Заболевания → ХРОНИЧЕСКАЯ ИШЕМИЯ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Клиническая картина ишемии верхних конечностей в значительной мере отличается от ишемии нижних конечностей как по этиологии и частоте, так и по клиническим проявлениям. Она может быть обусловлена окклюзией проксимальных и дистальных сегментов магистральных артерий, компрессией сосудисто-нервного пучка при выходе его из грудной клетки, болезнью Рейно.

Первые случаи отсутствия пульса на руках описаны еще в 1939 г. J. Davis. Первые реконструктивные операции произвели в 1956 г. J. Davis и соавт. (тромбэндартерэктомия из плечеголовного ствола); в 1958 г. М. De Bakey и соавт. сделали тромбэндартерэктомию из левой подключичной артерии, a I. Parroty (1964)—имплантацию подключичной артерии в сонную. В нашей стране первую операцию на плечеголовном стволе и подключичных артериях выполнили Б. В. Петровский и соавт. в 1960 г.

Частота. Хроническая артериальная недостаточность верхних конечностей наблюдается редко и составляет, по данным R. Welling (1981) и R. Gordon (1984) 0,5% от числа всех случаев ишемии конечностей и 0,9% хирургических вмешательств на артериях.

Этиология. Среди причин развития хронической ишемии верхних конечностей, помимо поражения собственно артериальной стенки в результате атеросклероза, неспецифического аортоартериита (¹/, наблюдений), облитерирующего тромбангиита, значительную роль играют острые и тупые травмы сосудов с тромбозом артерий, ятрогенные тромбозы, хронические травматические и пострадиационные артерииты, фибромускулярная дисплазия, а также лекарственные поражения стенки артерии. Под компрессией сосудисто-нервного пучка верхних конечностей подразумевают нейроваскулярные синдромы, обусловленные сдавлением сосудисто-нервного пучка в области шейно-подмышечного канала. Данные синдромы носят названия «синдром компрессии при выходе из грудной клетки», «синдром выхода из грудной клетки». Наиболее точным термином, с нашей точки зрения, следует считать такой: «синдром компрессии сосудисто-нервного пучка при выходе его из грудной клетки». По данным Б. В. Петровского и соавт. (1970), этот процесс составляет 8—10% от числа всех окклюзий ветвей дуги аорты. Однако совершенствование современных методов диагностики и лучшее понимание механизмов компрессии, обусловленных различными врожденными и приобретенными факторами, должно способствовать более тщательной диагностике и выявлению больных с данным синдромом.

В развитии синдромов играет роль ряд факторов врожденного, профессионального, возрастного и травматического характера. К врожденным факторам сдавления сосудисто-нервного пучка относятся: 1) особенности строения плечевого сплетения, которое образуется из верхних грудных сегментов спинного мозга, вследствие чего нижний его ствол перегибается через нормально расположенное I ребро;

2) изменения в структуре передней лестничной мышцы в месте прикрепления ее к I ребру, где она представляет собой широкое сухожилие, смещенное латерально и кзади. Если при этом медиальная ножка средней лестничной мышцы смещена кпереди в месте прикрепления к ребру, то между двумя участками прикрепления этих мышц имеется множество сухожильных пучков, создающих узкое межлестничное пространство, через которое проходит как плечевое сплетение, так и артерия; сплетение при этом как бы висит на остром плотном сухожильном образовании; 3) врожденные добавочные шейные ребра. К приобретенным факторам компрессии относятся сужение реберно-ключичного пространства вследствие искривления шейно-грудного отдела позвоночника; переломы ключицы и I ребра с образованием избыточной мозоли опухоли ключицы и мягких тканей ре- берно-ключичного пространства; физиологическое возрастное опущение плечевого пояса, что способствует высокому расположению I ребра; травма шеи, переохлаждение, приводящее к шейному радикулиту и спазму лестничных мышц, которые как бы приподнимают I ребро; шейный остеохондроз, вызывающий постоянные ирритации со спазмом лестничных мышц и дистрофические, фиброзные изменения в них; травма грудной клетки, приводящая к дистрофическим и дегенеративным изменениям малой грудной мышцы, особенно в дистальной ее части—в области прикрепления сухожильной части к клювовидному отростку лопатки.

