Сегодня 19 ноября 2017
Медикус в соцсетях
 
Задать вопрос

ЗАДАТЬ ВОПРОС РЕДАКТОРУ РАЗДЕЛА (ответ в течение нескольких дней)

Представьтесь:
E-mail:
Не публикуется
служит для обратной связи
Антиспам - не удалять!
Ваш вопрос:
Получать ответы и новости раздела
03 августа 2005 16:08   |   В.Е. Шляховер Medicus Amicus 2004, №5 Доктор медицинских наук, Барзилайский медицинский центр, Ашкелон, Израиль

Тахикардия: желудочковая или наджелудочковая?

Пациент (17 лет, учащийся средней школы) обратился в приемный покой с жалобами на сердцебиение, продолжающееся в течение нескольких часов. Других жалоб не предъявляет и чувствует себя хорошо. Подобные приступы сердцебиений беспокоили его иногда и раньше, однако продолжались меньше времени и прекращались до того, как успевали сделать ЭКГ. Со слов пациента, ЭКГ вне приступов тахикардии по мнению врачей была нормальной. Отрицает хронические заболевания, употребление лекарств и наркотиков.

Тахикардия: желудочковая или наджелудочковая?
 
При объективном обследовании полностью ориентируется во времени и пространстве. Атлетического телосложения, пульс 150 ударов в минуту, ритмичный, хорошего наполнения. Давление 140/70 мм рт.ст. Тоны сердца чистые, нет шумов, дополнительных тонов и звуков. В легких дыхание везикулярное. ЭКГ представлена на рисунке. Скорость протяжки 25 мм/с, усиление 10 мм/mV, частота 148 ударов в минуту. Зубец Р отсутствует, комплекс QRS расширен, длительность его 120 мс, по форме напоминает блокаду правой ножки пучка Гиса (БПНПГ), электрическая ось сердца отклонена влево и составляет приблизительно -60 градусов. Обследован в приемном покое дежурным терапевтом, который пытался купировать аритмию внутривенным введением аденозина в нарастающих дозах (пациент получил 6 и затем еще 12 мг аденозина без всякого влияния на аритмию).
1. Каков на этом этапе ваш наиболее вероятный диагноз?
  • Трепетание предсердий с атриовентрикулярным проведением 2:1 и БПНПГ
  • Ортодромная реципрокная атриовентрикулярная тахикардия с БПНПГ
  • Вентрикулярная тахикардия
  • Атриовентрикулярная узловая тахикардия reentry с БПНПГ
  • Антидромная реципрокная атриовентрикулярная тахикардия.
 
