Заболевания → Дисфагия
Дисфагия — затрудненное глотание; симптом заболеваний пищевода, смежных с ним органов или неврогенных расстройств акта глотания. Иногда нарушение глотания достигает степени афагии (полной невозможности глотания).
Причинами Д. могут быть: заболевания и травмы глотки (Д. возможна, например, при остром тонзиллите, паратонзиллярном абсцессе, аллергическом отеке тканей глотки, при переломе предъязычной кости — dysphagia Valsalvae); поражения нервной системы и мышц, участвующих в акте глотания (при бульбарных параличах, бешенстве, ботулизме, тетании, невритах подъязычного нерва, дерматомиозите и др.), а также функциональные расстройства регуляции глотания при неврозах; сдавление пищевода объемными патологическими образованиями в средостении (опухоли, значительное увеличение лимфатических узлов), в связи с медиастинитом, весьма редко — аномально расположенной правой подключичной артерией или плечеголов-ным стволом (dysphagia lusoria), двойной дугой аорты или остеофитами при остеохондрозе позвоночника; различные заболевания и поражения пищевода (травмы, ожоги, опухолевые, воспалительные и дистрофические процессы).
В патогенезе Д. при заболеваниях пищевода важное значение имеет эзофагоспазм, вызываемый раздражением измененного участка слизистой оболочки пищевода пищевым комком. Об этом свидетельствует, например, тот факт, что даже при механических нарушениях проходимости пищевода (рубцовый стеноз, рак) Д. обычно возникает раньше, чем выявляется существенное механическое препятствие прохождению пищи.
При заболеваниях глотки и органических поражениях нервной системы Д. обычно сочетается с другими субъективными и объективными симптомами, облегчающими распознавание основной болезни. При истерическом неврозе, а также на ранних стадиях некоторых заболеваний пищевода (в т.ч. опухолей) Д. может быть единственным субъективным проявлением болезни, и различение функциональной дисфагии и Д. органической природы может представлять значительные трудности. Обычно учитывают, что функциональная Д. характеризуется эпизодическим возникновением или перемежающимся течением и провоцируется проглатыванием не столько плотной, сколько раздражающей, например горячей или холодной, пищи (невротическая Д. может наблюдаться при проглатывании жидкой пищи и даже воды, но отсутствовать при глотании плотной пищевой массы). Степень функциональной Д. со временем обычно не изменяется. Для Д. органической природы характерны отсутствие ремиссий и зависимость от плотности принимаемой пищи. Заливание пищи водой обычно приносит облегчение.
При раке пищевода Д. наблюдается у большинства больных (в 25% случаев является первым симптомом заболевания); со временем она обычно медленно прогрессирует.
Дисфагия — частый симптом острого эзофагита; она может сопровождаться резкой загрудинной болью при глотании, что характерно для язвенных поражений пищевода, рефлюкс-эзофагита и реже наблюдается при раке пищевода. Относительно частые причины Д. — инородные тела, внедренные в стенку пищевода (рыбьи кости и др.); грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, осложненная рефлюкс-эзофагитом или пептической язвой пищевода; ахалазия кардии, стенозы пищевода после химических ожогов. Необходимо учитывать также возможность Д. вследствие дистрофических изменений слизистой оболочки пищевода, наблюдающихся при железодефицитной анемии, лейкозах, агранулоцитозе, пеллагре, при синдроме Шегрена, а также кандидозном поражении пищевода вследствие бессистемной антибактериальной терапии.
При подозрениях на органическую природу Д. во всех случаях обязательно осуществляется целенаправленное рентгенологическое исследование пищевода и желудка, в ряде случаев показана эзофагоскопия с биопсией. Основной метод рентгенологического исследования при Д. — рентгеноскопия с контрастированием пищевода барием. Вначале применяют жидкую бариевую взвесь, а затем, убедившись в свободной проходимости пищевода, проводят рентгенологическое исследование с использованием среднегустой бариевой взвеси, что позволяет изучить функцию пищевода, установить уровень и характер нарушений. В целях изучения анатомических деталей пищевода, подробного анализа и документации быстроменяющейся рентгенологической картины применяется серийная рентгенография или видеомагнитная запись изображения. Начинают исследование в вертикальном положении больного, затем для изучения моторики пищевода (при подозрении на недостаточность кардии и грыжу пищеводного отверстия диафрагмы) больного переводят в горизонтальное положение.
Обычно пищевод исследуют в разных проекциях и при различном его наполнении — тугом, в спавшемся состоянии, в фазу расслабления. Применяется также двойное контрастирование — бариевой взвесью и воздухом. С этой целью используют либо специальные приспособления (сатураторы, перфорированные трубочки), либо шипучую бариевую взвесь, либо специальный прием контрастирования: просят больного глотать бариевую взвесь быстрыми, большими глотками. Нередко для изучения мелких анатомических деталей пищевода проводят его исследование в условиях медикаментозной релаксации (например после введения атропина).
При экзофитном росте раковая опухоль пищевода обусловливает симптом дефекта наполнения с неровными краями, при эндофитном — опухоль вызывает асимметричное циркулярное сужение просвета пищевода. В обоих случаях, как правило, наблюдается ригидность пищеводной стенки. Доброкачественная опухоль пищевода — лейомиома — отображается на рентгенограмме в виде овального дефекта наполнения с ровными контурами. Из аномалий, вызывающих Д., рентгенологически могут быть выявлены грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и сосудистые аномалии. При праволежащей аорте наблюдается типичная рентгенологическая картина: вдавление на пищеводной стенке справа, а не слева, как обычно. Другая сосудистая аномалия развития — arteria lusoria обусловливает картину лентовидного, косо идущего вдавления на стенке пищевода. Склерозирующий эзофагит на почве ожога характеризуется равномерным симметричным сужением просвета пищевода. Сходная картина наблюдается при склерозировании клетчатки средостения.
Ахалазия пищевода проявляется задержкой бариевой взвеси на уровне кардии. При этом пищевод, как правило, расширен. При рефлюкс-эзофагите, осложненном язвой и склерозом пищеводной стенки, определяются утолщение и деформация складок слизистой оболочки в дистальном участке пищевода, на этом же уровне видна ниша — рентгенологический признак изъязвления. Одной из причин Д. является сегментарный спазм пищевода. Рентгенологическая картина его характерна: пищевод на всем своем протяжении имеет множественные стойко фиксированные перехваты — так называемый штопорообразный пищевод.
Лечение должно быть направлено на основное заболевание. При тяжелой степени Д. органической природы и невозможности ее устранения в ряде случаев производится гастростомия.