К профессиональным факторам компрессии относятся гипертрофия лестничных и малых грудных мышц у спортсменов и лиц физического труда; постоянное ношение тяжести на плечах с отведением плечевого пояса (ношение рюкзака), приводящее к уменьшению ключично-реберного пространства; все виды работ, связанные с необходимостью находиться длительное время с поднятыми руками (малярные, слесарные по ремонту автомобилей, преподавание).

Патологическая анатомия. Наиболее частым органическим заболеванием артерий верхних конечностей является атеросклероз, который встречается в 3 раза чаще, чем артериит. Он в основном локализуется в I внутригрудном сегменте подключичной артерии, при этом устья позвоночной артерии нередко остаются интактными. Эта особенность локализации процесса способствует лучшей компенсации сниженного артериального притока к верхним конечностям за счет ретроградного кровотока по позвоночной артерии. Атеросклеротические бляшки могут локализоваться также в гемодинамически ответственных сегментах магистральных артерий верхних конечностей—в области устья глубокой артерии плеча и бифуркации плечевой артерии. Для неспецифического аортоартериита наиболее характерно поражение дистальных (II—III) сегментов подключичных артерий. На основании комплекса гистологических, гистохимических и морфометрических исследований неспецифический аортоартериит в острой стадии характеризуется деструкцией внутренней эластической мембраны и инфильтрацией наружной и средней оболочек лимфоидными и плазматическими клетками. В более поздних стадиях болезни (подострой) отмечается продуктивное воспаление. В финальной склеротической стадии отмечаются остатки внутренней эластической мембраны в зоне поражения, организация тромботических масс, васкуляризация средней оболочки. Воспалительные изменения наружной оболочки в основном обнаруживаются в местах наиболее выраженных участков стенозов. Склероз, диффузная лимфоидно-макрофагальная инфильтрация с наличием плазмоцитов отмечаются преимущественно вокруг vasa vasorum. Изменения во внутренней оболочке неоднородны. В прогрессировании процесса стенозирования важнейшую роль играет нарастание пристеночного тромбоза. Закономерным финалом поражения vasa vasorum и реактивного утолщения внутренней оболочки является превращение безлипидных бляшек в липидно-фиброзные и атероматозные вследствие гипоксии ее внутренних слоев и вторичного перерождения.

Облитерирующий тромбангшт, напротив, выявляется в основном в дистальных сегментах артерий верхних конечностей; процесс поражает артерии предплечья и кистей. Картина ишемии при этом выражена в большей степени и проявляется значительно раньше. Процесс встречается в основном у молодых мужчин, злоупотреблявших курением, он чаще носит двусторонний характер, сочетается, как правило, с поражением дистальных артерий нижних конечностей.

Патологическая физиология. Состояние верхних конечностей при окклюзии магистральных артерий, в частности подключичной, определяется двумя основными факторами:

ишемией тканей как таковой и нарушением иннервации руки вследствие ишемии нижнешейных и верхнегрудных сегментов спинного мозга. Кровоснабжение спинного мозга осуществляется сегментарными передними и задними корешковоспинальными артериями, которые впадают в продольно идущие спинальные артерии. Бассейн подключичной артерии является основным источником кровоснабжения шейного утолщения спинного мозга. Адекватной компенсации нарушений кровообращения не происходит.

Хорошо развитые предуготовленные коллатерали магистральных артерий верхних конечностей обычно компенсируют ограничение или полное прекращение магистрального кровотока. При атеросклерозе основные коллатерали обычно не вовлечены в окклюзионный процесс, поэтому выраженная ишемия может быть обусловлена либо наличием второго (дистального) блока, либо артериоартериальной эмболией в артерии кисти или предплечья. При артериите клинические проявления обычно более выражены в связи с тем, что окклюзионный процесс имеет более дистальную локализацию с перекрытием основных коллатералей, в частности глубокой артерии плеча. Кроме того, перекрытие устьев позвоночной артерии и реберно-шейного и щитошейного стволов ликвидирует основные предуготовленные коллатерали. Окклюзия указанных стволов увеличивает также ишемизацию шейного утолщения спинного мозга с последующими нарушениями иннервации руки.

