ЗАДАТЬ ВОПРОС РЕДАКТОРУ РАЗДЕЛА (ответ в течение нескольких дней)

09 апреля 2008 14:26

Гепатит

Хронические гепатиты (ХГ) — одна из самых важных проблем здравоохранения в 21 веке. В настоящее время доказано, в большинстве случаев хронический гепатит может рассматриваться как хроническая вирусная инфекция или её последствия. Патогенетические подходы к лечению сменила этиотропная терапия противовирусная терапия. Во многом эта ситуация напоминает смену патогенетических подходов при терапии язвенной болезни желудка и 12−перстной кишки, проведением эрадикации хеликобактерной инфекции. Таким образом, ХГ в настоящее время относятся в сфере деятельности детских гастроэнтерологов и инфекционистов.

Так, на нашей планете только вирусным гепатитом В переболело 2 млрд. человек, а число смертей связанных с эти заболеванием достигает 1 млн. в год. В такой относительно небольшой стране, как Украина количество больных ХГ превышает 200 тыс. человек. В Китае количество инфицированных измеряется стонями миллионов человек. Особенно остро стоит этот вопрос в педиатрической практике, так как является одним из факторов детской инвалидности. Схемы лечения взрослых больных ХГ часто не апробированы или «плохо работают» в детском возрасте.

Под хроническим гепатитом понимают группу болезней печени, вызываемых различными причинами, характеризующихся различной степенью выраженности гепато-целлюлярного некроза и воспаления. Некротические изменения представлены очаговыми некрозами паренхимы, перипортальными и перисептальными ступенчатыми некрозами, обширными лобулярными некрозами с образованием мостовидных связей или без них.

Таким образом, под хроническим гепатитом понимают диффузное воспалительно-дистрофическое поражение печени, продолжительностью не менее 6 мес.

Хронический вирусный гепатит обычно вызывается вирусами гепатита В (HBV), С (HCV) и D (HDV). Вирусный гепатит D протекает в виде ко- или суперинфекции с гепатитом В. Четвертым видом, выделяемым в классификации, является гепатит, вызываемый неспецифическими (негепатотропным) или неизвестными вирусом — хронический вирусный неопределенный (?) гепатит.

Существуют довольно много вирусов, поражающих печень, однако при этом печеночная ткань не является местом первичной репликации вируса и поражения гепатоцитов. К таким вирусам относятся: цитомегаловирус, вирус простого герпеса, вирус Эпштейна-Барра (Epstein-Barr) и многие флавивирусы, переносимые членистоногими (например, вирус, вызывающий лихорадку денге и желтую лихорадку).

К числу наиболее вероятных источников инфицирования гепатитами передающимися парентерально и соответственно повышенного риска инфицирования относят следующие контингенты:

· Инъекционные наркоманы

· Сексуальные меньшинства, проститутки и лица, ведущие беспорядочную половую жизнь

· Гематологические и другие больные, нуждающиеся в повторных гемотрансфузиях (например дети больные гемофилией получавшие криопреципитат)

· Медицинские работники

· Дети, родившиеся от матерей, носителей поверхностного антигена вируса

Риск перехода гепатита В в хроническую форму в немалой степени зависит от возраста больного и его иммунологического и иммуногенетического статуса. Так, у новорожденных гепатит В трансформируется в хроническую форму почти в 100% случаев. У детей раннего возраста этот показатель снижается до 70%. У здоровых молодых людей трансформация острой формы в хроническую наблюдается менее чем в 1 % случаев.

Хронический гепатит С развивается у 85 % больных с острой формой инфекции. В процессе развития заболевания вполне вероятна цепочка острый вирусный гепатит ---> хронический гепатит ---> цирроз печени ---> гепатоцеллюлярный рак.

Очевидно, что хронический вирусный гепатит предваряет острая вирусная инфекция той или иной степени выраженности.

В случае инфицирования индивидуума гепатотропными вирусами В и С источником инфекции является человек. Основные факторы передачи: заражённая кровь, слюна, вагинальный секрет. Заражение осуществляется во время переливаний крови, через плохо дезинфицированный медицинский инструментарий многоразового использования, стрижке и бритье. У детей особое значение имеет перинатальный путь заражения от инфицированных матерей.