Тахикардия с широким QRS-комплексом часто представляет слож
тахикардия
 
ную диагностическую задачу, особенно если исходная ЭКГ пациента недоступна. Поэтому для диагностики помимо особенностей ЭКГ часто используются клинические данные пациента. Преклонный возраст, сведения о перенесенных инфарктах, а также признаки сердечной недостаточности во время тахикардии часто свидетельствуют о желудочковой тахикардии (ЖТ). У нашего пациента молодой возраст, отсутствие болезней сердца в анамнезе, хорошая переносимость приступов увеличивает вероятность диагноза наджелудочковой тахикардии (НЖТ), однако не делает его окончательным. Антидромная реципрокная атриовентрикулярная тахикардия вместе с признаками преэкзитации во время синусового ритма (короткий PR-интервал и дельта-волна) определяют WPW-синдром, который вряд ли имеет место у нашего больного. Во-первых, ЭКГ вне приступа, по данным анамнеза, нормальная. Во-вторых, названная тахикардия обычно имеет очень широкий QRS-комплекс (более 140 мс). В нашем случае его длительность составляет всего 120 мс. Остальные НЖТ с аберрацией по типу БПНПГ можно исключить на основании детального анализа формы QRS-комплекса. Действительно, обычная аберрация при НЖТ не вызывает отклонения электрической оси сердца влево. Кроме того, при БПНПГ наличие зубца q в отведении V1 крайне не характерно (возможность инфарктного q в возрасте 17 лет и при отсутствии соответствующей клиники пренебрежимо мала). Таким образом, наиболее вероятный диагноз — это ЖT, который подкрепляется также отсутствием реакции аритмии на аденозин. Необходимо помнить, что последний признак не является абсолютным, т.к. существуют определенные виды ЖТ, которые купируются внутривенным введением аденозина.
1. Какой тип ЖТ на ваш взгляд имеет место у нашего пациента?
  • Тахикардия с источником в выносящем тракте правого желудочка
  • Тахикардия с источником в выносящем тракте левого желудочка
  • Тахикардия с источником в левой ножке пучка Гиса
  • Тахикардия по типу reentry с источником в стволе пучка Гиса
  • Аритмогенная тахикардия с источником в правом желудочке.
Тахикардия с источником в выносящем тракте правого желудочка имеет контур блокады левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) с вертикальным положением электрической оси. Тахикардия с источником в выносящем тракте левого желудочка имеет контур БПНПГ с вертикальным положением электрической оси. Тахикардия по типу reentry с источником в стволе пучка Гиса встречается, как правило, у больных с тяжелой дилатационной кардиомиопатией, которой нет у нашего пациента. Аритмогенная тахикардия с источником из правого желудочка имеет контур БЛНПГ. Наиболее вероятна у нашего пациента ЖТ с источником в левой ножке пучка Гиса.
1. Ваше наиболее оптимальное лечение данного вида ЖT:
  • Кардиоверсия
  • Лидокаин внутривенно
  • Аденозин 18 мг внутривенно
  • Амиодарон внутривенно
  • Верапамил внутривенно.
Кардиоверсия используется для лечения ЖТ при гемодинамической нестабильности. Поэтому в рассматриваемом случае эта опция лечения не является оптимальной. Лидокаин эффективен для купирования желудочковых аритмий ишемического генеза, например, при остром инфаркте миокарда. Амиодарон позволяет лечить желудочковые тахикардии различного типа. Несмотря на сильные антиаритмические свойства, действие его развивается медленно, внутривенное введение может осложниться острым флебитом. Это лекарство назначается, когда остальные антиаритмические средства не дают желательного результата. Аденозин, так же как бета-блокаторы, прекращает ЖТ с источником в правом желудочке. Эта тахикардия имеет контур БЛНПГ с вертикальным положением электрической оси сердца в стандартных отведениях. ЖТ у нашего пациента имеет контур БПНПГ и отклонение электрической оси влево, поэтому аденозин и бета-блокаторы не являются оптимальным лечением в данном случае. Наш пациент страдает особым типом ЖТ, которая исходит из задней ветви левой ножки пучка Гиса. Особенностью этой тахикардии является чувствительность к верапамилу, и она иногда называется верапамил-чувствительной ЖТ. После внутривенного введения 10 мг верапамила у пациента восстановился нормальный синусовый ритм.

Обсуждение

Мономорфная ЖТ наиболее часто является следствием структурных болезней миокарда, например инфаркта. Класс идиопатических ЖТ, по определению, возникает в миокарде без клинических признаков. Наиболее частый (до 80% всех случаев) тип идиопатической ЖT — это тот, при котором источник находится в правом желудочке. Остальные случаи представлены ЖТ с источником в задней или, более редко, передней ветви левой ножки пучка Гиса. Отличительными признаками ЖТ с источником в задней ветви левой ножки пучка Гиса является морфология БПНПГ и отклонение электрической оси сердца влево. Сравнительно давно известно, что эта тахикардия купируется внутривенным введением верапамила [1]. Ее возникновение обусловлено механизмом macro-reentry внутри волокон проводящей системы [2]. В редких случаях также возможна триггерная активность. Прогноз обычно благоприятный, хотя случаи внезапной смерти описаны в литературе [3]. Лечение острых эпизодов достигается внутривенным введением верапамила. Дефинитивное лечение — радиочастотная катетерная абляция. Правильные ответы: 1c, 2c, 3e.