Большую роль играет переход воспалительного процесса на расположенные близко нервные стволы. Выраженная ишемия верхних конечностей может быть обусловлена и присоединением спастического компонента в связи с резкими нарушениями регуляции сосудистого тонуса (чаще у женщин). Окклюзия проксимального отдела подключичной артерии и плечеголовного ствола, помимо нарушения магистрального кровотока в верхних конечностях, приводит к своеобразному феномену—«феномену обкрадывания мозгового кровотока»—путем ретроградного тока крови по позвоночной артерии. При этом мозговой кровоток может снижаться на 40% [Reivich M., 1961 ]. При окклюзии II сегмента подключичной артерии и устья позвоночной артерии (при артериите) «синдром обкрадывания головного мозга» происходит опосредованно за счет ретромастоидального анастомоза, который образован ветвями позвоночной, затылочной артерий (ветвью наружной сонной артерии) и щитошейным и реберно-шейным стволами. При окклюзии плечеголовного ствола возможны различные варианты «обкрадывания»: сонно-позвоночно-подключичные или позвоночно-подключичное «обкрадывание» с реверсированным кровотоком в общую сонную артерию. Патофизиология «синдрома компрессии сосудисто-нервного пучка при выходе из грудной клетки» требует специального анализа. В клинической картине могут быть три разные категории симптомов: артериальная недостаточность, венозная недостаточность и неврологическая симптоматика со стороны верхних конечностей. Эти симптомы могут комбинироваться между собой, носить острый и хронический характер.

Артериальная недостаточность имеет различный генез:

первичное раздражение симпатических нервов плечевого сплетения вызывает стабильное спастическое состояние дистального периферического русла. Этот стойкий спазм распространяется и на vasa vasorum артериальной стенки, что приводит к дистрофической дегенерации с развитием травматического артериита и утолщением стенок подключичной артерии, стенозом ее просвета, развитием постстенотического расширения артерии. Турбулентный характер кровотока, пристеночный тромбоз в артерии нередко сопровождаются либо артериальноартериальными эмболиями в периферическое русло, либо острым тромбозом артерии в месте прогрессирующего стеноза. Микроэмболии на первых этапах могут вызывать лишь острую ишемию отдельных пальцев, повышенную чувствительность к холоду и изменениям температуры, а также умеренные трофические расстройства. При повторных эмболиях возможны окклюзия и тромбоз артерий предплечья, острая ишемия верхних конечностей, вплоть до гангрены пальцев. Аномалия костных и сухожильных образований в межлестничном и реберно-ключичном пространстве может «существовать» и быть асимптомной до момента травмы плеча, руки, шеи, грудной клетки, переохлаждения, воспалительного процесса в области плечевого сплетения. В результате перечисленных предрасполагающих факторов происходит мышечный спазм. Врожденная фибромускулярная ткань, которая имеет вид «петли», «пращи», располагается под плечевым сплетением, образуя нижнюю границу межлестничного пространства. При спазме мышц происходит натяжение этих фиброзных тяжей и плечевое сплетение и артерия как бы подвешиваются на этой «петле», приобретающей вид струны. Болевой синдром приводит к еще более выраженному спазму; так замыкается порочный круг.

Клиника. В развитии ишемии верхних конечностей выделяют четыре стадии:

I—стадия компенсации кровообращения, или стадия начальных проявлений окклюзионного заболевания (зябкость, парестезии, повышенная чувствительность к холоду с вазомоторными реакциями).

II—стадия относительной компенсации, или стадия недостаточности кровообращения при функциональной нагрузке верхних конечностей (преходящие симптомы—похолодание, онемение, чувство быстрой усталости и утомляемости в пальцах и кисти, мышцах предплечья либо развитие на фоне функциональной нагрузки преходящих симптомов вертебробазилярной недостаточности).

III—стадия недостаточности кровообращения в верхней конечности в состоянии покоя (постоянное похолодание, боли, онемение пальцев кисти, атрофия мышц плечевого пояса, предплечья, снижение мышечной силы, потеря возможности выполнения тонких движений пальцами рук— чувство неловкости в пальцах).

IV—стадия язвенно-некротических изменений в верхних конечностях (отечность, синюшность пальцев рук, болезненные трещины, участки некрозов в области ногтевых фаланг, гангрена пальцев).