Принципы лечения хронических вирусных гепатитов В, С и D

В основе лечения этой группы заболеваний лежит противовирусная терапия:
Применяют:

1. Препараты альфа интерферона

2. Противовирусные препараты

3. Комбинированные схемы — пегилированные (пролонгированные) интерфероны в сочетании с противовирусными препаратами (рибавирин, ламивудин)

Показания к проведению интерферонотерапии:

· наличие маркеров репликации HBV (HBeAg и HBV-ДНК) и НСV (анти-HCV IgM и РНК- HCV)

· повышение уровня сывороточных аминотрансфераз более чем в два раза

· гистологические признаки активности воспалительного процесса в печени

Уровень виремии это не критерий назначения противовирусной терапии, но больные с высоким уровнем виремии (>2 млн. копий РНК в мл) имеют меньшую вероятность позитивно ответа на терапию. Больные с ХГС и нормальным уровнем трансаминаз не подлежат лечению, но должны обследоваться каждые полгода.

Целями противовирусной терапии хронического вирусного гепатита являются:

· элиминация или прекращение репликации вируса

· купирование или уменьшение степени активности воспаления

· предупреждение прогрессирования хронического гепатита (цирроз и гепатоклеточная карцинома).

Для лечения хронических вирусных гепатитов В, С и Д, а также острого гепатита С у детей используются:

· человеческий лимфобластоидный интерферон альфа-n1 (lns) — (Веллферон)

· рекомбинантные интерфероны: альфа-2а (Роферон) и альфа-2б (Интрон А, Виферон)

· пегилированные интерфероны (пегинтрон, пегасис)

Веллферон, реаферон и др. — препарат природного a-интерферона из культуры человеческих лимфобластных клеток, содержащий 9 подтипов альфа-интерферона.

Интрон-А, роферон, виферон, реаферон, реальдирон и др- препараты генно-инженерного способа производства получены путем клонирования одного из 16 генов альфа интерферонов в бактериальной клетке.

Пегинтрон, пегасус — препараты, полученные путем соединения интерферона с молекулой полиэтиленгликоля, для удлинения периода полувыведения.

Механизмы противовирусного действия альфа интерферона недостаточно изучены. Предполагается, что последний ингибирует синтез специфических макромолекул, участвующих в репликации компонентов вируса и в сборе полного вириона. Кроме того, он оказывает иммуномодулирующее действие: повышает цитотоксический эффект Т-киллеров, активность НК-клеток и макрофагов, влияет на гуморальные факторы иммунитета.

Противопоказания к назначению альфа – интерферонов.

Большую осторожность при лечении альфа интерферонами необходимо соблюдать при наличии у больных сопутствующих заболеваний почек, сердечно-сосудистой и центральной нервной системы, психических расстройств, аутоиммунных заболеваний, бронхиальной астмы.

Кроме того подчеркнем, что в отсутствии развитой системы медицинского страхования, особую роль приобретают фармакоэкономические аспекты современной интерферонотерапии. Т.к. длительные курсы лечения требуют значительных экономических затрат, не гарантируя позитивного эффекта.

Принять такое ответственное решение помогает учет ниже перечисленных прогностических факторов позволяющий расчитывать на высокую эффективности интерферонотерапии при ХГВ у детей и перечень абсолютных и относительных противопоказаний для интерферонотерапии.

Факторы позволяющие расчитывать на позитивный ответ интерферонотерапии:

· «Дикий» (НвеAg-позитивный штамм вируса)

· «Горизонтальный путь» HBV – инфицирования

· Женский пол

· Продолжительность течения заболевания от 6 мес. до 2 лет

· Активность трансаминаз более чем 2−5 раз выше нормы

· Низкая концентрация HBV в крови

· Выраженные гистологические изменения при отсутствии цирроза печени

· Отсутствие иммунодефицитного состояния

· Отсутствие дельта суперинфекции

Основные относительные противопоказания для назначения aльфа — интерферона у детей:

· Острый вирусный гепатит В

· Аутоиммунный гепатит

· Другие аутоиммунные заболевания

· Декомпенсированный цирроз печени

· Декомпенсированные легочно-сердечные заболевания

· Лейкопения, тромбоцитопения

· ВИЧ – инфекция

· Дети (<2−6 лет)

· Депрессии

· Гиперчувствительность к препаратам

· Наличие печеночно-клеточной недостаточности,

· Развитие цирроза печени,

Абсолютные противопоказания к интерферонотерапии у детей:

· Психозы и эписиндром (даже в анамнезе)

· Цитопения ( нейтрофилов < 1500 в мм3 , тромбоциты <100 000 в мм3 )

· Аутоиммунные заболевания (гепатит аутоиммунный, тиреоидит)

· Почечная и печеночная недостаточность

· Состояние после трансплантации органов (исключая печень)

· Декомпенсированный сахарный диабет

Необходимо подчеркнуть, что при применении отечественного препарата Виферон, содержащего кроме интерферона альфа-2 антиоксиданты (витамины Е и С) и масло какао, побочных эффектов, характерных для инъекционных форм препаратов интерферона не наблюдается.