Литература

  1. Belhassen B,Rotmensch H,Laniado S Response of recurrent sustained ventricular tachycardia to verapamil. Br Heart J 1981; 46:679−82.
  2. Okumura K,Matsuyama K,Miyagi H,Tsuchiya T, Yasue H Entrainmentof idiopathic ventricular tachycardia of left ventricular origin withevidence for reentry with an area of slow conduction and effect of verapamil. Am J Cardiol 1988; 62:727−732.
  3. Gaita F,Guistetto C, Leclercq JF Idiopathic verapamil-responsive left ventricular tachycardia: clinical characteristics and long-term follow-up of 33 patients. Eur Heart J 1994; 15:1252−60.
По материалам: medicusamicus.com

Поделиться:





Комментарии
Смотри также
04 августа 2005  |  16:08
Ангиоспастическая стенокардия: диагностика, течение и медикаментозная терапия
В 1959 г. М. Принцметал (M. Prinzmetal) и соавт. описали группу больных с приступами болей в грудной клетке, которые в отличие от стабильной стенокардии напряжения возникали преимущественно в покое и сопровождались преходящим подъемом ST на ЭКГ. Они назвали эту атипичную форму стенокардии вариантной, чтобы подчеркнуть ее отличия от классической стенокардии напряжения. В статье приведены клинико-ангиографические критерии диагностики вазоспастичеcкой стенокардии, ее лечение и прогноз жизни у таких больных.
28 июля 2005  |  16:07
Обморок, желудочковая тахикардия
В клинической практике обморок встречается нередко и занимает приблизительно шестое место по частоте госпитализаций. Дифференциальная диагностика причин синкопе включает множество состояний, в том числе опасных для жизни, и бывает весьма сложной. Вашему вниманию представляется клинический случай, потребовавший консилиума специалистов различного профиля из нескольких медицинских центров.
20 апреля 2005  |  00:04
Снижение среднесуточной величины кровяного давления у здоровых женщин в постменопаузе на фоне гормонозаместительной терапии
Гормонозаместительная терапия оказывает благоприятное действие на сердечно-сосудистую систему у здоровых женщин в постменопаузе. Однако, что касается изменений артериального давления на фоне ГЗТ, то данные, полученные при обычном измерении давления в кабинете врача, являются весьма противоречивыми. В настоящей работе изучали эффект ГЗТ у 29 здоровых женщин в постменопаузе с нормальным давлением путем 24-часового мониторинга кровяного давления в амбулаторных условиях, который проводили перед началом и через 3 и 12 месяцев лечения.
11 апреля 2005  |  00:04
Клинические и патофизиологические аспекты постпрандиальной гипотензии
Синдром артериальной гипотензии является важной клинической и медико-социальной проблемой. Эпизоды падения АД у пациентов с сердечно-сосудистой патологией не только значительно ухудшают качество жизни, но и вносят определенный вклад в поражение органов-мишеней за счет ухудшения их перфузии, что в конечном итоге сказывается на отдаленном прогнозе. Состояние снижения АД, вызванное приемом пищи, принято называть постпрандиальной гипотензией (ППГ). Имеются сообщения о том, что ППГ является независимым фактором риска общей смертности, коронарных событий, инсульта.
10 апреля 2005  |  23:04
Профилактика в кардиологии: необходимость новой стратегии
Если говорить о заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в Украине, то следует признать бесперспективность усилий наших кардиологов: смертность от этой группы болезней в течение последних десятилетий неуклонно растёт, и мы занимаем печальное первое место в Европе по этому показателю. Ежегодно в Украине возникает около 50 тысяч новых острых инфарктов миокарда и 120 тысяч мозговых инсультов. Мы оторвались по своей устремлённости в пропасть даже от наших собратьев по демографической катастрофе - россиян и белорусов.