Наиболее ранним симптомом ишемии верхних конечностей являются повышенная чувствительность к низким температурам воздуха и воды, сопровождающаяся выраженными вазомоторными реакциями и болями в дистальных фалангах пальцев, скованностью их движений, неловкостью, гипофункцией при выполнении упражнений и движений. Особенностью ишемии верхних конечностей является то, что боли в покое наблюдаются реже, чем язвенно-некротические изменения. Это обусловлено достаточным коллатеральным кровотоком верхних конечностей в покое и частыми микро- и макроэмболиями из проксимальных сегментов артерий в дистальные вследствие большей подвижности верхних конечностей.

Клиническая картина различных вариантов синдрома компрессии сосудисто-нервного пучка при выходе его из грудной клетки зависит от места компрессии и превалирования артериального, венозного или неврологического компонента. При самой проксимальной компрессии в межлестничном пространстве («скаленус-синдром» и «синдром добавочного шейного ребра») неврологическая симптоматика характеризуется в основном болевым синдромом. Боли локализуются в области шеи и надплечья, иррадиируют по плечевой поверхности руки, вплоть до кисти. Характер болей разнообразный: ноющие, ломящие, изредка весьма интенсивные, носящие каузалгический характер. Интенсивность болей зависит от движений шеи, головы, рук, туловища. Их иррадиация может быть самой разнообразной: кзади в лопатку, кпереди в область грудной мышцы, к сосцевидному отростку, в затылочную часть головы. Головные боли носят характер мигрени, обычно они не поддаются консервативному лечению. Наряду с болевым синдромом наблюдаются парестезии. Они носят преходящий характер, ощущаются в основном в кисти, чаще всего в области IV—V пальцев. Постепенно появляются онемение, слабость в руке, снижаются некоторые функции пальцев, больные жалуются на быструю утомляемость. Кроме того, они отмечают ряд основных признаков компрессии—нарастание симптоматики при любых движениях, сопровождающихся сокращением или напряжением шейных или плечевых мышц (работа или сон с поднятой рукой, поднятие тяжелых предметов, воздействие холодного ветра на область шеи и плеча). Только при полном физическом и эмоциональном покое (релаксация), воздействии горячих компрессов и массаже наступает облегчение. Рецидив возникает при нормальных движениях. Характерные симптомы—ограничение движений рук, головы, шеи, вегетативные расстройства (гипергидроз кожи рук, их отечность). Для добавочного шейного ребра характерны некоторые внешние конституциональные особенности: конусообразная толстая шея, утолщение ее переднезаднего диаметра, низко опущенные плечи являются как бы продолжением шеи. При компрессии сосудисто-нервного пучка в реберно-ключичном   пространстве   чаще   наблюдаются отечность и боли в руке. При «синдроме малой грудной мышцы» возникают боли и парестезии по переднебоковой поверхности грудной клетки и в области лопатки, иррадиируют в плечо, предплечье, кисть, провоцируются при отведении руки.

Неврологическая симптоматика обычно превалирует в клинической картине. В поздних стадиях развивается атрофия мягких тканей предплечья и кисти, наблюдаются синюшность и влажность кожи кистей, трофические расстройства кожи пальцев, что также обусловлено раздражением симпатических нервов.

Диагностика. Диагноз основывается на детальном сборе жалоб, анализе характерных факторов, провоцирующих обострение, а также на осмотре больного и проведении ряда клинических проб. Особенно важны неврологические тесты:

а) болезненность при перкуссии надключичной ямки, парацервикальных мышц и трапециевидной мышцы; б) появле ние выраженной болезненности и парестезии при надавливании большим пальцем руки на область плечевого сплетения;

в) слабость при сжатии кисти, слабость трехглавых и межкостных мышц предплечья; г) снижение кожной чувствительности в области иннервации плечевого нерва при нормальной чувствительности кожи в области иннервации лучевого и срединного нервов. Характерен провокационный тест с поднятием рук: больной держит плечи под углом 90° в положении отведения и наружной ротации и одновременно медленно, но регулярно сжимает и разжимает кисть в течение 3 мин. При наличии синдрома компрессии больной рано ощущает тяжесть и усталость в руке, боли в трапециевидной мышце и мышцах плеча, потерю силы в кисти, парестезии пальцев. Постепенно плечевой пояс опускается и рука падает, как плеть (до истечения 3 мин). Кроме того, при таком положении руки больной предъявляет жалобы, характерные для периода обострения болезни.

