психических расстройств (бред, галлюцинации, аффективные нарушения, психомоторное беспокойство, тревога и др.), опти­мизации социального климата. В сравнении с органическими, при функциональных психозах, особенно при пограничных со­стояниях, возможности компенсации значительно выше и опре­деляются вместе со степенью курабельности заболевания лич­ностными особенностями — отношением к болезни, ценностными ориентациями и т.д. — и социальными факторами, общевозрастными и индивидуальными.

Для реализации компенсаторных возможностей основопола­гающими факторами являются гериатрически адаптированная биологическая терапия, психологические и социальные методы коррекции с учетом личностных особенностей и окружающейбольного социальной среды, его социальных установок и воз­можностей, т. е. реабилитационный подход к лечению.

Содержание понятия реабилитации применительно к гериапсихиатрическому профилю больных отличается рядом особен­ностей, проистекающих из специфики психической патологии, психологических и социальных изменений, свойственных позд­нему возрасту. Апелляция к личности больного является стерж­невой частью во всех методах реабилитационных воздействий. Поэтому недооценка характера и степени изменений личности и опосредованных ею социальных потерь, сопровождающих ста­рение и болезнь, приводит к ошибочному прогнозированию гра­ниц медико-социального восстановления, препятствует правиль­ной постановке цели и конкретных задач реабилитации при разных видах психических нарушений в старости.

В программах реабилитации больных пожилого возраста дифференцирующими критериями должны быть клинические показатели в их связи с влиянием на личность. Очевидно, что при этом ожидаемые результаты, цели, задачи и методы реа­билитации будут различаться при: а) ослабоумливающих забо­леваниях, б) функциональных психозах в позднем возрасте, в) неврозоподобных и невротических состояниях. Полная реа­билитация тем более достижима, чем сохраннее личность боль­ного и чем интенсивнее ее можно вовлечь в процесс восстано­вительного лечения и социальной адаптации (по принципу партнерства).

Сопровождающие нормальное старение сужение социальной перспективы, личные социальные утраты приобретают особое значение у больных. По данным, полученным в гериатрическом отделении Института им. В. М. Бехтерева, более чем у 60% впервые заболевших, психическая декомпенсация связана с со­циальными ситуациями старения — пенсионированием, семей­ными конфликтами, смертью супруга, одиночеством. Все эти факторы имеют значение не сами по себе, а в субъективной их ценности для личности.

Исходя из сказанного, реабилитационные программы, рас­считанные на больных пожилого и старческого возраста, долж­ны быть дифференцированными (в зависимости от характера и степени болезненных изменений личности, формы и течения заболевания, конкретной социальной ситуации больного). Они в равной мере должны включать гериатрически-адаптированную биологическую терапию, психотерапию и социокоррекционные методы. Реально осуществимыми задачами являются при­способление к жизни вне больницы (при ослабоумливающих процессах), частичное или полное восстановление доболезненного психического и социального статуса (соответственно при функциональных психозах и пограничных психических рас­стройствах). Разумеется, для реализации принципа комплекс­ной био-психо-социотерапии в условиях психогериатрического стационара одним из основополагающих условий является подготовка медицинского персонала к подобного рода работе – обучение основам биологии, психологии и социологии старения, этико-деонтологическим знаниям и т.д.