Схемы лечения хронических вирусных гепатитов

Хронический гепатит В.

Стойкие положительные результаты достигнуты у детей, получавших препараты интерферона в дозе 5 млн. МЕ/м2 3 раза в неделю в течение 6–12 мес. Применение меньших доз интерферона обусловливает снижение эффективности лечения, а увеличение дозировок чревато осложнениями и не дает увеличения эффективности лечения.
Перспективным путем улучшения результатов лечения ХГВ у детей является комбинация препаратов интерферона с аномальными нуклеозидами для орального применения (ламивудин, зеффикс), в дозе 3 мг/кг в сутки длительностью не менее 12 мес.

Хронический гепатит С

Стандартом является схема: альфа-интерферон в дозе 3 млн. МЕ в сутки через день трижды в неделю в течение 6 мес.

Хронический гепатит D

Единые схемы лечения не отработаны. Предварительно рекомендуется альфа интерферон в дозе 5 млн. МЕ/м2 в течение 1 года и более. Лечение проводится в условиях специализированного гепатологического центра

Особого внимания в лечении хронических вирусных гепатитов привлекает отечественный препарат виферон

Виферон это комплексный препарат противовирусного, антибактериального, антихламидийного и иммуномодулирующего действия. В состав препарата входят генно-инженерный интерферон-альфа-2, витамины Е и С, усиливающие противовирусный эффект активизирующие систему интерферона. Стимулирует Т-клеточный иммунитет, восстанавливает иммунорегуляторный индекс, повышает активность естественных киллерных клеток, приводит к возрастанию фракции цитотоксических Т-лимфоцитов, активирует фагоцитоз. Ректальный путь введения виферона способствует более длительной циркуляции интерферона в крови, чем при в/в или в/м введении препаратов рекомбинантных интерферонов.

Применяют в комплексном лечении хронических вирусных гепатитов В,С,D у детей и взрослых; перинатальных вирусных гепатитов B,C, CMV у детей первого года жизни; острых вирусных гепатитов В и С у взрослых

Противопоказания. Непереносимость масла какао.

Режим дозирования.

Беременным женщинам, инфицированным вирусами гепатитов В или С 500000 МЕ ВИФЕРОН по 1 суппозиторию, с 35 по 40 неделю гестациии применяют два раза в сутки с интервалом 12 часов через день трижды в неделю.

В комплексной терапии хронических вирусных гепатитов В, С, D у детей ВИФЕРОН назначают из расчета 3 млн. МЕ ИФН/м2 поверхности тела в сутки. Препарат применяют ежедневно по 1 суппозиторию два раза в сутки через 12 часов в течение 10 дней, далее трижды в неделю через день в течение 6−12 месяцев. Продолжительность лечения определяется клинической эффективностью и лабораторными показателями.

Больным хроническим гепатитом выраженной степени активности и циррозом печени перед проведением плазмафереза и/или гемосорбции показано применение ВИФЕРОНА 500000 МЕ (в зависимости от возраста) в течение или 14 дней по 1 суппозиторию ВИФЕРОНА 150000 МЕ два раза в сутки ежедневно с 12−часовым интервалом.