Изучение состояния сосудов заключается в определении пульсации артерий на верхних конечностях в обычном положении и при проведении специальных проб, осмотре ногтей ногтевого ложа, цвета и формы пальцев, аускультации ветвей дуги аорты. Артериальное давление на больной руке снижено на 20 мм рт. ст. и более, что является признаком стеноза артериальных сосудов. О недостаточности артериального кровотока свидетельствуют снижение или отсутствие пульсации на лучевой артерии. Обычно врачи уделяют меньше внимания окклюзиям локтевой артерии, пульсация которой не определяется на поверхности. Однако существует простой и достаточно демонстративный клинический тест для определения состояния локтевой артерии: после прижатия лучевой артерии пальцем больного просят сжимать и разжимать кисть до тех пор, пока кожа не станет бледной и не появится ощущение усталости в кисти. Двигательные упражнения прекращаются, но компрессию лучевой артерии продолжают. Если локтевая артерия проходима, то у больного быстро восстанавливается нормальная окраска кожных покровов кисти. Если имеется окклюзия в локтевой артерии, то бледность кожи сохраняется до момента декомпрессии лучевой артерии [Juergens J. et al., 1980 ].

Проба Эдсона позволяет выявить компрессию подключичной артерии передней лестничной мышцы: при глубоком вдохе, запрокидывании головы и наклоне ее в сторону больной руки лестничная мышца напрягается, что проявляется снижением пульсации на лучевой артерии, снижением артериального давления и появлением систолического шума в надключичной области. Диагностическая проба для выявления реберно-ключичного синдрома заключается в следующем: при отведении рук и плечевого пояса назад, смыкании рук сзади в замок или в положении по стойке «смирно» у больных появляются болезненность, парестезии, побледнение и ощущение усталости в руке. Аускультативно при этом в подключичной области может фиксироваться систолический шум. При «синдроме малой грудной мышцы» проводят отведение руки вертикально вверх, что вызывает снижение пульсации на лучевой артерии и артериального давления, а также появление систолического шума в подмышечной области (- 7.64).

Рентгенологическое обследование больного осуществляется для выявления костных аномалий: апофизомегалии VII шейного позвонка, шейных ребер II—III—IV степени, переломов ключицы, аномалий ребер. Если ранее костные аномалии идентифицировались с компрессионным синдромом, то в последние годы стало ясно, что отсутствие костных аномалий не свидетельствует об отсутствии компрессии, так как сдавление плечевого сплетения и магистральных сосудов возможно за счет фибромускулярных тканей. Эти аномально расположенные образования может видеть только оперирующий хирург, причем только тогда, когда целенаправленно ищет причину компрессии. Высокое стояние I ребра определяется на снимках в прямой и боковых проекциях. В боковых проекциях можно определить, что тело I грудного (и даже II грудного) позвонка находится выше уровня ключицы. Важными признаками являются также величина дуги I ребра в боковой проекции и величина угла ключицы по отношению к горизонтальной и фронтальной проекциям.

Функциональные методы исследования важно проводить как в обычном положении рук, так и при проведении описанных диагностических проб. Информативными обычно являются объемная сфигмография верхних конечностей, а также ультразвуковая доплерография, с помощью которой можно определить состояние магистральных сосудов верхних конечностей (- 7.65), а также провести картирование пальцевых артерий для выявления эмболизации дистального русла. Для диагностики ишемических состояний верхних конечностей важными методами являются термометрия и термография, а также тепловидение, особенно в сочетании с диагностическими пробами.

Заключительным методом диагностики является рентгеноконтрастная ангиография, которая направлена на изучение состояния как проксимального, так и дистального русла верхних конечностей. Методом выбора является трансфеморальная ангиография по Сельдингеру с проведением панаортографии дуги аорты, а затем (по показаниям) селективной артериографии подключичных артерий. Ангиография позволяет выявить уровень окклюзии, наличие ретроградного кровотока по позвоночным артериям или признаков опосредованного «стилсиндрома», состояние коллатерального кровотока, протяженности стенотического процесса, а также постстенотические аневризмы подключичных артерий, дистальные блоки артерий. Важной особенностью ангиографии верхних конечностей при наличии компрессионных синдромов является проведение артериографии в обычном положении руки и при диагностических пробах (- 7.66).