В комплексной терапии хронических вирусных гепатитов В, С у детей с онкологическими заболеваниями (лейкоз, лимфогрануломатоз, солидные опухоли) назначают по схеме: при хроническом вирусном гепатите В ВИФЕРОН. ВИФЕРОН назначают из расчета 5 млн. МЕ ИФН/м2 поверхности тела ребенка в сутки. При хроническом вирусном гепатите С назначают из расчета 3 млн. МЕ ВИФЕРОН ИФН/м2 поверхности тела ребенка в сутки. Препарат применяют по 1 суппозиторию два раза в сутки с интервалом 12 часов трижды в неделю в течение 6 – 12 месяцев. Продолжительность лечения определяется клинической эффективностью и лабораторными показателями.
В комплексной терапии острого вирусного гепатита С у детей ВИФЕРОН назначают из расчета 3 млн. МЕ ИФН/м2 поверхности тела в сутки в течение 3−6 месяцев. Препарат применяют по 1 суппозиторию два раза в сутки с интервалом 12 часов первые 10 дней ежедневно, далее трижды в неделю.
В комплексной терапии перинатальных (врожденных) вирусных гепатитов B, C из расчета 3 млн. МЕ ИФН/м2 поверхности тела в сутки назначают ВИФЕРОН схеме: два раза в сутки через 12 часов первые 10 дней ежедневно. Далее трижды в неделю через день в течение 6−9 месяцев. Детям в возрасте до 1 месяца 150000 МЕ по 1 суппозиторию два раза в сутки; с 2−х до 3−х месяцев применяют ВИФЕРОН 150000 МЕ по 2 суппозитория утром и 1 суппозиторию назначают ВИФЕРОН 150000 МЕ по 2 суппозитория вечером; с 3−х до 5 месяцев назначают ВИФЕРОН 500000 МЕ по 1 суппозиторию два раза в сутки; с 5−ти до 9−ти месяцев – ВИФЕРОН 1000000 МЕ утром и 1 раза в сутки; с 9−ти месяцев — 1 суппозиторий ВИФЕРОНА 500000 МЕ вечером.

Если после достижения первичной ремиссии возникает обострение заболевания, продолжительностью 6 месяцев назначают повторный курс лечения ВИФЕРОНОМ

При отсутствии ремиссии по окончании курса лечения дальнейшее применение препарата не целесообразно.

В комплексной терапии хронических вирусных гепатитов В, С у взрослых 3000000 МЕ два раза в день по 1000000 МЕ или ВИФЕРОН назначают ВИФЕРОН по 1 суппозиторию утром и 1 суппозиторию вечером через 12 часов трижды в неделю через день в течение 6−12 месяцев. Курс лечения определяется клинико-лабораторными показателями.
В комплексной терапии острых вирусных гепатитов В и С у взрослых 3000000 МЕ назначают в стадии затяжной 1000000 МЕ или ВИФЕРОН ВИФЕРОН реконвалесценции или затяжного течения гепатита. Препарат применяют по 1 суппозиторию два раза в день через 12 часов трижды в неделю через день в течение 3−6 месяцев.

Противопоказан препарат при непереносимости масла какао. Других противопоказаний для применении виферона – нет.

Источник: http://viferon.su/

По материалам, предоставленным Medafarm.ru

Поделиться:

Самое популярное в разделе Терапевт:

Чешется кожа

facebook

vkontakte

комментарии

Комментариев пока нет.

Добавить комментарий

27 мая 2008 | 01:05

Новые технологии в диагностике, лечении и реабилитации неврологических заболеваний

В конце марта 2008г. в Москве состоялась научно-практическая конференция «Новые технологии в диагностике, лечении и реабилитации неврологических заболеваний», организованная по инициативе Всероссийского общества неврологов.

06 марта 2008 | 01:03

Йод поможет поумнеть

По определению ВОЗ, самыми распространенными неинфекционными болезнями являются те, что связаны с дефицитом йода в организме. В связи с этим в мире более чем для 1,5 млрд людей существует повышенный риск патологических состояний, 655 млн человек страдают эндемическим зобом, у 43 млн — выраженная умственная отсталость. В основе этой невеселой статистики во всех случаях — йодная недостаточность.

15 февраля 2008 | 13:02

Кислородный концентратор

Лечение больных с дыхательной недостаточностью представляет серьезную проблему, хотя современные методы интенсивной терапии и реанимации весьма эффективны. В комплексном лечении дыхательной недостаточности невозможно переоценить роль кислородотерапии.

14 февраля 2008 | 12:02

Концентратор кислорода

Концентратор кислорода - одно из новейших устройств для респираторной терапии, которая применяется при таких заболеваниях, как сердечная недостаточность, бронхиальная астма, ишемическая болезнь сердца, хроническая обструктивная болезнь легких и другие заболевания пульмонологического и кардиологического профиля, осложненные дыхательной недостаточностью.

09 октября 2007 | 19:10

Лимфогранулематоз.

Лимфогранулематоз - первичное опухолевое заболевание лимфатической системы. Процесс возникает уницентрично и распространяется метастатическим путем. В 1832 году Ходжкин описал 7 больных с поражением лимфатических узлов и селезенки. Название "болезнь Ходжкина" предложил Уилкс в 1865 году.