Хирургическое лечение. Показания к хирургическому лечению окклюзий артерий верхних конечностей благодаря внедрению экстраторакальных операций в настоящее время расширены. При асимптомном течении окклюзии или в стадии начальных проявлении процесса операция показана только при наличии признаков вертебробазилярной недостаточности, обусловленной «синдромом обкрадывания». В стадии относительной компенсации операцию выполняют только в случае отсутствия каких-либо осложняющих моментов.

Реваскуляризация верхних конечностей может быть произведена с помощью ряда операций.

 Реконструктивные операции при хронической ишемии верхних конечностей

Вид операции	Окклюзии подключичной артерии	Окклюзии подмышечной, плечевой артерий и артерий предплечья
Интраторакальные	Пластика плечеголовного ствола (резекция с протезированием, тромбэндартерэктомия) Пластика подключичной артерии (аорто-подключичное шунтирование, резекция с протезированием, тромбэндартерэктомия)
Экстрато-ракальные	Резекция подключичной артерии с имплантацией в сонную Сонно-подключичное шунтирование Сонно-подкрыльцовое шунтирование Подключично-подключичное перекрестное шунтирование	Подключично-подмы-шечное шунтирование Подкрыльцовоплечевое шунтирование Плечелучевое или плечелоктевое шунтирование Тромбэндартерэктомия с аутовенозной заплатой

 

Описание принципов реконструкции плечеголовного ствола приведено в главе, посвященной хронической ишемии головного мозга. Для изолированной резекции первой порции левой подключичной артерии оптимальной является экстраторакальная операция имплантации левой подключичной артерии в левую общую сонную артерию, т. е. создание левого плечеголовного ствола. Кожный разрез проводят на 1 см выше ключицы и параллельно ей. Проксимальный его конец должен заходить за грудиноключичнососцевидную мышцу, латеральный—до середины ключицы. Обнажают грудиноключичнососцевидную мышцу, пересекают ее ключичную часть, затем обнажают и резецируют переднюю лестничную мышцу (следует помнить о диафрагмальном нерве). Обнажают и выделяют вторую порцию подключичной артерии с ее ветвями. В проксимальном углу раны выделяют позвоночную артерию на видимом протяжении и проксимальный отдел подключичной артерии. Левую общую сонную артерию обнажают (используя тот же разрез) после отведения латерально грудиноключично-сосцевидной мышцы. Проксимальный сегмент подключичной артерии пережимают, пересекают и ее культю ушивают непрерывным обвивным швом. Дистальный отрезок подключичной артерии имплантируют в общую сонную артерию. Пережимают сонную артерию для измерения ретроградного давления в ней. Если оно не ниже 60 мм рт. ст., то имплантацию подключичной артерии в сонную производят без внутреннего шунта. После внутривенного введения 5000 ЕД гепарина в латеральной стенке пережатой общей сонной артерии выкраивают «окно», куда имплантируют подключичную артерию. При необходимости перед этим из устья стенозированной позвоночной артерии производят эндартерэктомию.

В тех случаях, когда имеется окклюзия второго сегмента подключичной артерии и имплантация невозможна, следует произвести операцию сонно-подключичного шунтирования аутовеной или протезом. При отсутствии сонной «артерии донора» на ипсилатеральной стороне можно сделать операцию перекрестного подключично-подключичного шунтирования или подмышечно-подмышечного шунтирования.

Шунтирование дистальных артерий верхних конечностей обычно производится аутовенозным трансплантатом, лучшим из которых является подкожная вена бедра. В тех случаях, когда этот трансплантат применить невозможно, используют латеральную подкожную вену другой руки или атромбогенный протез. Трансплантаты обычно проводят по ходу сосудисто-нервного пучка. Подкожно пересаживают трансплантаты реже. Для наложения анастомозов следует использовать проленовую нить 6/0. Лучший вид анастомоза—конец в бок.

Показания к лечению синдрома компрессии сосудисто-нервного пучка при выходе из грудной клетки.

Если симптомы болезни выражены слабо и состоят в преходящей парестезии и дискомфорте в руках и кистях, больному рекомендуют предохраняться от факторов внешней среды, провоцирующих обострение болезни. В ряде случаев полезно назначить анальгетики, транквилизаторы и мышечные релаксанты. Более раннее выявление синдрома компрессии и своевременно начатое лечение дают больше шансов на его успех. Рекомендуется похудеть тучным больным, часто лежать на животе со свисающими по бокам руками. Если установлен профессиональный фактор компрессии, целесообразно сменить профессию. Лекарственное лечение: витамины группы В, прозерин, галантамин, дибазол. Необходим специальный комплекс гимнастических упражнений. При безуспешности проведенного комплекса лечебных мероприятий показано хирургическое лечение. Если больной жалуется на бессонницу, снижение функции кисти, слабость в руке, ограничение профессиональной деятельности, то показано хирургическое лечение.

Наиболее распространенной операцией является трансаксиллярная резекция I ребра с резекцией передней и средней лестничных мышц, артериолизом, флеболизом и иссечением фибромускулярных тяжей между передней и средней лестничными мышцами.

Техника операции. Больной лежит на боку, ассистент поддерживает руку больного в приподнятом положении своими руками, сложенными в замок. Время от времени необходимо опускать руку больного, чтобы не создавать постоянного перерастяжения плечевого сплетения, поэтому ручное отведение руки следует предпочесть механической фиксации. Поперечный разрез делают в проекции III ребра ниже волосяной линии подмышечной впадины между передними пучками широчайшей мышцы спины и задними пучками большой грудной мышцы. Длина разреза у женщин должна быть 8—10 см, у мужчин—на 2—3 см длиннее. Следует максимально щадить переднюю ветвь межреберно- плечевых нервов, так как ее травма вызывает послеоперационные боли, которые длятся несколько недель. После пересечения передней лестничной мышцы у места прикрепления к I ребру осторожно выделяют подключичную артерию и вену, впереди которой пересекают подключичную мышцу и сухожилие. Под контролем пальцев левой руки распатором выделяют I ребро. Следует быть максимально внимательным, чтобы не повредить плечевое сплетение. После отсечения средней лестничной мышцы от задней поверхности '/з первого ребра пересекают межреберную мышцу между I и II ребрами (не повреждая плевры), I ребро следует резецировать вместе с надкостницей максимально близко к поперечному отростку, чтобы избежать в дальнейшем сдавления плечевого сплетения на уровне тела I грудного позвонка. Переднюю лестничную мышцу следует максимально натянуть и резецировать.

Эффективность подобной операции зависит от ряда факторов: 1) устойчивый спазм передней и средней лестничной мышц устраняется при удалении I ребра; 2) в поднятом положении руки происходит компрессия сосудистого нервного пучка между I ребром и ключицей, если ребро удалено, компрессионный фактор ключицы устраняется; 3) при обычной скаленотомии лестничная мышца за счет Рубцовых тканей может вновь прикрепляться к I ребру с естественным рецидивом заболевания в 60% случаев, при удалении I ребра опасность рецидива заболевания исключается; 4) после резекции I ребра хирург может видеть весь сосудисто-нервный пучок; визуальный контроль позволяет устранить все аномальные фибромускулярные тяжи.

При сопутствующей спастической артериальной недостаточности целесообразно одновременно сделать грудную симпатэктомию. В послеоперационном периоде не рекомендуется резко поднимать руку кверху. Ее можно поднять только до уровня плеча или вперед, чтобы снять напряжение мышц плечевого пояса.

Результаты операций. У больных с хорошим состоянием дистального русла адекватный артериальный кровоток восстанавливается в 85% случаев [Gordon R. et al., 1984]. Отдаленные тромбозы трансплантатов весьма редки, так же как и развитие аневризм аутовенозных трансплантатов, что доказано проведением ангиографии через 10 лет после операций [Gross W. et al., 1978 ]. Показатели выживаемости больных с атеросклерозом артерий верхних конечностей аналогичны таковым у больных после операций в связи с атеросклерозом нижних конечностей и составляют, по данным W. Gross и соавт. (1978), 62% в течение 5 лет. После декомпрессивных операций, по данным R. Devin и соавт. (1976), отличные и хорошие результаты отмечаются в отдаленные сроки после операции у 88% больных.